K 49: Nedoceněné postupy při léčbě diabetické nohy

Diabetická noha je ischemické postižení dolní končetiny sui generis typické pro diabetiky. V rozvinuté formě se jedná o kombinaci neuropatie, ischemie a infekce. Příčina neuropatie je nejasná, ale vede ke zvýšenému prahu pro bolest a zhoršení kvality kožního krytu. Základní příčinou dramatického průběhu je ovšem ischemie, která musí být řešena přednostně a to nejlépe cévní rekonstrukcí, mnohdy až na tepny pedální, které většinou zůstávají průchodné.

Kromě klasického, všeobecně známého léčebného algoritmu existují ještě některé postupy, které mohou léčebný efekt podstatně zvýšit, ale nejsou dostatečně z různých důvodů využity.

Lumbální sympatektomie (LS) je výkon, který byl v době předrekonstrukční typickou součástí léčebného postupu u ischemických obtíží dolních končetin. I když je nyní málo využíván může mít v řadě případů pozitivní vliv. Především zlepšuje kvalitu kožního krytu maximálním otevřením kožních kapilár a omezí i často přítomnou hyperhydrataci. Nemá význam u klaudikací, nezvyšuje krevní průtok svalem. Do nedávna se tvrdilo, že není indikován u diabetiků, kde dochází ke spontánní sympatikolýze. Ukazuje se však, že to platí jen asi u 50–60 % případů a jakkoliv dosažené zlepšení kvality kůže má zvláště u diabetiků svůj význam. Klasická je LS chirurgická s odstraněním ganglií L2–L4. Je trvalá. Možná je ale i LS chemická (fenol, alkohol) nebo termální. Účinek si lze ověřit blokem lokálním anestetikem (množství/koncentrace). Účinek trvá několik hodin.

Dlouhodobá nitrotepenná infuze je léčebný postup, který v šedesátých letech vytvořil a teoreticky zdůvodnil Michal. Spočívá v zavedení tenké cévky do a. femoralis communis přes a. circumflexa ilium profunda (obr. č. 1) a prostřednictvím mikropumpy se do postižené končetiny po dobu dvou až tří týdnů trvale injikují vazodilatancia, případně antibiotika nebo anestetika v maximální koncentraci. Protože se většinou metabolizují přímo v končetině, organismus jako celek není těmito dávkami ovlivněn. V roce 1967 Michal na kongresu ve Vídni referoval o 230 takto léčených končetinách (dvě třetiny ischemie, třetina onkologické indikace) pouze s třemi nezávažnými chirurgickými komplikacemi. Během dalšího rozvoje rekonstrukční chirurgie byla tato metoda pro ošetřovatelskou náročnost prakticky opuštěna, i když o jejím léčebném efektu není pochyb. Je však skutečností, že finanční náročnost jejímu širšímu využití v řadě případů brání.

Larvální terapie gangrén je řadu století i neúmyslně ověřený způsob jak dosáhnout vyčištění ran od tkáně gangrenózně změněné. Zvlášť rozsáhlé zkušenosti získali vojenští lékaři za napoleonských a jiných válek. Asi před patnácti lety došlo především v Anglii a USA k renesanci této metody, ovšem na současné úrovni lékařské vědy, a jen s mírným časovým odstupem byla zavedena i u nás ve formě zdravotního prostředku Bioknife. Jedná se o sterilní larvy mouchy Lucilia sericata, které se během svého vývoje živí pouze mrtvou tkání, zdravé tkáně se nedotknou. Dodávají se v dávce 200 nebo 300 larev dle velikosti defektu a během několika dnů dokážou vyčistit i poměrně velké plochy vlhkých gangrén (obr. č. 2 a 3). Léčba je hrazena pojišťovnami. Zásadní výhoda oproti chirurgickému débridement je to, že je ekonomická a při tom v žádném případě nehrozí přenos infekce do šlach, což je neřešitelná komplikace. Od roku 2005 byla tato léčba použita u více než tisícovky případů bez jakékoliv komplikace, při čemž u 60 % stačila k vyčištění defektu jediná aplikace.

Každý nemocný vyžaduje individuální přístup a také popsané postupy nelze aplikovat plošně. Nicméně mají v určitých případech svůj nezpochybnitelný význam a proto je dobré si jejich existenci uvědomovat.