Diagnostika a terapie demencí – stručný praktický návod

Souhrn

Demence je složitý problém pro pacienta samotného, jeho rodinu a blízké a zároveň velkou zátěží pro systémy zdravotní a sociální péče. Prevalence demencí je výrazně věkově specifická a strmě narůstá s věkem: u lidí mladších 60 let má demenci méně než jedno procento lidí, ve věku 65–69 let je to již 1,3 %, ve věkové skupině 80–84 let se jedná o 12,1 % a u devadesátiletých a starších jde již o 40,8 % (u mužů 29,7 % a u žen 44,8 %).¹ Tento věkem podmíněný nárůst počtu pacientů s demencí se přímo čím dál více týká i České republiky, protože naše populace velmi rychle stárne – do poloviny století u nás bude 10 % lidí starších 80 let.² V současné době u nás žije podle poslední studie Alzheimer Europe asi 160 tisíc lidí s demencí, do poloviny století tento počet vzroste na 290 tisíc, tedy na dvojnásobek počtu nemocných s demencí z roku 2018.¹

Nejčastější příčinou demence je Alzheimerova nemoc (AN), která způsobuje typický obraz poruchy epizodické paměti a dalších kognitivních funkcí s postupnou ztrátou („progresivní amnestická demence“). Na AN se také zaměřila většina výzkumného úsilí v této oblasti, takže již téměř tři desítky let disponujeme kognitivy (inhibitory acetylcholinesterázy a memantin). Tyto léky mají významný symptomatický efekt, zlepšují kvalitu života pacientů i pečovatelů, zpomalují progresi a zmírňují neuropsychiatrické projevy onemocnění, byť zásadním způsobem neovlivňují celkovou prognózu.³

Důležitým, častým a přitom mnohdy podceňovaným rizikovým faktorem demence je arteriální hypertenze, zejména pokud je nedostatečně korigovaná. Dalšími faktory, které významně ovlivňují možnost vzniku projevů demence, jsou například smyslové poruchy, nedostatečně korigovaná onemocnění, zejména metabolická: diabetes mellitus, dyslipoproteinemie, resp. metabolický syndrom. ⁴ Nelze opomenout rovněž některá dlouhodobě užívaná až nadužívaná farmaka typu benzodiazepinů a hypnotik. Jedním z vedlejších projevů moderní antiretrovirové terapie u HIV pozitivních pacientů je právě dysbalance v lipidogramu. Ruku v ruce s touto medikací musí jít včasná terapie pozitivně ovlivňující hladinu jeho jednotlivých komponent. Při nedostatečné nebo pozdě korigované hladině lipoproteinů lze očekávat časný nástup příznaků demence. Zejména praktický lékař musí věnovat pozornost výskytu demence či podobných postižení v rodinné anamnéze. V osobní anamnéze vzít v potaz pracovní zařazení, vystavení škodlivému působení jakékoli noxy, rozsáhlé a opakované operační zákroky atd.

V současné době stále nemáme k dispozici kauzální terapii AN, která by umožnila ovlivnit ukládání beta amyloidu a tau proteinu do mozkové tkáně. Výzkum léků zaměřený amyloidovou cestou přináší slibné výsledky, takže stále existuje reálná naděje na léčbu, která bude zlepšovat prognózu pacientů s demencí (disease modifying drugs), v blízké době nejspíše v rámci biologické léčby. V klinické praxi mají i nadále nezastupitelnou roli symptomatické postupy, které máme k dispozici a jejichž použití se opírá o dostatek vědeckých důkazů.⁵ Jde o psychosociální intervence a podávání kognitiv (viz výše), jejichž preskripce je po téměř třech desetiletích preskripčních omezení u nás nyní přístupná i praktickým lékařům.

Tuto novou situaci, stejně jako vývoj situace a poznání v minulých desetiletích zohlední připravovaná jednotná doporučení pro praxi, která vznikají v průběhu implementace Národního akčního plánu pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění 2020–2030 (NAPAN), schváleného vládou ČR v dubnu 2021.⁶ Tento příspěvek je v žádném případě nenahrazuje, naopak určité aspekty ponechává otevřené další diskusi s tím, že budou v precizované formě součástí doporučených postupů.

