Novinky v očkování v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Souhrn

Očkování, je-li dostupné, představuje nejúčinnější prevenci infekčních onemocnění, chrání jak jedince, tak i populaci. Většina očkování v dospělosti je podávána v ordinaci praktického lékaře. S postupujícím stárnutím populace stoupá riziko dopadu těžkých průběhů infekcí způsobených vybranými patogeny. Česká republika zaostává zejména v proočkovanosti proti chřipce, pneumokokům, meningokokovým infekcím a klíšťové encefalitidě. Článek shrnuje novinky a doporučení pro praktické lékaře týkající se očkování proti vybraným infekčním onemocněním v roce 2022.

Počátkem roku 2022 vstoupila v účinnost novela zákona číslo 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která mimo jiné rozšiřuje úhradu z veřejného zdravotního pojištění u očkování proti některým onemocněním a upravuje očkovací kalendář. Očkovací strategie v pediatrii je v ČR dobře propracována a proočkovanost dětí je na velmi dobré úrovni. To nicméně tolik neplatí v dospělé populaci. Rolí praktického lékaře je mj. zvyšování „vakcinační“ zdravotní gramotnosti.¹

Očkování proti chřipce

Česká republika v proočkovanosti proti chřipce značně zaostává (očkuje se 7–8 % obyvatel, u seniorů nad 65 let věku zhruba 22 %).² Podle WHO je cílem proočkovanost 75 % u rizikové populace. Očkování proti chřipce je indikováno pro všechny dospělé, aplikuje se každoročně jedna dávka vakcíny, na novou sezonu se vytváří jedinečné antigenní složení vakcíny podle doporučení WHO. V sezoně 2021 byly k dispozici tetravalentní vakcíny k i. m. podání (subjednotková a štěpená) a pro děti navíc vakcína intranazální. Doporučené období pro pravidelnou aplikaci je od října do prosince. V případě, že se dotyčný nenaočkoval do prosince, vakcína je indikovaná i v následujících měsících, pokud je expozice viru chřipky ještě možná. (Například v letošní sezoně vytlačila chřipka COVID-19 jako dominující respirační infekce až v dubnu). Očkování není plošně hrazeno ze zdravotního pojištění, nicméně nárok na úhradu má poměrně široké spektrum dospělých – spadají do něj senioři nad 65 let, pacienti po transplantacích, splenektomii, pacienti se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci, dále pacienti s chronickým farmakologicky léčeným onemocněním srdce a cév, dýchacího ústrojí, ledvin či diabetici, osoby umístěné ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, od roku 2022 také všichni zdravotníci. Výrazně doporučeno je pro blízké kontakty ohrožených skupin (senioři, chronicky nemocní, těhotné). V souvislosti s mírou proočkovanosti populace se snižuje riziko vzniku epidemie, tímto očkováním tedy lze přispět ke komunitní ochraně.

Pro osoby nad 65 let věku jsou hrazeny všechny očkovací látky ze zdravotního pojištění, u ostatních skupin s nárokem na úhradu ze zdravotního pojištění v ekonomicky nejméně nákladné variantě (= bez doplatku je do 30. 4. 2022 k dispozici OL 0131426 Vaxigrip Tetra, od 1. 5. 2022 OL 0231888 Influvac Tetra; pokud se pojištěnec rozhodne pro aplikaci jiné očkovací látky, uhradí rozdíl do výše zvolené varianty očkovací látky, a to přímo u zařízení, které očkování provede). OL 0209483 Fluenz Tetra je určena pro děti a dospívající ve věku 2–17 let.

