K9: Komplexní léčba kožních defektů v praxi dětského chirurga


Autoři: B. Kocmichová;  Kolektiv
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Hojení ran 7, č. Supplementum 1: 10-12, 2013
Kategorie: Abstrakta

Cílem sdělení je zhodnotit dlouhodobé zkušenosti s léčbou kožních defektů a s prevencí jizev v průběhu let 1983–2013.

Léčba kožních defektů je nedílnou součástí dětské chirurgické praxe, kromě termických a ztrátových poranění, léčení komplikací primárně znečištěných a devastovaných ran a ran primárně infikovaných (především pokousání zvířetem, štípnutí hmyzem, uštknutí hadem a další) řeší denně dětský chirurg problémy, které vznikají při léčbě v pediatrii, neonatologii, neurologii, dlouhodobě u hematoonkologických pacientů a pacientů hospitalizovaných na KAR (Klinika anestezie a resuscitace).

Cílem dlouhodobého úsilí je kromě vyléčení pacienta i snížení dopadu následků nejen na pacienta, ale celou jeho rodinu. Během výše uvedeného období se na KDCH FNM podařilo zkrátit a pro pacienty i jejich rodiče zpříjemnit dobu léčení a omezit tvorbu hypertrofických jizev po různých typech poranění.

Dlouhodobá péče

Roky 1983–2013 přinesly užití hydrokoloidních obvazů v kombinaci s enzymatickou nekrektomií – alginogelů, významnou složkou léčby zůstává laserterapie biostimulačním laserem s aplikací kompresí, masáží, vhodné rehabilitace a ergoterapie. Na urychlení hojení se podílí rovněž celková enzymoterapie (Wobenzym). V jednotlivých případech léčení je vždy uplatňován individuální přístup, v němž jsou kombinovány různé postupy.

Příznivým aspektem kombinované léčby alginogely je nízká frekvence výměny obvazů, umožňující maximální využití ambulantní péče, které příznivě ovlivňuje psychiku pacientů a celé jejich rodiny a vede k dalšímu zkvalitnění a zkrácení doby léčení.

Hydrokoloidy a enzymy

Hydrokoloidní obvazy odvozují svůj původ již od starověku. Podle dochovaných pramenů léčil Hippokrates popáleniny okluzním obvazem z přírodního kaučuku. Současné hydrokoloidy vznikly na bázi fyziologického prostředí mořské vody a jejich původním účelem bylo zachování vlhkého prostředí v ráně při její současné dekontaminaci.

Enzymy se schopností působení na všechny typy nekrotické eschary při zachování vitálních buněk v nekrotické tkáni (jedním z prvních užitých enzymů byla kolagenáza) se jako prostředek, umožňující rychlou, dostatečně účinnou a při tom organismus nezatěžující nekrektomii, začaly plně využívat počátkem 90. let 20. století. Enzymatická aktivita, která má v běžném prostředí velmi omezenou délku trvání, se významně prodlužuje působením vlhkého prostředí. Nejlepšího léčebného účinku je proto dosaženo kombinací s hydrokoloidy – nyní alginogely.

Prototypem nekrolytických enzymů byla kolagenáza (enzymatická mast Iruxol firmy Knoll), hydrokoloidy byly zastoupeny dlouhé období krytem Aquagel (Rybus a Rybus). Od roku 2000 byly tyto prostředky nahrazeny výrobky firmy Flen Pharma (Belgie) Flamigel, Flaminal Forte a Flaminal Hydro, především pro jejich univerzální vlastnosti, které lze využívat při léčbě popálenin, ztrátových kožních poranění, hlubokých nehojících se defektů a dekubitů, nehojících se nebo sekundárně infikovaných ran zvláště u pacientů s poruchou imunity a v těžkém septickém stavu, u onkologických pacientů, u novorozenců a kojenců, stejně jako prostředku pro zlepšení kosmetického efektu hojení ran při úrazech, standardních i plastických operacích.

Flamigel je baktericidní hydrokoloidní gelové krytí, udržující konstantní hladinu vlhkosti pro optimální průběh hojení rány. Podporuje granulaci a tvorbu nového epitelu, kyselé prostředí (pH 4,5) a metyl a propylparaben hydroxybenzoáty ničí absorbované bakterie.

Flaminal Forte je hydroaktivní koloidní gel obsahující alginát a enzymy – alginogel. Obsahuje dva druhy enzymů: glukózo-oxidázu a laktoperoxidázu, má zvýšenou baktericidní schopnost i absorpční kapacitu, zajišťuje selektivní přístup k bakteriím a keratinocytům.

Flaminal Hydro obsahuje totožné enzymy, pozměněnou formou makrogolu má zvýšenou hydratační schopnost.

Tab. 1. Snížení počtu bakteriálních kmenů na ranách před a po léčbě Flaminalem a Flaminalem Hydro
Snížení počtu bakteriálních kmenů na ranách před a po léčbě Flaminalem a Flaminalem Hydro

Snížení počtu bakteriálních kmenů na ranách před a po léčbě Flaminalem a Flaminalem Hydro
Obr. 1. Snížení počtu bakteriálních kmenů na ranách před a po léčbě Flaminalem a Flaminalem Hydro

Baktericidní schopnosti alginogelů byly opakovaně prokázány ve srovnávacích studiích (viz literatura).