Demence a její diagnostika

Pojmem demence charakterizujeme klinický syndrom, který zahrnuje získané kognitivní postižení (poruchy paměti, zrakově-prostorových funkcí, řeči, exekutivních funkcí), časté jsou poruchy myšlení, nálad a chování i horší kontrola emocí a narušení sociálních vztahů; tyto projevy jsou natolik závažné, že ovlivňují běžný život daného člověka, ale rovněž i nejbližší a pečující okolí.⁷ Tento klinický onemocnění (zejména neurodegenerativních) či jiných patologických změn postihujících oblasti mozku důležité pro kognici (vaskulární postižení, nádory, záněty nebo hydrocefalus). Výsledná disabilita (postižení) je pak důsledkem interakce těchto funkčních poruch s faktory environmentálními (tedy bariérami nebo facilitátory vnějšího prostředí, podpory atd.).³

Varovné příznaky

Proto bychom zejména u lidí 60letých a starších neměli přehlížet důležité varovné příznaky, které mohou nastat právě při určitých změnách, v novém prostředí, složitějších situacích a podobně (Tab. 1). Významné jsou zejména v případě, že jsou častější a opakují se.⁸

Pozornost vůči prvním příznakům je důležitým východiskem diagnostického procesu. Přesto je však známo, že od prvních příznaků k diagnóze vede ještě relativně složitá a dlouhá cesta, na které dochází ke zpoždění jak u pacienta samotného, jeho blízkých (kteří situaci podceňují), tak i ve zdravotnických zařízeních.

Časná diagnóza Alzheimerovy nemoci a biomarkery

V klinické praxi se běžně používají diagnostická kritéria NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association),⁹ která spočívají v průkazu progredujícího kognitivního postižení (především amnestického typu) a vyloučení jiných onemocnění než právě AN (koncept „negativních kritérií“).

Nová diagnostická kritéria NIA-AA (National Institute on Aging and Alzheimer‘ s Association)¹⁰ jsou založena na průkazu AN biomarkerů: beta amyloidu (snížená hladina v mozkomíšním moku, pozitivní amyloidový PET) a tau patologie (zvýšený celkový tau a fosfo-tau v mozkomíšním moku, časná hipokampální a meziotemporální atrofie na MR) – a to bez ohledu na tíži klinického postižení (koncept „pozitivních kritérií“ s využitím biomarkerů). Rozlišujeme tak tři stadia AN – preklinické (pozitivita biomarkerů a neuropatologických změn bez klinických příznaků), prodromální (první klinické příznaky, odpovídá syndromu mírné kognitivní poruchy) a stadium plně rozvinuté (syndrom demence s postupnou ztrátou soběstačnosti).

Možnost stanovení diagnózy AN pomocí biomarkerů ještě v preklinickém stadiu onemocnění, aniž by byla k dispozici kauzální terapie onemocnění a bez zavedení dalších opatření (ve smyslu sledování a podpory pacienta, nastavení preventivních opatření či nabídnutí experimentálního léčení), otevírá řadu etických dilemat.

Včasná diagnóza demence

Součástí dobré klinické praxe (good clinical practice, GCP) v péči o pacienty s demencí by mělo být včasné rozpoznání demence, nejlépe již ve stadiu mírné a počínající demence. Pro pacienta a jeho blízké je stanovení diagnózy v této fázi důležité proto, že zbývá zpravidla dosti času na to, aby se na tuto situaci adaptovali, uskutečnili příslušné organizační a právní kroky, seznámili se s pravděpodobnou prognózou a společně mohli naplánovat další postup a péči. Rovněž účinnost kognitiv (i z dlouhodobého pohledu) je tím výraznější, čím dříve se nasadí. Přestože se níže uvedená poznámka může zdát zbytečná, pokládáme za potřebné upozornit na tomto místě na nutnost kvalitního fyzikálního vyšetření pacienta, především zjištění správné funkce smyslových orgánů. Někdy stav pacienta významně ovlivní odstranění pokročilé katarakty nebo ušní zátky. Samozřejmostí je dobrá či dobře léčebně ovlivněná funkce oběhového aparátu a diabetu (viz doporučené postupy SVL ČLS JEP).¹¹

Přes tuto důležitost včasné diagnózy a zlepšující se povědomí laické i odborné veřejnosti dochází v praxi bohužel i nadále často ke zpoždění v diagnostice a můžeme se setkat s dosud nediagnostikovanými pacienty v už rozvinutých či dokonce pokročilých stadiích demence, nebo dokonce s těmi, kterým nebyla diagnóza demence stanovena vůbec, přičemž byli například z důvodu nesoběstačnosti (při demenci) umístěni v některé z institucí sociálních služeb.