Očkování proti SARS-CoV-2

Očkování proti onemocnění CO VID-19 je považováno za nejúčinnější opatření ve zvládání pandemie tohoto onemocnění, bylo zavedeno na konci roku 2020. Je vysoce účinné zejména proti těžkému průběhu, hospitalizaci a úmrtí na CO VID-19, méně již proti symptomatické infekci a přenosu, zejména u nových variant. Je indikováno pro všechny osoby nad 5 let věku (včetně těch, kteří onemocnění prodělali, s ohledem na kontraindikace,³ silně doporučeno pro pacienty s chronickým onemocněním, imunodeficitem, obézní osoby, těhotné ženy a seniory).⁴ V ČR je t. č. hrazeno plošně a za kompletní základní očkování je považována aplikace dvou dávek (v rozestupu 21–84 dnů podle vakcíny), certifikát je platný po dobu 9 měsíců. U osob se středně těžkým a těžkým imunodeficitem je doporučeno rozšířit základní očkování o aplikaci dodatečné dávky v intervalu 4–8 týdnů od druhé dávky.⁴ Účinnost očkování v čase klesá, po dvou dávkách je významně nižší v porovnání se třemi dávkami, proto je u všech osob (s důrazem na ty, kteří onemocnění neprodělali) doporučena aplikace posilovací dávky, v ČR po 5 měsících od druhé dávky (po prodělání onemocnění lze odložit o 3–6 měsíců). V některých zemích bylo schváleno očkování čtyřmi dávkami, v ČR je t. č. schváleno u osob s prokázaným středně těžkým a těžkým imunodeficitem jako posilovací dávka po dodatečné aplikaci ³. dávky v rámci základního schématu; předpokládá se doporučení 4. dávky pro seniory a rizikové pacienty. V ČR jsou nyní registrovány tyto vakcíny:

• mRNA – Comirnaty (výrobce Pfizer), Spikevax (výrobce Moderna),

• vektorové – Vaxzevria (výrobce Astra- Zeneca), Vaccine Janssen (jednodávková, výrobce Janssen-Cilag), 

• proteinová – Nuvaxovid (pro dosud neočkované osoby, výrobce Novavax CZ).

Jako posilovací očkování lze v dospělém věku použít jakoukoliv vakcínu kromě Nuvaxovidu (preferovány jsou mRNA vakcíny). Každý by měl být naočkován všemi doporučenými dávkami.

Očkování proti pneumokokům

Pneumokoková onemocnění stojí za velkou částí bakteriálních infekcí v dětském i dospělém věku (mezi rizikové skupiny patří děti do 2 let, senioři nad 65 let, chronicky nemocní pacienti, osoby s imunosupresí, kochleárními implantáty, kuřáci). Invazivní pneumokoková onemocnění (IPO, tzn. s potvrzeným průnikem Streptococcus pneumoniae do za normálních okolností sterilního prostředí – krve, likvoru, pohrudniční, pobřišniční nebo kloubní tekutiny, nikoliv ve sputu) a pneumonie jsou celosvětově hlavní příčinou úmrtí na infekční onemocnění, přičemž jsou významnou měrou preventabilní očkováním. V ČR jsou pro dospělé registrovány vakcíny Pneumovax 23 (polysacharidová, 23 polysacharidových sérotypů, výrobce MSD) a Prevenar 13 (konjugovaná, 13 kapsulárních sérotypů, výrobce Pfizer), v nejbližší době by měla být dostupná vakcína Apexxnar (20valentní konjugovaná vakcína, výrobce Pfizer) a Vaxneuvance (15valentní konjugovaná vakcína, výrobce MSD).

Pro osoby nad 65 let věku je hrazeno očkování 13valentní konjugovanou vakcínou. Česká vakcinologická společnost doporučuje očkování nejprve konjugovanou vakcínou (vyšší imunogenita) a následně polysacharidovou, po uvedení na trh 20valentní vakcíny bude dostatečné očkování jednou dávkou této vakcíny.⁵

V rámci zvláštního očkování u osob s asplenií/hyposplenismem, před aplikací chemoterapie nebo imunosupresivní léčby se doporučuje očkování konjugovanou vakcínou a následně v odstupu minimálně 8 týdnů (po chemo/radioterapii v minimálním odstupu 3 měsíců) jednou dávkou 23valentní polysacharidové vakcíny – proti více sérotypům. Jakákoliv pneumokoková vakcína ale je v tomto případě hrazená pouze do výše ekonomicky nejméně nákladné varianty, kterou představuje t. č. polysacharidová vakcína.

