K 33: VACovat či neVACovat?

Úvod

NPWT je celosvětově používaná metoda podpory hojení ran, jejíž účinnost byla ověřena řadou klinických studií. Metoda využívá myšlenku odložené sutury rány, kdy se podtlakem aktivně zmenšuje výsledná plocha rány, snižuje bakteriální zátěž, urychluje a zkracuje trvání čisticí fáze hojení rány, snižuje se spotřeba antibiotik i celkové výdaje za léčbu. Pacienty lze časně mobilizovat, rehabilitovat a v určitých případech jejich péči dokončit ambulantně. Cílem této práce není prokázat již prokázané, ale především na konkrétním případu ukázat možný socioekonomický dopad na jednotlivce i celou společnost v případě jejího správného a především časného použití.

Metody a materiály

Tato práce popisuje případ ženy (52 let), s několik měsíců trvajícími biliárními obtížemi, která byla přijata na naši kliniku k provedení laparoskopické cholecystektomie. Vzhledem k adhezím v dutině břišní byl výkon konvertován a dokončen klasicky bez komplikací. Pooperační průběh byl však komplikován subfebriliemi, bolestmi v pravém podžebří a výraznou elevací zánětlivých markerů. Empiricky byla nasazena ATB (ciprofloxacin). I přes zpočátku klidný charakter rány byla rána 4. den částečně rozpuštěna z evakuací objemného abscesu a opakovaně převazována. Pacientka propuštěna 7. den po operaci do domácího léčení. Dále v péči ambulance chirurgické kliniky, kde byla převazována se střídavou aplikací rukavicového drénu a opakovanými proplachy jodovým roztokem. Bělavé povlaky na spodině rány byly hodnoceny jako fibrinové nálety a proto 19. den provedena ambulantně sbližovací sutura rány. Následně ještě dvakrát vypuštěn z rány zkalený sekret a 27. den pacientka odeslána na spádovou chirurgickou ambulanci k dohojení defektu.

Pro nadále přetrvávající sekreci z rány byla pacientka předána do péče ambulance chronických ran. Zde rána zrevidována, v laterálním pólu rozpuštěna a vzhledem k jejímu charakteru (bělavé povlaky, sekrece) započata 32. den terapie prostředky pro vlhké hojení rány (Silvercel, Nu-Gel), doplněná standardní chirurgickou léčbou (nekrektomie, débridement), kultivačně –⁠ Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis a Finegoldia magna. Vzhledem k postupné regresi povlaků a růstu granulací byla 46. den terapie změněna na Hyiodine, na kterém byla rána zhojena 112. den od operace. Za 14 dní po ukončení léčby pacientka byla opětovně vyšetřena pro sekreci z rány, bez zjevného defektu. Dle ultrazvuku píštěl 4x1 cm v místě jizvy. Pokračováno v konzervativní terapii, bez nutnosti další intervence. Pacientka dále bez obtíží.

Celkově byla pacientka po propuštění převazována 126 dní, během níž podstoupila 21 převazů u lékaře a 32 převazů cestou domácí péče. Byly vypsány 2 balení Silvercelu a 1 balení Hyiodine. Celkové náklady na pooperační péči činily 21 236 Kč. Z toho materiál 2 370 Kč, lékařská péče 2 442 Kč, péče převazové sestry 16 424 Kč. Za předpokladu, že by byla v počátku zahájena léčba NPWT, lze předpokládat, že k provedení sekundární sutury by došlo po 3. maximálně 4. převazu, tedy do dvou týdnů. Náklady na léčbu NPWT by v případě prodloužení hospitalizace činily 5 620 Kč. V případě použití ambulantní formy NPWT terapie pak 6 000 Kč.

Diskuse

Výše uvedená kazuistika jen potvrzuje, že NPWT by měla být standardem léčby ran a že její včasná a správná indikace prokazatelně snižuje náklady na zdravotní péči, nehledě k nákladům v rámci dočasné pracovní neschopnosti a uniklému zisku pacienta.