Podobné případy pozdní nebo vůbec nestanovené diagnózy nejsou jen naším specifikem, ale jedná se o všeobecný celosvětový problém (Tab. 2). Podle alzheimerovských společností se jedná zejména o stigma s tímto syndromem spojené, související například i s určitým terapeutickým nihilismem nebo i s tím, že veřejnost není dostatečně informovaná a poučená o problematice demence.

Koncept typické a atypické demence

Výsledky epidemiologických studií a klinicko-neuropatologických korelací ukazují, že AN zaujímá asi 65 % všech demencí ve stáří. Vzhledem k predilekčnímu postižení meziotemporálních struktur, hipokampů a entorhinálního kortexu se AN projevuje většinou jako progresivní amnestická demence („typická demence“), kde je v popředí postižení epizodické paměti (zapomnětlivost, omezená schopnost učení a ukládání nových informací, výrazně je postižena paměť na prožité události nedávné doby) s postupným narušením zrakově-prostorových, řečových a exekutivních funkcí. Paralelně s tím dochází ke zhoršení soběstačnosti (nejprve ve složitějších, tzv. instrumentálních denních aktivitách). V těchto případech se velmi pravděpodobně jedná (až u 80 % pacientů) o AN.

Termín „atypická demence“ označuje stavy, kde dominují nepaměťové deficity ovlivňující jazyk, chování, exekutivní funkce, komplexní pozornost, percepčně- motorické a sociální poznávání. Pacienti s atypickou demencí, s časným nástupem demence (pod 65 let věku) a/ nebo s rychle progredující demencí by měli být odesláni k dalšímu vyšetření na specializovaná pracoviště.

Význam soběstačnosti v rámci demence

Soběstačnost úzce souvisí s poruchou kognitivních funkcí a dokresluje klinický obraz. Omezení v běžných denních aktivitách je jednou z prvních známek demence. K získání informací je často třeba zapojit pečující rodinné příslušníky, mnohdy je k posouzení soběstačnosti nutná návštěva pacienta v jeho domácím prostředí. Zde opět vystupuje do popředí kvalitní péče praktického lékaře. Posouzení soběstačnosti umožňují škály základních a instrumentálních aktivit.

Instrumentální aktivity denního života (IADL) hodnotí zacházení s financemi, telefonem, správné užívání léků, vaření, běžné domácí práce, užívání dopravních prostředků, pracovní a zájmové aktivity, užívání běžných technologií.

Základní aktivity denního života (ADL) posuzují základní mobilitu, schopnost se najíst, udržet hygienu, oblékání, kontinenci apod. Široce používaná i v ČR je škála Barthelové.

Neuropsychiatrické příznaky u demencí

Neuropsychiatrické příznaky jako behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD) se vyskytují až u 90 % pacientů v prvních 5 letech po stanovení diagnózy demence. Mohou být nejen důsledkem demence, ale i reakcí na ni.

Deprese a úzkost se vyskytují zejména v prvních fázích demence, v procesu stanovování diagnózy, proto by jim měla být právě v této době věnována adekvátní pozornost. Rozpoznaná, včas a efektivně léčená deprese může významně ovlivnit další průběh pacientova onemocnění, kvality života jeho samého, ale především kvality života blízkého pečujícího okolí. Změny chování charakteru agitace, psychotické příznaky, paranoidní či agresivní rysy, poruchy spánku apod. se vyskytují zpravidla v pozdějších fázích demence, ale u některých typů demence mohou být i dříve (například časné poruchy chování v REM spánku nebo zrakové halucinace u demence s Lewyho tělísky).

