Komplikované rány v intenzivní péči a možnosti moderních metod krytí –⁠ kazuistiky

Kazuistika 1

Muž, 42 let, polytrauma po čelním nárazu při řízení motocyklu ve vysoké rychlosti. Nutnost intubace, analgosedace, na celotělovém CT dominuje poranění pánve a dolních končetin (DKK), dále obou horních končetin (OHK) a břicha. Těžká oběhová nestabilita, hypovolemický šok. Pacient byl akutně převezen na operační sál, kde byla provedena stabilizace pánve, naloženy zevní fixátory, provedena záplata a. femoralis, musela být amputována pravá horní končetina (PHK). Již při tomto prvním zákroku dostal 19× erytrocyty resuspendované deleukotizované (ERD), 6× volný erytrocytový protoporfyrin (FEP), koagulační faktory a 7 l krystaloidů. Za celou dobu hospitalizace mu bylo podáno 113 konzerv krve, což je cca 28 l, a jen krev a krevní deriváty přišly zhruba na 900 tisíc Kč.

V následujících dnech se objevily četné komplikace spojené s poraněním a. femoralis. Minimální handling bez polohování cca 1 týden, pouze náklon lůžka. Dále se prováděla postupná amputace až exartikulace pravé dolní končetiny (PDK). Každodenně probíhaly revize na operačním sále, pro četné nekrózy bylo na ránu aplikováno Vivano s dobrým efektem, avšak léčba byla značně komplikována krvácením. Došlo k multiorgánovému selhání, sepsi, ventilátorové pneumonii (VAP), akutnímu poškození ledvin (AKI), náhlé příhodně břišní (NPB), pneumothoraxu, gastroparéze, hypoalbuminémii a dysfagii spojené s obtížnou výživou. Hospitalizován byl od 4. 9. do 9. 11. 2022.

Po prvním otočení na bok po 3 dnech se objevil počínající dekubitus na hýždi, byla zahájena terapie HydroTacem Comfort s převazy rány po 3 dnech. V mezidobí dochází ke zhoršení celkového stavu a zákazu polohování. Převazy rány pouze 1× za 3 dny, od 27. 9. zavedena terapie Hydrosorb Gel + HydroTac Comfort (viz obr. 1). Postupně došlo k demarkaci nekrózy, náznaku epi lemu a granulaci a pokračovalo se v zavedené terapii s převazy po 3 dnech. Zlepšení celkového stavu, funkce gastrointestinálního traktu (GIT), nutričních parametrů, nastavena terapie s dobrým efektem. Důležité je připomenout, že hojení rány je plnohodnotnou součástí celkové péče o pacienta nejen na jednotce intenzivní péče (JIP). Stav rány byl den před překladem do jiného zdravotnického zařízení dobrý (viz obr. 2).

Obr. 1  Situace poté, co v mezidobí došlo ke zhoršení stavu a zákazu polohování, převaz rány probíhal pouze 1× za 3 dny. Zde již zavedena terapie Hydrosorb gel + HydroTac Comfort (od 27. 9. 2022), snímek vlevo zachycuje stav ze 30. 9., snímek vpravo ze 3. 10.

Obr. 2  Stav rány ze 6. 11. (vlevo) a 8. 11. (vpravo) –⁠ den před překladem pacienta do jiné nemocnice

V současné době je pacient stále hospitalizován, bez dekubitů, pahýl PDK je zcela zahojen, čeká na protézu PHK. Rehabilitace (RHB) je velice náročná, posazování probíhá pouze na 10 minut na lůžku, další RHB bude probíhat v Kladrubech. Jeho psychický stav je s výkyvy, pro zvládání psychicky náročné situace má velkou podporu v rodině a věří, že se jednou dostane domů, kde se pro něj zařizuje bezbariérové prostředí.

Kazuistika 2

Muž, 47 let, schizofrenik, přijat v katatonii s rozsáhlou bronchopneumonií a ventilačním selháním, připojen na umělou plicní ventilaci (UPV). Pacient přijat s rozsáhlým puchýřem na pravé patě, po 3 dnech přistoupeno ke snesení celého puchýře, spodina čistá, bez známek infekce, naložen HydroTac Border Multisite. Výměna krytí provedena po 3 dnech, pacient přeložen s naprosto zhojenou ránou. Rána byla zhojena překvapivě rychle, během pouhých 6 dnů (viz obr. 3).

Obr. 3  Průběh léčby pacienta přijatého s rozsáhlým puchýřem na pravé patě, s využitím prostředku HydroTac Border Multisite –⁠ snímky postupně dokumentují stav ke 4. 4., 7. 4., 10. 4. a 12. 4. 2023

Kazuistika 3

Žena, 27 let, polytrauma po nárazu do stromu při řízení osobního automobilu, na místě vyprošťována, při vědomí. Dominující poranění pánve a DKK, ruptura močového měchýře. Přijata po operační revizi, extubovaná, značně algická, naloženy zevní fixátory na DKK a pánev. Během hospitalizace opakovaně proběhly operační revize končetin, pánve a močového měchýře. Pacientka odmítá polohování, nechce se hýbat kvůli bolesti a je značně psychicky deprivovaná. Hospitalizace trvala celkem 42 dnů.

Při negativním polohování vznikla rozsáhlá dermatitida spojená s reakcí na antibiotika (ATB) (viz obr. 4). Použity obklady s oplachovým roztokem HydroClean Solution, 2× denně obložky s HydroClean Solution, které byly ponechány naložené 15–20 minut, a promazáváno krémem se zinkovou složkou. Následně po týdnu obklad s HydroClean Solution jen 1× denně plus krém se zinkem (viz obr. 5). Při zahájení obkladů pacientka udávala úlevu od bolestivosti a celkové příjemné zchlazení; zlepšení cítila již po 2 obkladech.

Obr. 4  Silná kontaktní dermatitida spojená s reakcí na ATB –⁠ stav k 18. 4. 2023

Obr. 5  Léčba pomocí obkladů s HydroClean Solution 1× denně a krémem se zinkem: vlevo stav k 23. 4. a vpravo k 25. 4. 2023, kdy byla léčba s úspěchem ukončena

Závěrem

Velmi důležitá je multioborová spolupráce v péči v hojení ran, která bohužel ne všude funguje. To souvisí i s faktem, že na různých pracovištích jsou preferovány různé přípravky, což v důsledku negativně dopadá zejména na pacienta.

Veronika Mátlová, DiS.
Irena Vnuková
KARIM LF MU a FN Brno