Diagnosticky užitečné artefakty v bedside sonografii

Souhrn

Sonografický obraz většinou obsahuje artefakty, které často ztěžují jeho diagnostickou výtěžnost. Ať se jedná o zeslabení signálu, který znemožňuje vidět část obrazu, a/nebo o útvar napodobující nějakou strukturu nebo patologii, bývají artefakty většinou hodnoceny jako něco nežádoucího. Některé z nich však mohou diagnostickou výtěžnost obrazu naopak zvýšit. Moderní sonografické přístroje mají tendence artefakty potlačovat, a tak je užitečné u každého přístroje nastudovat, jak toto potlačení snížit nebo vypnout.

V následujícím textu uvádíme nejčastější diagnosticky využitelné artefakty v sonografických obrazech včetně ilustračních obrázků. Na závěr uvedeme příklad z praxe.

Akustický stín

Objevuje se za útvarem, jehož složení brání průchodu ultrazvukového vlnění. Může to být jak struktura o velké akustické impedanci (kost, chrupavka), tak struktura o nízké akustické impedanci (vzduch, plyn). Mohou to být jednak anatomické struktury (obratle, žebra, plyn v lumen střev), jednak struktury patologické (cholecystolitiáza, nefrolitiáza, plyn v abscesu). Na obrázcích vidíme akustické stíny za obratlem (Obr. 1), vzduchem v tlustém střevě (Obr. 2), cholecystolitiázou (Obr. 3) a nefrolitiázou (Obr. 4). Povšimněme si rozdílu v barvě těchto stínů – zatímco za pevnou překážkou jsou stíny tmavé, za plynem se jedná o odstíny šedé nebo o barvu bílou. Rozdíl je dán důvodem pro vznik stínu. Při významné absorpci ultrazvukového vlnění je akustický stín tmavý, při významné reflexi naopak vyplňují stín echogenní reverberační fenomény. Stín vždy dosahuje konce obrazu. Podle recentně publikované studie provedené na 2268 pacientech vyšla senzitivita detekce nefrolitiázy v B-módu 96,39 % a specificita 80,77 %, při využití twinkling artefaktu byla senzitivita 96,98 % a specificita 90,39 %.

Diagnostický význam. Přítomnost stínu nás upozorní na to, že se na jeho začátku může (ale nemusí) skrývat např. konkrement. Často jej pozorujeme i v případě, že samotnou strukturu jej vytvářející nevidíme. Jindy nás může vyvést z diagnostických rozpaků – podpoří naše podezření, že pozorovaná struktura je třeba onen zmiňovaný konkrement.

Dorzální akustické zesílení

Pokud signál prochází strukturou, která dobře vede akustické vlnění, můžeme za touto strukturou pozorovat zdánlivé zesílení akustického signálu, a to právě proto, že v této struktuře, v porovnání s ostatními tkáněmi, došlo k menší ztrátě. Typickými útvary, které způsobují dorzální akustické zesílení, jsou cysty (Obr. 5), močový měchýř (Obr. 6), žlučník (Obr. 7), v některých případech i hemangiomy.

Diagnostický význam. Kromě lepšího zobrazení struktur v místě zesílení signálu (např. prostaty za naplněným močovým měchýřem) nám tento jev dává informaci o tom, že se tento útvar skládá z hmoty dobře vedoucí signál, např. že se jedná o cystu obsahující tekutinu.

Okrajový stín

Vychází nejčastěji z krajů útvaru naplněného tekutinou (např. cysta, žlučník) směrem dále od sondy až do okraje obrazu (Obr. 8), typicky i za velkými cévami zobrazenými v příčném řezu (například za stěnami a. carotis communis (Obr. 9). Často vídáme okrajové stíny za cystickým útvarem, mezi nimi pak akustické zesílení (viz Obr. 5a).

Reverberační fenomén

Jedná se o opakující se zdánlivé echogenní struktury paralelní se sondou.

Vznikají odrazem již se vracejícího ultrazvukového signálu od sondy a jejím opakovaným putováním směrem k reflektující struktuře a zpět.

Objevují se tudíž vždy ve stejné vzdálenosti odpovědné struktury od sondy, resp. násobku této vzdálenosti. Příčinou může být vzduch v dutině břišní, aerobilie, plyn vznikající při gangréně střev apod. Můžeme je pozorovat za stěnou žlučníku s nánosy cholesterolu, resp. kalcia, nebo za žlučovými cestami (chronická cholangitida).

Twinkling artefakt

Za tento efekt objevující se v barevném dopplerovském zobrazení poprvé popsaný v roce 1996, jsou podle jedné teorie odpovědné mikrobubliny na povrchu konkrementů.1 Podle literatury se udává, že se vyskytuje u 43–96 % ledvinových konkrementů.2, 3 Vzniká nejčastěji za pevným tělesem typu nefrolitiázy, ureterolitiázy, méně cholecystolitiázy. Objevuje se často spolehlivě i tehdy, není-li litiáza dostatečně zřetelně zobrazena. Vidíme jej jako vějíř různobarevných pruhů vycházející z konkrementu směrem od sondy do periferie obrazu.4 Většinou nedosahuje okraje obrazu (podle nastavené hloubky).

Diagnostický význam. Tento artefakt nás může upozornit na konkrementy, které v běžném B-módu nevidíme.

Zrcadlení

Tento fenomén vzniká na rozhraní odrážející tkáně. Projevuje se zobrazením anatomických struktur v místě, kde reálně nejsou. Typickým příkladem je bránice a zobrazení struktur jater nad ní (v místě, kde již žádná jaterní struktura není) (Obr. 10 a 11). Výsledné zrcadlové fenomény závisejí na akustické impedanci zrcadla. Tato „zrcadla“ mohou být akusticky zcela nepropustná nebo mohou být propustná částečně.

Diagnostický význam. Zrcadlením se nám může zobrazit anatomická struktura do míst, kam nepatří. Tímto způsobem může být někde falešně diagnostikována patologie. Vzduch ve zdravých plicích odráží běžně až 99 % ultrazvukového signálu. Chybějící zrcadlení jaterních struktur bránicí může znamenat např. pleurální výpotek v místě nad zobrazenou částí bránice.

Souhrn

Diagnostický význam jednotlivých artefaktů je uveden v tabulce 1.

MUDr. Zdeněk Hess, Ph.D.

Ordinace všeobecného praktického lékařství s. r. o.,

Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně,

Fakulta zdravotnických studií ZČU v Plzni

MUDr. Milan Kocián

Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně,

Visual Medicine s. r. o., Olomouc

MUDr. Igor Romanko

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní

medicíny 1. LF UK a VFN v Praze