Léčba úzkosti v první linii

Souhrn

Uvádí se, že narůstá počet pacientů s úzkostnou poruchou či depresí a stále častěji se s nimi u svých pacientů setkávají i jiní lékaři než jen specialisté psychi atři. Zeptali jsme se proto na tuto problematiku přednosty Psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Martina Anderse, Ph.D.

▪ Některé události poslední doby, jako jsou pandemie COVID-19 či válka na Ukrajině, lidem na psychice moc nepřidávají. Pozorujete nějaké změny v množství pacientů – například nárůst různých úzkostí?

Rád bych v této souvislosti uvedl, že nedávno byla uveřejněna velká studie, která srovnávala výskyt duševních onemocnění v populaci mezi lety 1990– 2019, a ukázalo se, že se skutečně zvýšil celkový počet lidí trpících různými typy duševních onemocnění (tj. i úzkostí a depresemi), ale důvodem není zvýšení prevalence, zvýšení počtu obyvatel naší planety. Nechci říkat, že se situace nikterak nemění, avšak stále však existuje obrovský gap mezi tím, kolik lidí těmi chorobami trpí a kolik jich je léčeno a kolik jich je léčeno adekvátně. V posledních letech vidíme trend, že se nám zvyšuje počet pacientů s úzkostí a depresí v psychiatrických ambulancích, ale dle mého názoru to není proto, že by extrémně narůstala prevalence, ale spíše proto, že se ti lidé už nebojí s chorobou svěřit – vidí, že existují způsoby léčby, které jsou pacienty tolerovatelné a které jsou popisovány i v různých veřejně dostupných zdrojích. A čím více lidí je léčeno, tím více se jich může svěřovat svým blízkým a známým, takže se rozšiřuje povědomí a současně se snižuje stigma u chorob typu depresí a úzkosti.

Z dat ÚZIS víme, že v psychiatrických ambulancích v posledních deseti letech narostl počet pacientů o 80 %, ale je to proto, že lidé do těch ambulancí daleko častěji chodí a tuto péči vyhledávají. Stále existuje ohromné množství pacientů, kteří jsou neléčeni – to znamená, že se tu chorobu nějak snaží zvládnout sami. A tady je nutno říct, že my skutečně nemáme přehled v tom, kolik těch lidí těmito chorobami trpí a jaký je treatment gap – to znamená neléčeno. Některé české studie, které prováděl Národní ústav duševního zdraví, dokonce říkají, že je to až 60 % pacientů trpících depresemi.

Pokud to dobře chápu, časopis Svět praktické medicíny budou číst i praktičtí lékaři, a to je segment medicíny, který je obrovským pomocníkem psychiatrie. Podle dat ÚZIS se ukazuje, že polovinu antidepresivně působících látek píší právě praktici, takže oni jsou vlastně takovými „malými psychiatry“, kteří pomáhají a jsou schopni tato onemocnění detekovat a léčit. To je první část odpovědi. Druhá část se týká onemocnění CO VID-19.

COVID-19 jako extrémně závažná situace se zdravotním a společenským dopadem přilákal mnoho výzkumných týmů k oblasti dopadu na duševní zdraví a velmi rychle se objevily práce, které hovořily o tom, že se výrazně zvyšuje počet pacientů s depresemi, s úzkostmi apod., ale při analýze dat z ÚZIS se tento trend neprojevil ani v počtu ošetřených pacientů, ani v počtu předepsaných léků. Problém je ten, že my často nevidíme na léčivé přípravky typu benzodiazepinů, které se mnohdy používají jako první pomoc při úzkosti nebo depresi, protože nejsou hrazeny ze zdravotního systému, a tak se nepropíší do Národního registru hrazených zdravotních služeb. A pak je tu šedá zóna pacientů, kteří se léčí třeba na základě reklam v televizi volně prodejnými přípravky, které jsou většinou na bázi různých rostlinných směsí. CO VID- 19 přinesl i zajímavá poznání etiopatogenetických momentů vzniku duševních onemocnění typů deprese, úzkosti a nespavosti, což byly hlavní postcovidové následky u lidí, kteří toto onemocnění prodělali. Ty jsou často dávány do souvislosti s tzv. cytokinovou bouří nebo se změnou v oblasti cytokinů. Dnes o nich víme, že dokážou ovlivnit řadu parametrů fungování lidského mozku včetně koncentrace neurotransmiterů, neurotoxicky působících látek, novotvorby neuronů a také narušení tvorby melatoninu, protože velice často právě u těchto pacientů docházelo k poruchám spánku.