U HIV pozitivních se očkování doporučuje co nejdříve po stanovení diagnózy. U osob po transplantaci hematopoetických kmenových buněk se doporučuje očkování čtyřmi dávkami konjugované vakcíny.

Očkování proti pneumokokovým nákazám je také hrazeno u osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem.

Očkovací látky proti pneumokokům mohou být aplikovány ve stejný den s očkováním proti chřipce nebo CO VID- 19 (nebo s jakýmikoli dalšími indikovanými vakcínami) za předpokladu aplikace do různých míst.5 Doporučení pro očkování osob s asplenií/ hyposplenismem bylo aktualizováno v roce 2019.⁶

Očkování proti meningokokům

Invazivní meningokoková onemocnění jsou závažná onemocnění s relativně vysokou úmrtností (10–20 %) vedoucí až u pětiny nemocných k trvalým následkům. Neisseria meningitidis se vyskytuje v různých zeměpisných oblastech v jiných sérologických skupinách (známo celkem 13). Toho času bohužel neexistuje na trhu vakcína, která by pokrývala všechny tyto sérologické skupiny; v ČR se nejčastěji vyskytuje sérologická skupina B a C. Z tohoto pohledu tedy nejširší pokrytí nabízí očkování konjugovanou vakcínou MenB-4C (Bexsero, od 2 let, výrobce GSK) nebo MenB-FHbp (Trumemba, od 10 let, výrobce Pfizer) a následně – či možno i současně za předpokladu aplikace do dvou různých míst – vakcínou proti sérotypům A, C, W, Y (v ČR dostupné konjugované tetravalentní vakcíny MenACWY-TT – Nimenrix, od 6 týdnů, výrobce Pfizer, a MenACWY – Menveo, od 2 let, výrobce GSK, a Menquadfi, od 1 roku, výrobce Sanofi Pasteur).

Očkování MenB i MenACWY je plně hrazené z veřejného pojištění pro děti – Men B při zahájení do 12. měsíce věku, MenACWY od dovršeného 1. roku do dovršeného 2. roku věku a dále od dovršení 14. do dovršení 15. roku věku a rizikové skupiny: hyposplenismus/asplenismus (v případě plánované splenektomie se očkování provede nejméně 14 dní před výkonem), transplantace hemopoetických kmenových buněk, primární nebo sekundární imunodeficit nebo očekávaný imunodeficit, deficit terminálního komplementu, prodělaná bakteriální meningitida nebo septikemie, před zahájením léčby eculizumabem.⁷ S ohledem na úhradu očkování ze zdravotního pojištění jsou rizikové skupiny definovány v aktuálním metodickém pokynu VZP (viz dále). Očkování proti meningokokům je doporučeno dále pro osoby s profesionálním rizikem nákazy (zaměstnanci laboratoří, infekčních oddělení), pro adolescenty a mladé dospělé. Očkovací schémata i postupy shrnuje Doporučení České vakcinologické společnosti (ČVS) z 1. 6. 2020.⁷

Očkování proti klíšťové encefalitidě

Česká republika se řadí mezi státy s velkým rizikem tohoto onemocnění (hlášen nejvyšší počet ze všech zemí EU, přičemž proočkovanost je nejnižší – 33 %). Největší riziko nákazy je od jara do podzimu, k očkování je indikována celá populace, u dětí od 1 roku věku. Očkovací látka FSME-IMMUN (výrobce Pfizer) je od roku 2022 nově hrazena ze zdravotního pojištění u dospělých od 50 let. Základní schéma očkování se skládá ze tří dávek aplikovaných v den 0, za 1–3 měsíce a za 5–12 měsíců (FSME- -IMMUN po druhé dávce. Lze užít i zrychlené schéma 0., 14. den a třetí dávka za 5–12 měsíců (FSME-IMMUN). Po základním očkování se první přeočkování provádí za 3 roky, poté se tříletý interval rozvolňuje na 5 let, nicméně u FSME-IMMUN se opět zkracuje na tříletý interval od 60. roku věku.

