K 35: Možnosti léčby vlhké gangrény prstů nohy při syndromu diabetické nohy


Autoři: O. Malý 1,2;  Ľ. Púdelka 1,2
Působiště autorů: Chirurgická klinika, FN Hradec Králové 1;  Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové 2
Vyšlo v časopise: Hojení ran 7, č. Supplementum 1: 28-29, 2013
Kategorie: Abstrakta

Úvod

Syndromem diabetické nohy, jakožto ulceracemi nohou u diabetiků spojenými s neuropatií a různým stupněm ischemické choroby, je v ČR postiženo přibližně 6 % diabetiků, 20 % z nich dospěje k amputaci končetiny. Přitom v 85 % případů předcházejí amputacím končetiny ulcerace, které jsou potenciálně léčitelné. Hlavními patogenetickými mechanismy vedoucími k rozvoji syndromu diabetické nohy jsou diabetická neuropatie a ischemická choroba, kouření, infekce a Charcotova osteoartropatie. Cílem naší práce je srovnání léčebných postupů u dvou srovnatelných pacientů s vlhkou gangrénou prstů nohy při syndromu diabetické nohy hospitalizovaných na naší klinice.

Metody a materiály

Do této práce jsme zařadili dva pacienty akutně přijaté na naši kliniku pro septický stav při vlhké gangréně prstů nohy. Oba pacienti, v dalším textu pro srozumitelnost označeni jako pacient A (muž) a pacient B (žena), jsou srovnatelní věkem (74 a 75 let) a komorbiditami (diabetes mellitus léčen perorálními antidiabetiky, arteriální hypertenze, ischemická choroba dolních končetin), oba jsou nekuřáci.

Vzhledem k septickému stavu a špatnému lokálnímu nálezu podstoupili oba pacienti v den přijetí operační výkon, poté byli hospitalizováni na septickém oddělení Chirurgické kliniky a léčeni po většinu času stejným lékařem. Po operaci byli pacienti empiricky kryti antibiotiky po dobu týdne. Defekty ponechané k otevřenému hojení byly léčeny metodami vlhkého hojení, V.A.C. terapií a larvoterapií.

Pacientovi A byla provedena incize a drenáž planty, pro nelepšící se nález doplněna o týden později transmetatarzální (zkr. TMT) amputace 1. paprsku a poté nasazen V.A.C. systém po dobu 5 dnů s velmi dobrým efektem.

U pacienta B byla provedena TMT amputace 1. a 2. prstu nohy, ostatní prsty byly přes nejistý výsledek ponechány k pokusu o záchranu, pro progresi gangrény však byla o 11 dní později dokončena TMT amputace zbývajících prstů, protože i po druhé operaci přetrvávalo u tohoto pacienta množství vlhkých nekróz a podkožní kapsa běžící směrem k patě. Od přijetí byla předpokládána amputace v bérci, jako pokus o záchranu končetiny byla nasazena larvoterapie s markantním efektem následovaná intenzivní vlhkou terapií se stříbrem, kterou se definitivně podařilo odvrátit další amputaci.

Před převazy byla rána vždy obložena alespoň na 15 minut čtverci s oplachovým roztokem a pacientům byla subkutánně podána analgetika. Poté byl proveden chirurgický débridement do tolerance pacientem a rána kryta materiálem dle fáze hojení – využívány hydrogely (Nu-Gel), algináty se stříbrem (Calgitrol Ag pasta, Melgisorb Ag), krytí s nanokrystalickým stříbrem (Acticoat), hydrocelulární krytí (Transorbent) a pěnové krytí se stříbrem (Mepilex Ag), jako sekundární krytí suché čtverce nebo filmové krytí (Tegaderm). Po vyčištění spodiny rány a překrytí šlach a kostí granulacemi byli oba pacienti indikováni k transplantaci meshovaným štěpem. U pacienta A došlo k plnému přihojení, u pacienta B (transplantace na kolonizovanou částečně povleklou spodinu) došlo do týdne k úplnému odhojení štěpu. Na přání pacienta nebyla již transplantace opakována a pacient byl po propuštění dispenzarizován v poradně pro chronické rány, kde byla rána již téměř dohojena. Nyní zbývá drobný reziduální defekt. Glykemie a vnitřní prostředí byly po celou dobu hospitalizace dobře korigované bez výkyvů, revaskularizační výkon nebyl u těchto pacientů indikován, pacienti si nestěžovali na klaudikační bolesti. Doba hojení u pacienta A byla 50 dní, u pacienta B 75 dní hospitalizace a 6 měsíců dispenzarizace v poradně pro chronické rány.

Závěr

Práce srovnává odlišné léčebné postupy u dvou pacientů s diabetem přijatých na chirurgickou kliniku pro vlhkou gangrénu prstů nohy. Pacienti byli podobní věkem, komorbiditami, rozsahem nekróz a obdobím hospitalizace. Oba podstoupili TMT amputaci postižených prstů, poté byli léčeni V.A.C. systémem nebo larvoterapií, a metodami vlhkého hojení. U pacienta B bez radikální úvodní nekrektomie si léčba vyžádala 75 dní hospitalizace a dalších několik měsíců ambulantní léčby, nakonec však byla odvrácena nutnost nízké amputace končetiny, u pacienta A s dostatečnou nekrektomií byla délka hospitalizace 50 dní a pacient je již zcela zhojen.

Diskuse

Přestože u obou pacientů byl využit podobný moderní přístup k hojení, byla doba hospitalizace výrazně rozdílná, navíc u pacienta B byla nutná další ambulantní léčba. Hlavním důvodem je jistě skutečnost, že pacient vyhledal ošetření až po 14 dnech od vzniku defektu, zatímco pacient A během několika dní. Dalším důvodem prodloužení léčby u pacienta B byla zřejmě nedostatečná linie amputace s ponecháním části nekrotických tkání. Důvod odhojení kožního štěpu vidíme v nedostatečně vyčištěné spodině rány, nenasazení cílené profylaktické antibiotické léčby a otázkou je přínos eventuálního nasazení V.A.C. systému po transplantaci. Jednoznačným úspěchem je naopak odvrácení nízké amputace u pacienta B.


Štítky
Chirurgie všeobecná Sestra Domácí péče
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Hojení ran

Číslo Supplementum 1

2013 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se