▪ Co to vlastně je úzkost? Jaké jsou hlavní rozdíly mezi úzkostí a depresí co do symptomatologie a diagnostiky?

Použiji příklad, na kterém názorně vysvětluji medikům, co je to úzkostná porucha podle klasifikace – je to vlastně stav, který je podobný situaci, v níž se nacházejí před zkouškami, třeba před státnicemi. Je to ten večer předtím, kdy vlastně mají řadu příznaků, které ti naši pacienti však mají po řadu týdnů nebo měsíců. Představte si, že se jakoby stále nacházíte ve stavu před zkouškou. To znamená zvýšené obavy, nervozita, my šlenky, které se točí v kruhu, často s tím jedním tématem, kterým je v našem případě zkouška, ale u těchto pacientů tam často žádný takový obsah není. Je to strach a obava z něčeho, co nemá konkrétní obsah, pocit, jako by se mělo něco stát, a často je to celé provázeno četnými tělesnými příznaky. Nejčastěji to bývá pocení, bušení srdce, některé bolestivé stavy, obvykle bolesti hlavy. Velice často jsou přítomny poruchy soustředění, lidé si stěžují na poruchu akomodace. Jak dochází k narušení autonomního vegetativního systému, říkají: „Já mám pocit, jako bych měl před očima mlhu nebo takovou mžurku, jako mají obojživelníci.“ A teď již záleží jen na naturelu toho kterého člověka, jakým směrem se vydá tuto situaci řešit.

Dnes už to naštěstí není tak časté jako v minulosti, kdy si ten člověk jen málokdy řekl: „Já mám asi úzkostnou poruchu a půjdu k psychiatrovi,“ ale daleko spíše své potíže svedl na to, že má třeba nespavost. Nespavost je totiž velice častým příznakem – poruchy usínání, časté buzení, a to se týká nejen depresivních pacientů, ale i pacientů úzkostných. A typický pacient s úzkostnou poruchou říká: „Pane doktore, já vám dám všechno, co chcete, jenom když se budu moct vyspat – a pak mi už bude dobře,“ ale ono to tak není. Dalšími otázkami zjistíte, že trpí celý den úzkostnými stavy, které nějakým způsobem fluktuují. Tito lidé jsou velmi často unaveni (syndrom únavy), a to i po malé fyzické nebo psychické zátěži, a porucha spánku je jenom takovou třešničkou na dortu. Někteří mají centrum potíží v oblasti kardiovaskulárního systému a běží ke kardiologovi, další označí za možnou příčinu svých potíží nespavost a běží za Karlem Šonkou tady vedle, objednají se do spánkové laboratoře a potom pan profesor pacienty zkušeně směruje k nám, protože zjistí, že u nich je ta porucha spánku způsobena nebo doprovázena psychickou poruchou apod. Nebo tu jsou lidé, kteří mají gastrointestinální potíže (může sem patřit jak zrychlená pasáž, tak zácpa – většinou zrychlená pasáž a průjem a většinou ráno) a patří sem i časté nucení na močení. Aktivace autonomního vegetativního systému mění řadu funkcí v organismu. Tady pak záleží na tom, kde si ten člověk najde to své místo a za kterým odborníkem běží, a přitom by celou tuto záležitost měl řešit od počátku psychiatr. Téměř 99 % pacientů, kteří se dostanou k psychiatrovi, za sebou má kontakt s lékaři jiných odborností. Ne s jedním, často s více, a typický pacient, který přijde k lékaři s úzkostnou poruchou a který má dobrý sociální status (má dobré známé), přijde s ohromným štosem všech možných vyšetření, která jsou všechna negativní nebo lehce hraniční. Potkal jsem i pacienta, který za sebou měl čtyři koronarografie a trpěl jednoznačně typickou úzkostnou poruchou. Nikdy se na té koronarografii nic nenašlo. Jak jsem již uváděl, dřív ta snaha byla daleko větší, dnes již o tom lidé naštěstí často vědí a často to řeší i u praktika, a pokud je praktický lékař dobrý diagnostik, pak ten úzkostný stav pozná a může zasáhnout úplně jinou léčbou, než by dával, kdyby řešil třeba kardiovaskulární potíže. Tam by dal například beta blokátor, ale ti lidé z toho v tomto případě neprofitují, profitují až z léčby antidepresivy.