Laserterapie a prevence jizev

Účinky působení červeného světla na hojení ran a kožních defektů jsou rovněž známy již od starověku. Laserterapie je na Klinice dětské chirurgie FN v Motole používána jako léčebná metoda od roku 1987. Laserové červené záření o vlnové délce 632,8 nm a všech délek v pásmu 630–680 nm má výrazný biostimulační efekt v poškozené tkáni.

Přímé působení laserového paprsku je s modulací prostorového uspořádání fibroblastů kromě mechanické komprese nejefektivnější prevencí i léčbou hypertrofických jizev.

Základní podmínkou pro vytvoření uspokojivého kosmetického efektu léčení je použití trojkombinace: alginogel+enzymy+laser. Plošný okluzní kompresivní obvaz s nízkou frekvencí převazů zabraňuje vytváření hypertrofických jizev. Pacienti jsou nejčastěji ambulantně ošetřováni jednou za 3–5 dní.

Další kombinace

Ani osvědčené zavedené postupy nemusí vždy vést k rychlému úspěšnému hojení. Za tímto účelem jsou i na našem pracovišti aplikovány další metody (chirurgická úprava jizev, autotransplantace) a prostředky, včetně celkové enzymoterapie, aplikace kolagenu a dalších.

Soubor pacientů

V letech 1983–2013 bylo na KDCH FNM hospitalizováno ročně v průměru 3 000 pacientů a 17 800 pacientů projde ročně ambulantní složkou kliniky, 33 % ambulantních pacientů je léčeno pro některý z výše uvedených problémů. Průměrná doba léčení defektu je 15,6 dne včetně rozsáhlých a velmi hlubokých. Průměrná doba dekontaminace rány byla v letech 2010–2011 7 dní.Většina pacientů je v posledních 10 letech léčena ambulantně. Výskyt hypertrofických jizev poklesl z 29,9 % v roce 1983 na 3,1 % v průběhu roku 2010.

Spokojený pacient

Současným trendem je uspokojivý kosmetický efekt hojení. Nezastupitelnou úlohu při terapii hraje odborná psychologická péče o celou rodinu, rehabilitace a návrat ke sportu, ergoterapie zvláště u postižení horních končetin, hra na hudební nástroje.

Požadovaným výsledkem kombinované terapie, mezioborové spolupráce a individuálního přístupu je spokojený pacient a jeho rodina.


Zdroje

Abatangelo, G., Donati, L., Vanscheidt, W. Proteolysis in Wound Repair. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1996.

Hansbrough, J. F., Achauer, B., Dawson, J. et al. Wound healing in partial-thickness burn wounds treated with collagenase ointment versus silver sulfadiazine cream. J Burn Care Rehab 16, 3 Pt 1: 241–247, 1995.

Javůrek, J. Fototerapie biolaserem. Praha: Grada Publishing, 1995.

Karu, T. I. Photobiology of low-power laser therapy. Laser Science and Tchnology 8. Hardwood Academie Publishers, 1989.

Kocmichová, B. Helium-neon laser na Klinice dětské chirurgie. Praha: Imex-Eskos, 1994.

Kocmichová, B., Rousková, B., Rožková, M. et al. Lasertherapy in pediatric, burn and plastic surgery – current experience. In: de Nicola, G. Current concept in pediatric burn care. Napoli, 1999.

Abstrakta z: American Society for Laser Medicine and Surgery Thirteenth Annual Meeting New Orleasns, Louisiana, April 18–20, 1993. Lasers in Surgery and Medicine 13, 1: 1–141, 1993.

Lidická, M., Pleschinger, J., Slíva, J. Použití ozařovacích laserů v medicíně I. Praha: Eskos a Amega, 1992.

Rosiak, J. M., Olejczak, J. Medical applications of radiation formed hydrogels. Radiat Phys Chem 42, 4–6: 903–906, 1993.

Sorrof, H. S., Sasvary, D. H. Collagenase ointment and polymixin B sulfate/bacitracin spray versus silver sulfadiazine cream in partial-thickness burns: a pilot study. J Burn Care Rehabil 15, 1: 13–17, 1994.

Van den Plas, D., De Smet, K., Sollie P. Flaminal Hydro: kombinace netoxicity a antimikrobiální aktivity. Poster na: Wound care conference, Harrogate, GB, říjen, 2005. Wounds UK.

Vandenbulcke, K., Horvat, L. I., De Mil, M. et al. Evaluation of the antibacterial activity and toxicity of 2 new hydrogels: a pilot study. Int J Low Extrem Wounds 5, 2: 109–114, 2006.

Westerhof, W., Vanscheidt, W. Proteolytic Enzymes and Wound Healing. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1996.

Štítky
Chirurgie všeobecná Sestra Domácí péče
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Hojení ran

Číslo Supplementum 1

2013 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více