Mnohdy bývá přítomna i anosognosie, která se týká jak kognitivních, tak funkčních i emočních změn. Zejména u frontotemporálních typů demence se vyskytuje apatie, emoční labilita, kompulzivita, zhoršená tolerance zátěže, agitace, impulzivní chování, dezinhibice, podezíravost, bludy pronásledování. Osobnost bývá relativně dlouho zachována u amnestické formy demence u AN, ale u jiných forem demence (zejména frontotemporální) dochází k časným výrazným změnám osobnosti.

Proč jsou neuropsychiatrické příznaky významné

Akcentují a akcelerují změny soběstačnosti i kognitivní deterioraci, celkově zhoršují prognózu nemocného. Zhoršují kvalitu života jak pacienta, tak i blízkých pečujících a znamenají tak větší zátěž péče. S tím souvisí i větší riziko institucionalizace a riziko neadekvátní či nebezpečné medikace. Proto je důležité po těchto příznacích aktivně pátrat. Správné léčení či management těchto příznaků jsou nedílnou součástí dobré péče o pacienty s demencí.

Neuropsychiatrickým příznakům a změnám chování se v současné době věnuje větší pozornost (na rozdíl od dřívějšího spíše „kognocentrického“ zaměření), a to právě s ohledem na jejich vliv na kvalitu života i péči o nemocné. Všechny komponenty triády kognice– chování–soběstačnost (koncept „ABC demence“ – autonomy, behavior, cognition) se v současné době považují za rovnocenné. Navíc se nyní ukazuje, že změny chování mohou předcházet (a zpravidla předcházejí) demenci a mohou také signalizovat jiné závažné psychické i somatické patologie nejen vyššího věku.

Role praktického lékaře v diagnostice demencí

Demence je, jak již bylo uvedeno, klinickým syndromem a unikátní roli v diagnostickém procesu i další péči má nepochybně praktický lékař. Ten má možnost zaměřit se na nejrizikovější skupiny pacientů, k nimž patří ti s věkem nad 75 let, s vyšším kardiovaskulárním rizikem, hypertenzí, ICHS, diabetem, Parkinsonovou nemocí a další. Existuje dostatek důkazů o efektivitě prevence, zvláště o potřebě ovlivnění rizikových faktorů demence.⁴ V tom mu pomáhá zejména dlouhodobá znalost pacienta, jeho rodiny, rodinné i osobní anamnézy, životosprávy a návyků. To vše je dobrým základem ke včasnému zjištění varovných příznaků nastupující demence. Nutným předpokladem je důkladně a kvalitně provedené vlastní somatické vyšetření pacienta. Často v domácím prostředí pacienta, kde lze zjistit například nedostatečný stav hygieny, chybné užívání léků, možná rizika pádu při nevhodných doplňcích v bytě a podobně. Zvlášť je třeba vyloučit možná smyslová omezení, která lze medicínsky ovlivnit. Potřebu správného nastavení léčby oběhového aparátu, metabolických onemocnění a dalších systémů netřeba zdůrazňovat, stejně tak otázku hydratace. Praktický lékař by rovněž měl vědět, zda konkrétní pacient má přiměřený sociální kontakt, ať již s rodinnými příslušníky, nebo jinými osobami. Kruh vrstevníků jim většinou chybí, a žije-li pacient s příznaky nastupující demence osaměle, je to další negativně působící faktor. Praktický lékař sice nemůže roli sociálního kontaktu pacientovi suplovat, ale na základě znalosti pacienta, prostředí a lokálních možností se může i v tomto směru pokusit nepříznivý stav ovlivnit. Podstatným faktorem je praktickému lékaři objektivní anamnéza, pokud ji lze získat.