Druhá choroba je depresivní porucha. Úzkost a depresivní porucha jsou vlastně sestry, které většinou chodí spolu. Nenajdete žádného pacienta, nebo jen minimum pacientů, kteří mají čistě jen úzkostné nebo jen depresivní projevy. Většinou to je nějaká směs příznaků a ukazuje se, že když pacient má jako první úzkostnou poruchou, která nemá na začátku příměs depresivní složky, pak čím déle to onemocnění trvá (a není-li ovlivňováno terapeuticky), tím je zde vyšší riziko, že se u něj rozvine i depresivní symptomatika. Porucha nálady se netýká jen „toho pocitu před zkouškou“, ale týká se ztráty radosti a potěšení z aktivit, které je tomu člověku dříve poskytovaly. To je jeden ze základních příznaků deprese, jemuž se říká anhedonie. Takže ti lidé často začnou říkat: „Já jsem přestal číst knížky, nebaví mě výstavy, nerad chodím do společnosti, nebyl jsem v kině, nebaví mě chodit se psem, vnoučata mi lezou na nervy“ a podobně. Druhým depresivním příznakem je smutná nálada, která neodpovídá tomu, co ten člověk prožívá. Typicky lidé říkají: „Pane doktore, já jsem bohatej, mám ženu, mám zdravé děti, mám dobrou práci, ale přesto jsem smutnej… Nemám dobrou náladu, nevím, čím to je.“ A třetí, podle současné klasifikace vedoucí příznak je únava. Což je trochu průnik s úzkostí a pacienti popisují, že nejsou schopni udělat to, co dříve. Přijde manažer, který říká: „Já jsem dříve lítal od rána do večera a dneska si domluvím dvě schůzky a jsem po nich unavenej a nemohu skoro nic dělat.“ Ta únava neodpovídá vynaložené zátěži a může být jak po fyzické, tak po psychické námaze. Typický je popis „jako kdyby mi někdo do soukolí nasypal písek“. Všechno jde pomalu, stojí to víc energie. Začnou se k tomu přidružovat, a to je podobné jako u úzkostných poruch, kognitivní potíže. Většinou poruchy paměti. Měl jsem i některé pacienty, kteří ve svých padesáti letech přišli s tím, že mají určitě demenci. Říkají mi třeba: „Já mám určitě demenci, protože jsem ztratil schopnost si zapamatovat věci, zapomínám, co jsem kam dal, a nejsem schopen se soustředit – to je určitě demence…“ Navíc ta depresivní nálada k tomu vede, že on to vidí celé černě, ale vy zjistíte, že má depresivní symptomy, které se dají rychle medikamentózně ovlivnit. Takže úzkost je stav před zkouškou, jenž trvá déle než šest měsíců podle kategorie a má veškeré tělesné příznaky, které jsou typické, a deprese je především ztráta radosti. Anhedonie je vedoucím příznakem, který má daleko vyšší hodnotu z hlediska diagnostiky než třeba samotná depresivní nálada.

▪ Říkal jste, že typicky takový pacient má za sebou řadu vyšetření. Kdy by měl lékař zpozornět a říci se, že to může být spíše úzkost nebo deprese než třeba kardiologický problém, a co by měl v tomto případě dělat? Jaké má terapeutické možnosti?