Očkování v souvislosti s válkou na Ukrajině

V souvislosti s válkou na Ukrajině byla recentně vydána doporučení týkající se kontroly a aplikace očkování u uprchlíků – z epidemiologického hlediska představují zvýšené riziko zejména tuberkulóza, spalničky, HIV a COVID-19.⁸ U dětí do 18 let, u kterých nebylo aplikováno očkování či přeočkování proti hepatitidě B, je hrazeno ze zdravotního pojištění doočkování. Očkování poskytované uprchlíkům s potvrzením strpění pobytu pro občany Ukrajiny je vykazováno, vyúčtováno a hrazeno podle standardních úhradových mechanismů platných pro rok 2022, obdobně jako u pojištěnců s trvalým pobytem v ČR, v rozsahu stanoveném § 30 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Praktický lékař by měl při prvním vyšetření pacienta uprchlíka z Ukrajiny provést mj. kontrolu stavu očkování, má-li pacient k dispozici očkovací průkaz či jeho kopii.

Všem dospělým bez dokumentace o proběhlém očkování doporučuje ČVS podání jedné dávky MMR vakcíny a jedné dávky Tdap-IPV (Boostrix-IPV, Adacel polio) – nehradí ZP. Všem dospělým by mělo být doporučeno také očkování proti chřipce a COVID-19. S ohledem na epidemiologická rizika uprchlických center je doporučeno i očkování proti hepatitidě A. Ostatní doporučení jsou shodná jako pro populaci ČR podle věku a rizik.

Vykazování očkování, úhrada z veřejného zdravotního pojištění

Metodika bývá pravidelně aktualizována na základě doporučení odborných společností a opírá se o ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Současně platný metodický pokyn byl vydán VZP k 1. 4. 2022.⁹

Pravidelné očkování se vykazuje jedním z výkonů:

• 02105: ZULP (zvlášť účtovaný lékařský přípravek) hradí zdravotní pojišťovna

• 02100: očkovací látku na základě volby hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce

Očkování při úrazech, poranění a nehojících se ranách (nejčastěji proti tetanu) výkonem 02125.

Očkování na žádost fyzické osoby výkonem 02125 (včetně očkovací látky hrazené ze zdravotního pojištění), zvláštní a mimořádné očkování (včetně očkovací látky hrazené ze zdravotního pojištění) výkonem 02130.

Současně očkující lékař vykazuje zdravotní pojišťovně kód ZULP podle typu očkovací látky s příslušnou diagnózou, u osob indikovaných na základě specifického rizika se uvádí diagnóza onemocnění, ze které indikace vyplývá (např. hyposplenismus/ asplenie: D730).

Přehled diagnóz, názvů a kódů v dospělosti nejčastěji používaných očkovacích látek uvádí tabulka 1. Očkování rizikových skupin shrnuje tabulka 2.

Závěr

Zvýšený zájem o očkování během pandemie COVID-19 přispěl nejen k urychlení výzkumu a vývoje vakcín, ale i uvědomění si významu očkování obecně. Praktičtí lékaři svým pozitivním přístupem a edukací mohou významně přispět k ochraně zdraví svých pacientů i celé populace.

MUDr. Ludmila Bezdíčková

Ordinace praktického lékaře,

Vítězné nám. 817/9, 160 00 Praha 6

MUDr. Igor Karen

Ordinace praktického lékaře, Kbel 163,

294 71 Benátky nad Jizerou