Význam screeningu a orientačního zhodnocení kognitivního výkonu

Praktický lékař by měl vyhodnotit příznaky a obavy, se kterými pacient přichází, provést další potřebná vyšetření a dospět k závěru, zda se jedná o:

• normální kognitivní funkce: pacienta uklidnit, případně se zaměřit na problematiku, která k vyhledání lékaře vedla, a stav zkontrolovat po 6–12 měsících,

• mírnou kognitivní poruchu: informovat pacienta o hraničním nálezu, dokončit celkové vyšetření (s ohledem na možnou kognitivní poruchu z důvodu somatického onemocnění či psychických poruch a onemocnění mozku, viz dále), poradit preventivní opatření (dieta, životospráva, omezení nadměrného stresu, pohyb atd.) a stanovit kontrolu za 3 měsíce,

• symptomatické postižení kognitivních funkcí (z důvodu celkového somatického onemocnění nebo psychiatrického onemocnění),

• delirantní stav (pokud se jedná o náhle – v řádu hodin či dnů – vzniklou dezorientaci, kvalitativní poruchu vědomí a kognitivních funkcí),

• atypickou demenci (demence s neurologickými a/nebo psychiatrickými projevy, neamnestická demence): odeslat pacienta na specializované pracoviště (neurologie, psychiatrie, geriatrie),

• „typickou“ amnestickou demenci (v rámci AN): nastavit diagnostický proces (pomocná vyšetření k potvrzení diagnózy) a paralelně s tím postupné sdělování diagnózy (diagnosis disclosure), podpora pacienta i jeho rodiny, adekvátní terapie (kognitiva).

Klinický postup při diagnostice demencí

Při podezření na poruchu kognitivních funkcí a v procesu diagnózy demence je vhodné postupovat následovně:

• vyhodnotit anamnézu (zejména recentní změny chování a soběstačnosti),

• racionálně posoudit stávající medikaci (otázka anticholinergní zátěže, vedlejších účinků či toxicity léků),

• screeningově otestovat kognitivní funkce (vybavení tří slov, test hodin, nejlépe MiniCog kombinující obojí),

• provést základní klinické vyšetření k vyloučení somatických onemocnění (kardiovaskulární příčiny – srdeční selhání, arytmie, stenózy karotid, anemie, diabetes, renální či hepatální poruchy, hypotyreóza, dehydratace),

• vyloučení psychiatrické poruchy (deprese, psychóza), abúzus alkoholu či jiných návykových látek (i ve vyšším věku!),

• posouzení chůze (normotenzní hydrocefalus, parkinsonismus),

• orientační vyšetření sluchu a zraku,

• laboratorní a komplementární vyšetření (viz dále).

Vyšetřovací metody v diagnostice demencí

Laboratorní metody a pomocná vyšetření

Měla by být provedena následující vyšetření: kompletní krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, TSH, funkční panely ledvin, screening hyperlipidemie a diabetu, elektrolyty, rtg hrudníku, EKG.

Další testy jako screening na neurosyfilis a HIV by měly být objednány v závislosti na klinické anamnéze a specifických kulturních socioekonomických a geografických okolnostech.

Neurozobrazovací metody

Počítačová tomografie (CT) je levnější a dostupnější vyšetření, magnetická rezonance (MR) je přesnější a citlivější.

Cílem zobrazovacího vyšetření je vyloučit možné léčitelné příčiny demence, posoudit rozsah i distribuci vaskulárních změn a určit stupeň celkové i fokální atrofie korových oblastí, subkortikálních struktur a šíři komorového systému.

Fokální mozkové atrofie mohou charakteristickým způsobem provázet některá neurodegenerativní onemocnění (časná hipokampální a parietální atrofie u AN, atrofie frontálního a temporálního laloku u frontotemporálních demencí, rozšíření III. komory a horního kmene u progresivní supranukleární obrny apod.).

V některých zemích (Velká Británie) se zobrazení mozku rutinně neprovádí a je indikováno pouze u některých atypických případů demence a u stavů, kdy je podezření zpravidla na ložiskový proces mozku. U nás se zobrazovací vyšetření mozku většinou provádí a bývá očekáváno i pacienty a rodinnými příslušníky. Jako kompromis zejména u starších křehkých pacientů volíme CT, u pacientů mladších či v lepší kondici je vhodnější MR.

Pokud vyšetření CT nebo MR ukazuje přítomnost významné vaskulární patologie v klinickém kontextu svědčícím pro AN, diagnózou může být smíšená demence (souběžná AN a vaskulární demence).