Velice často se tam rekrutují pacienti z řad neúspěšně léčených a často lékaře navštěvujících. Když přijde k praktickému lékaři někdo, kdo trpí poruchami spánku, a on se spokojí s tím, že mu ordinuje pouze hypnotika, pak ten pacient přijde třeba za 14 dní s tím, že mu ta hypnotika nefungují. Správně by se neměla podávat déle než čtyři týdny, takže když si ten pacient přečte příbalový leták, tak je vysadí a nespavost se mu vrátí, protože ani úzkost, ani depresivní porucha by neměla být primárně léčena benzodiazepiny. Ta se musí léčit podle současných poznatků antidepresivy, především typu SSRI. Takže může to být skupina takových těch v uvozovkách s léčbou nespokojených pacientů, pak to může být skupina pacientů, kteří trpí velkým množstvím a měnlivým množstvím symptomů. Jeden týden přijde, že ho bolí záda, další týden přijde, že má bušení srdce, další týden, že má průjem nebo že ho bolí břicho… Tak to je velmi suspektní, že zde může hrát první housle psychický stav. Samozřejmě neříkám, že ti lidé nemají být vyšetřováni, chraň bůh, ale jsou některé typické věci, které vedou k tomu, že si člověk řekne že by to vlastně mělo být řešeno jinak. Když pacient začne lékaři líčit nějaké specifické potíže, pak by se ten psychiatr nebo třeba i ten praktik měl pacienta zeptat, zda se nenachází v nějaké těžké životní situaci. Může se stát, že pacient odpoví, samozřejmě, že ne, ale velice často velmi vděčně bude reagovat na otázky typu: „Připadáte si podrážděný, nervózní?“ „Máte pocit, že se má něco stát?“ „Jste se svým životem na hraně?“ Jak jsem již říkal, často se stane, že si pacienti stěžují právě na problémy se spánkem: „Kdybych mohl usnout, tak si vyřeším všechny problémy.“ Ale, a to jsem již také říkal, není to pravda. Ten problém tkví někde jinde. Na úzkost i na depresivitu existují dvě otázky (viz Tabulku a Schéma), které lékař může položit během 10 vteřin a má velikou míru suspekce, zda ten člověk má, nebo nemá úzkostnou poruchu. Samozřejmě že praktik může ordinovat, pokud s tím pacient souhlasí, medikamentózní léčbu anebo říci: „Udělejte nějaká opatření ve svém životním stylu, která se mohou pozitivně projevit.“ Dnes se doporučuje podávání některých suplementací, jako jsou omega-3 nenasycené mastné kyseliny, změna cirkadiánního rytmu, co se týče expozice světlu – existují třeba lampy, které je možné použít jako regulátory cirkadiánní rytmicity, nebo se dá doporučit – a to ti lidé často akceptují – fyzická aktivita. Ukazuje se, že má velmi silné antidepresivní působení. Pokud pacient netrpí závažnou formou zmíněných poruch a nechce léky, pak jako první doporučuji tyto způsoby a teprve potom třeba saháme k farmakům, která jsou ne vždy úplně oblíbená. Může to trvat i několik týdnů, než se pacient rozhodne, ale měl by se rozhodnout sám.

▪ Když jsme se teď dostali k farmakům, co by měl praktický lékař používat, co by mělo v této oblasti patřit do jeho armamentária a kdy by měl pacienta již poslat ke specialistovi?

Myslím, že díky vývoji v oblasti antidepresiv typu zpětného vychytávání serotoninu, což jsou zde ty nejpoužívanější léky, má praktický lékař dobrou výchozí situaci v tom, které léky ordinovat. Samozřejmě může používat SSRI – jen bych připomněl, že rozdíl mezi léčbou úzkostné poruchy a depresivní je v dávkování. U úzkostné poruchy je velice dobré začínat nižšími dávkami a postupně přejít na vyšší dávky, než jsou obvyklé pro léčbu deprese (úzkosti potřebují vyšší dávky), a velmi často se v úvodní fázi nelze obejít bez toho, aby k tomu pacient dostal nějakou komedikaci benzodiazepiny. Tato iniciální komedikace sanuje první reakci organismu na SSRI, protože když dáte SSRI pacientovi s úzkostí, pak se ta úzkost ještě znásobí. Je tam velké riziko sebevražedného jednání, protože pacient šel k doktorovi, protože mu bylo blbě, dostal léky, je mu ještě hůř. Co si o tom má myslet? Pokud nedostane ty správné informace, přesvědčí se o tom, že život nemá cenu. To hlavně platí u mladších pacientů, tedy aby si lékaři byli vědomi, že pokud zahajují léčbu u pacientů ve věku 15–23 let, je zde vyšší riziko suicidality. A je s tím potřeba pracovat a pacientovi říct, aby v případě, že by se takovéto myšlenky objevily, že souvisí s aktivací daným lékem a že si samozřejmě může vzít nějakou záchrannou medikaci nebo navštívit jakékoliv akutní zařízení, které pomůže, aby se nestalo nic tragického. Benzodiazepiny by z hlediska léčby neměly být používány dlouhodobě. Když pacient nezareaguje na první SSRI, které již má týden až 14 dní v dostatečné dávce – a tady pozor, když se pacient titruje, je zapotřebí počítat ten čas až od chvíle, kdy dosáhne účinné dávky – tedy když se zhruba po týdnu až 14 dnech nic nestane, je třeba tu dávku ještě zvýšit na submaximální, kterou pacient ještě toleruje, a pokud se ani potom za týden až 14 dní zase nic nestane, je nutné to antidepresivum vyměnit. Ukazuje se, že se v oblasti SSRI vyplatí použít jiný typ SSRI jako druhé antidepresivum nebo tu léčbu kombinovat, ale to je asi nad rámec tohoto rozhovoru. A pak je druhá věc – existují látky, které nepatří mezi antidepresiva a které jsou také velmi užitečné v léčbě úzkostných poruch: sem patří hlavně pregabalin (který je znám pod originálním názvem Lyrica), jenž je velice často užívaný. Sám mám spoustu pacientů, kteří jsou třeba na kombinacích, a tyto látky typu antiepileptik nebo pregabalinu jsou velmi dobré v tom, že dokážou z dlouhodobého hlediska docela dobře potlačovat tělesné příznaky onemocnění. To znamená, že velmi dobře sanují bušení srdce, pocení a podobně, což někdy SSRI úplně neumí. Lékem první volby je SSRI – dosáhnout účinné dávky, u úzkostných poruch opravdu té maximální, v případě neúspěchu změna – je možné použít jiné SSRI nebo sáhnout k jinému léku a velice úspěšně dneska používáme právě pregabalin.

