K7: Efektivita chirurgického débridementu u syndromu diabetické nohy

Úvod

Ulcerace syndromu diabetické nohy patří mezi onemocnění s nejasným výsledkem léčby a závažnými následky. Podle řady publikovaných doporučených postupů je débridement základní součástí lokální terapie ulcerací. Chirurgický débridement umožňuje provést šetrný débridement spodiny rány i okolí. V našem příspěvku přinášíme výsledky prospektivní randomizované studie sledující efektivitu léčby diabetických ulcerací 3 metodami débridementu: chirurgickým débridementem (skalpel), hydrochirurgickým débridementem (VersaJet) a autolytickým débridementem (kontrolní skupina, lokální aplikace hydrogelu Nu-Gel + krytí s aktivním uhlím Actisorb plus).

Metodika a výsledky

Studii dokončilo celkem 91 pacientů (32 VersaJet, 32 skalpel, 27 autolytický débridement). Výzkumu se zúčastnilo 64 (tj. 70 %) mužů a 27 (tj. 30 %) žen. U všech sledovaných pacientů byl diagnostikován výhradně diabetes mellitus 2. typu. Průměrná délka trvání diabetu ve výzkumném vzorku činila 13,7 let s tím, že průměrná délka trvání ulcerace u pacientů zařazených do sledování byla 6,5 týdne. V návaznosti na patofyziologii vzniku ulcerace byly ve zkoumaném vzorku zastoupeny v 34 případech (tj. 37 %) ulcerace vzniklé v souvislosti s infekcí diabetické nohy, ve 31 případech (tj. 34 %) ulcerace neuropatické, ve 31 případech (tj. 34 %) sekundárně se hojící rány po tzv. nízké amputaci chodidla a amputaci prstů a v 5 případech (tj. 5,5 %) kožní defekty vzniklé v důsledku traumatu (nevhodná obuv, poranění při pedikúře, popáleniny). Ulcerace v terénu léčené ischemie (pacienti po revaskularizaci) byly zastoupeny 56 případy (tj. 61 %) s tím, že 28 subjektů (50 %) bylo po endovaskulárním výkonu, 25 (45 %) po chirurgickém výkonu a 3 pacienti (5 %) byli po kombinované revaskularizaci.

Každý subjekt výzkumného vzorku byl na počátku a na konci šestiměsíčního sledování zařazen dle aktuálního klinického nálezu do příslušného stadia Texaské a Wagnerovy klasifikace syndromu diabetické nohy. V době zahájení sledování byla většina subjektů ve stadiu Wagner 4 (41, tj. 45 %) a Wagner 3 (33, tj. 36 %), zatímco v okamžiku ukončení sledování ve stadiu Wagner 0 (72, tj. 79 %) a Wagner 1 (10, tj. 11 %). Jedním z kritérií pro zhodnocení celkové schopnosti rány hojit se po provedeném débridementu bylo posouzení dynamiky hojení průběžným měřením velikosti sledované ulcerace v čase. Průměrná počáteční velikost ulcerace ve výzkumném vzorku činila 28,6 cm² (medián 20 cm²). Z dat vyplývá, že k největší redukci plochy ulcerací došlo ve skupině A (25,7 cm², 84,1 %), kde jsme i vstupně zaznamenali největší průměrnou plochu ulcerací (31,5 cm²). Ulcerace ve skupině V měly při ukončení sledování nejmenší průměrnou velikost (1,7 cm²) a také čas potřebný k 50% redukci plochy ulcerace byl ve skupině V nejkratší (8,4 týdne).

K objektivizaci efektu použité metody débridementu jsme použili Wollina granulation tissue score (WGTS), které zohledňuje jak množství granulační tkáně pokrývající spodinu rány, tak její kvalitu. Vstupní hodnotu WGTS jsme zaznamenali při zahájení sledování. Jako cílová hodnota byla stanovena WGTS=7 (odpovídá 100% pokrytí spodiny rány zdravou granulační tkání). Této hodnoty dosáhlo v průběhu prvních šesti měsíců 80 subjektů (tj. 87,9 %). V jednotlivých sledovaných kategoriích dosáhlo WGTS=7 v průběhu prvních šesti měsíců: 29 subjektů (90,6 %) ve skupině V, 25 subjektů (92,6 %) ve skupině A, 26 subjektů (81,3 %) ve skupině S.

Jedním z výstupů našeho sledování bylo zjištění času (t_WGTS7) a počtu převazů potřebných ke kompletnímu vygranulování spodiny rány. Dále jsme hodnotili, o kolik se za dobu t_WGTS7 zmenšila sledovaná rána. Ulcerace ve skupině autolytického débridementu vyžadovaly k dosažení plně granulující spodiny nejdelší čas. V souvislosti s tím bylo možné ve skupině A pozorovat i největší zhojenou plochu rány (11,3 cm², 38,5 % povrchu rány) a nejvyšší potřebný počet převazů (27,1 převazu). Nejkratší čas potřebný dosažení plně granulující spodiny (t_WGTS7) jsme pozorovali ve skupině V, konkrétně 26,5 dne a 11,1 převazu. Tomu odpovídala i jedna z nejnižších redukcí plochy ulcerace 5,4 cm² (14,8 %) za čas t_WGTS7.

Závěrečnou analýzu výsledků léčby pacientů se syndromem diabetické nohy jsme provedli ve dvou úrovních. První úrovní hodnocení byl stav rány při ukončení šestého měsíce trvání sledování (tj. léčby). Po 6 měsících vykazovala nejlepší výsledky skupina A: stavu zhojeno či zlepšeno dosáhlo více než 85 % sledovaných ulcerací, zatímco ve skupině V to bylo více než 81 % ulcerací a 78 % ulcerací ve skupině S. Následovalo zhodnocení lokálního nálezu na sledované dolní končetině po ukončení follow up, které činilo maximálně 30 měsíců od zařazení do studie. Po 30 měsících sledování bylo zhojeno 20 ulcerací ve skupině A (tj. 74 %) a 20 ulcerací (tj. 62,5 %) ve skupině S a stejný počet i ve skupině V.

Závěr

Chirurgický, hydrochirurgický a autolylický débridement mají v léčbě ulcerací syndromu diabetické nohy porovnatelnou klinickou efektivitu.