Sdělení diagnózy

Po potvrzení klinické diagnózy demence nastupuje nelehký úkol „sdělení špatné zprávy“, a to jednak pacientovi, jednak i jeho nejbližším. Vlastně se jedná o jednu z nejvýznamnějších psychosociálních intervencí. Klíčovou roli v ní hraje ošetřující lékař, praktický, nejlépe v úzké spolupráci s ostatními členy týmu.

Jde o proces, který je náročný pro pacienta i jeho blízké a samozřejmě i pro zdravotnické pracovníky, ale představuje důležité východisko další léčby a péče, vytváří možnost pro společné naplánování služeb a podpory, umožňuje rozhodnutí o příštích řešeních, která se netýkají jen majetku, ale zejména rodinných vztahů, zastupování, podpory, osoby, k níž má člověk důvěru, zdravotní péče, kterou si bude přát, a to i s ohledem na možnost závazně formulovat předem vyslovená přání (dle zákona 372, o zdravotních službách).

Součástí tohoto procesu by mělo být i poskytnutí dostatečných informací – o možnostech sociální podpory, včetně informace o možném podání žádosti o příspěvek na péči, službách, dalších možnostech a aktivitách pro lidi žijící s demencí v komunitě, nabídka dalšího právního či sociálního poradenství, svépomocných skupin a podobně. Proto je důležité, aby ošetřující lékař spolupracoval s dalšími složkami péče a nejlépe i s občanskými iniciativami (například kontaktními místy České alzheimerovské společnosti), které se podpory pacienta i jeho rodiny ujmou nebo s ní mohou pomoci.

Farmakoterapie – kognitiva

Správné nastavení farmakoterapie je klíčovým krokem lékaře v managementu demence. V současné době máme k dispozici symptomatické léky ze skupiny kognitiv (inhibitory acetylcholinesterázy a memantin), které bychom měli dostatečně využívat zejména u lidí s „typickou demencí“ (u AN), dále u demence s Lewyho tělísky a při Parkinsonově nemoci (pouze rivastigmin). Tyto léky příznivě ovlivňují kognitivní funkce a potažmo i funkční stav i chování, jsou u nás hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a jejich preskripce byla uvolněna i pro praktické lékaře.

Úhrada preskripce inhibitorů acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin, galantamin) je v současné době schválena u AN pro MMSE 25–13 bodů včetně, za předpokladu pravidelných tříměsíčních kontrol, pokud nedošlo v těchto intervalech k poklesu MMSE o více než 2 body. U Parkinsonovy nemoci je hrazen pouze rivastigmin.

Léčba se titruje pozvolna, u donepezilu 5 mg jednou denně měsíc, poté 10 mg jednou denně, u rivastigminu tablety od 1,5 mg dvakrát denně, minimálně po 2 týdnech navyšovat na dávku 3 mg dvakrát denně, poté 4,5 mg dvakrát denně a posléze je dosažena cílová dávka 2x6 mg denně, u galantaminu se navyšuje po 8 mg vždy s měsíčním intervalem (8 mg, pak 16 mg a nakonec 24 mg jednou denně). V případě závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků inhibitorů lze podávat náplasti v dávce 4,6 mg, 9,5 mg a případně až 13,3 mg denně.

Memantin je hrazen u AN s MMSE v rozmezí 19–6 bodů (při hodnotě MMSE 19–18 bodů je hrazen pouze u pacientů, kteří netolerují inhibitory acetylcholinesterázy), rovněž za předpokladu pravidelných tříměsíčních kontrol, pokud nedošlo v těchto intervalech k poklesu MMSE o více než 2 body. Titrování je postupné, od 5 mg denně s navýšením o 5 mg vždy po týdnu do cílové dávky 20 mg denně.