U léčby deprese je to stejné, tam zase lékem první volby jsou většinou SSRI nebo se používají látky, které mají vliv, pokud má pacient velmi prominentní symptomy nespavosti, typu trazodonu nebo mirtazapinu, které se podávají na noc. Pokud by se lékaři rozhodli používat látky typu trazodonu na léčbu depresivních poruch, je nutné jít opravdu do vyšších dávek – to znamená minimálně 150–300 mg, protože jinak je ten lék spíše hypnotikem než antidepresivem. Samozřejmě každý lék má své pozitivní a negativní vlastnosti a uměním je vybrat ten správný lék, který bude dotyčný člověk užívat dlouho, protože léčba by u pacientů s depresemi neměla trvat méně než 9 měsíců, resp. minimálně 6–9 měsíců od chvíle, kdy pacient dosáhl remise. Tedy nikoliv od chvíle, kdy otevřel dveře ordinace, ale od chvíle, kdy vám řekl: „Já se cítím dobře.“ Pak je třeba ten proces dokončit a léčit ještě 6–9 měsíců a u úzkostných poruch jsou doporučovány dva roky! Na začátku to pacientům říkám, protože představa, že duševní choroba je něco jako angína, je špatná. Duševní choroba na nějakém základě vznikla a většinou již nějakou dobu trvala, než se pacient dostal k lékaři.

▪ Z jiných antidepresiv jste uváděl mirtazapin, z SSRI je oblíbený třeba sertralin. Mohl byste říct, jaké s nimi máte zkušenosti?

Mirtazapin a sertralin jsou velice dobré látky, které jsou používány i v kombinacích – SSRI nejsou úplně dobrými rádci, co se týče vlivu na spánek, tudíž se velice často používá nějaká komedikace, a právě mirtazapin je shledáván jako kardiovaskulárně velice bezpečný lék, sertralin také, takže u řady pacientů používáme kombinace. Není výjimečné, že pacient má 100 mg sertralinu a k tomu 30 mg mirtazapinu na noc proto, aby mohl dobře spát. Jsou to léky roky velmi dobře ozkoušené a kardiovaskulárně bezpečné – jak mirtazapin, tak sertralin mají velké klinické studie, dvojitě zaslepené, i v populacích velmi vážně nemocných pacientů, jako jsou pacienti s diabetem, pacienti po cévních mozkových příhodách a další. Sertralin byl vyzkoušen v jedné velké studii u pacientů s kardiovaskulárními chorobami a byl shledán velmi bezpečným – neovlivňoval tlak, koncentrace cholesterolu a dalších látek, neprodlužoval QTc interval. Myslím si, že to jsou léky, které jsou dnes velmi často používané a na rozdíl od jiné skupiny nemají závažné nežádoucí účinky. Dovedu si představit, že by praktici dokázali využít potenciálu třeba jen čtyř léčiv, která kdyby dokázali dobře kombinovat… že by se s tím u pacientů setkali s úspěchem. A u takových pacientů, kde by se nesetkali s úspěchem, platí, že při selhání dvou antidepresiv je pacient považován za rezistentního, a v tom případě by měl být v péči specialisty. Ke specialistovi by tedy pacient měl jít, pokud je rezistentní nebo nereaguje správně na léčbu anebo přetrvávají nějaké neakceptovatelné reziduální příznaky nebo pokud je nějak jinak závažně tělesně nemocný – má nějaké onemocnění, kde je nutné řádně zhodnotit souběžnou léčbu z hlediska interakcí, protože tyto léky mají spoustu interakcí, které by měl zhodnotit specialista.