Hlavní omezení a nežádoucí účinky zahrnují u donepezilu bradykardie a synkopy, opatrnosti je nutno u CHOPN a asthma bronchiale; u rivastigminu a galantaminu zažívací potíže a bradykardie, rizikové stavy jsou CHOPN a asthma bronchiale nebo závažnější poruchy renálních či jaterních funkcí podle tolerance; memantin je povšechně dobře tolerován, dávkování je však nutno redukovat u těžké poruchy ledvin (při clearance kreatininu kolem 40 ml/min je vhodná poloviční dávka, tedy 10 mg denně).¹²

Psychosociální intervence

V managementu změn chování a dalších psychických příznaků využíváme zejména psychosociální intervence, environmentální a režimová opatření. Snažíme se také o dostatečně vytitrované dávky kognitiv a memantinu, které mohou i tyto příznaky příznivě ovlivnit, a to bez závažných nežádoucích účinků. Dále pamatujeme, že zejména bolest může vyvolávat neklid či jiné neuropsychiatrické příznaky, a dbáme na dostatečnou analgetickou terapii. U deprese se snažíme o nastavení optimální dávky antidepresiv, která však do určité míry (víc ještě i anxiolytika) mohou zhoršovat kognitivní funkce. Teprve v případech, kdy výše uvedená opatření nedostačují, při závažném diskomfortu pacienta či pokud se jedná o ohrožující chování (například agresivní), zvažujeme antipsychotika, avšak s vědomím, že mohou mít závažné vedlejší účinky a zhoršují celkovou prognózu pacienta.¹³

Pro kvalitu života lidí s demencí mají obrovský význam další psychosociální intervence. Ve fázi mírné demence jde již o výše zmíněnou podporu a poradenství. Ve fázi rozvinuté demence pak jde zejména o vytvoření denní struktury naplněné smysluplnými činnostmi, ať již v domácím, či ústavním prostředí nebo denním stacionáři. Ve fázi těžké demence, kdy lidé již z těchto činností neprofitují a kdy se vyskytují závažné somatické či psychické symptomy, je třeba nastavit individualizovanou péči, která musí zahrnovat také kvalifikovanou zdravotní péči včetně péče paliativní (tyto fáze také někdy shrnujeme pod pojem „dementia palliare“).¹⁴

Oblast psychosociálních intervencí u demence se rychle rozvíjí, pro mnohé z nich (kognitivní stimulace) máme dostatek vědeckých důkazů, některé z nich naopak adekvátní důkazy postrádají, přestože jejich autoři plédují pro jejich unikátnost a efektivnost. K jednotlivým intervencím je proto zapotřebí přistupovat kriticky a individualizovaně, podle potřeb a preferencí daného pacienta, jeho blízkých, ale i podle znalostí a zkušeností profesionálních pečujících, kteří jsou obeznámeni s principy dobré péče o lidi s demencí a z jednotlivých metod využívají to, co je pro daného pacienta vhodné.

Závěr

Projevy demence provázejí lidstvo po staletí. Ruku v ruce se vzrůstající kvalitou života a kvalitní lékařskou péčí se objektivně zvyšuje věk dožití, ve kterém je výskyt demence logicky častější. Současná medicína nabízí i v této oblasti dostatek možností, jak problém demence řešit, nejlépe kombinací farmakoterapie, nefarmakologických postupů a časnou podporou pečovatelů. Jako téměř u všeho v medicíně – základem úspěchu je včasná a správná diagnostika. Podstatnou a nezastupitelnou roli zde hraje praktický lékař. Samozřejmě kvalitně především svojí poskytovanou péčí, racionální medikací a preventivním dohledem, včetně návštěvní služby v domácím prostředí pacienta. To vše v úzké spolupráci s týmem specialistů oborů neurologie, geriatrie, psychiatrie, gerontopsychiatrie, ale rovněž s týmem středního zdravotnického personálu, sester domácí péče, pečovatelek a též s institucemi místní samosprávy.

Text vznikl v rámci řešení projeku AZV MZ NV18-09-00587 Dlouhodobá péče pro pacienty s demencí, analýza současné situace u nás a v Evropě, možnosti transformace institucionální péče s ohledem na zlepšení kvality života, kvalitu péče a využití zdrojů.

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

FHS UK, Centrum pro studium dlouhověkosti

a dlouhodobé péče

a Gerontologické centrum, Praha

MUDr. Josef Štolfa

Výukové pracoviště praktického lékařství 2. LF UK,

Praha

doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D.

Neurologická klinika 3. LF UK

a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha