Komentář k článku Terminální stadium selhání ledvin: lékařská péče

Souhrn

Článek amerického praktického lékaře přehledným způsobem shrnuje nejdůležitější aspekty péče o nemocné v terminálním stadiu onemocnění ledvin. Mnoho informací v článku je dobře využitelných pro čtenáře i v našich podmínkách.

Zásadní je důraz na včasné odeslání pacientů s onemocněním ledvin k nefrologovi. Pacient s eGFR mezi 45–30 ml/min by měl být nefrologem konzultován, v každém případě by pak měl být sledován již při poklesu pod tuto úroveň eGFR. Pro zjednodušení lze shrnout, že není-li glomerulární filtrace spolehlivě změřena nebo kalkulována, odesílá se muž k nefrologovi, má-li hodnotu sérového kreatininu nad 150 μmol/l, a žena nad 120 μmol/l, a to bez ohledu na to, zda jsou přítomny i jiné indikátory ledvinných onemocnění, jako např. proteinurie.

Je však důležité podotknout, že úroveň eGFR (tedy odhadovaná glomerulární filtrace vypočtená zpravidla ze sérového kreatininu) nepředstavuje jediné kritérium.

Důvodem k odeslání pacienta na nefrologii může být i jiný patologický nález, např. proteinurie nebo smíšený močový nález (při izolované erytrocyturii by měl být pacient nejdříve vyšetřen urologem k vyloučení krvácení) nebo také rodinná anamnéza (např. hereditární nefropatie v rodinné anamnéze). Je třeba se zaměřit na pacienty ve vyšším riziku chronického onemocnění ledvin (s hypertenzí, diabetes mellitus, známkami obliterující aterosklerózy – ICHS, ICHDK, s náhlým vzestupem TK po 60. roce věku, pacienty se systémovým onemocněním a také všechny nemocné, kteří prodělali akutní poškození ledvin).

Strategie léčby

V článku je zdůrazněna potřeba sdíleného rozhodování o způsobu léčby renálního selhání a podrobně je zmíněna i možnost paliativní nefrologické péče (tzn. nezahajování dialýzy a důraz na ovlivnění symptomů a dosažení co největšího komfortu). S touto situací se v našich podmínkách u ambulantních pacientů setkáváme spíše výjimečně, přestože i v České republice začíná být nefrologická paliativní péče častěji diskutována. Prakticky však většina pacientů se selháním ledvin, pokud nejsou směrováni k transplantaci, zahajuje dialyzační léčbu (asi 92 % hemodialýzu, 8 % peritoneální dialýzu). Situace u nás však byla zcela jiná před rokem 1989, kdy kapacita dialyzačních středisek nebyla dostatečná a kdy řada pacientů byla pro chronickou dialyzační léčbu kontraindikována.

V článku není zmíněna další možnost strategie léčby chronického onemocnění ledvin, která je u nás označována jako konzervativní terapie a jejíž podstatou je nízkobílkovinná dieta obohacená o ketoanaloga esenciálních aminokyselin. Tento postup umožňuje oddálení potřeby náhrady renální funkce (RRT, renal replacement therapy) a má zde, podobně jako v řadě dalších evropských zemí, dlouholetou tradici. Předpokladem je ovšem dobře spolupracující pacient.

Význam včasné diagnostiky

Lze shrnout, že pacient s progredujícím onemocněním ledvin, který je včas odeslán k nefrologovi, má podstatně lepší šanci na zlepšení prognózy a kvality života. Nefrolog může indikovat renální biopsii ke stanovení definitivní renální diagnózy, z nichž řadu je možno úspěšně (kauzálně) léčit. I pokud se nedaří chronické onemocnění ledvin kauzálně ovlivnit, lze při nefrologické péči průběh onemocnění zpomalit a proaktivně řešit případné komplikace (anemie, renální kostní nemoc, metabolickou acidózu). V posledním desetiletí nastal velký pokrok v léčbě renálních onemocnění dříve jen obtížně ovlivnitelných (např. diabetická nefropatie).

V optimálním případě není třeba ani zahajovat dialyzační léčbu, pokud se podaří pacienta včas připravit k preemptivní transplantaci ledviny. I transplantace ledviny provedená až po zahájení dialyzační léčby dosahuje lepších výsledků než dlouhodobá dialýza, která je spojena s limitovaným přežitím. Rovněž v situaci, kdy transplantace z nějakého důvodu není možná, vstupuje pacient sledovaný u nefrologa do dialýzy připraven (např. včasné založení cévního přístupu nebo příprava na peritoneální dialýzu). I v České republice je několik desítek pacientů, kteří provádějí domácí hemodialýzu, což umožňuje lepší přežití a podstatně zvyšuje kvalitu života.

Mnohem horší výchozí situaci mají nemocní, kteří vstupují do dialyzační léčby tzv. z ulice, tedy ti, u nichž bylo selhání ledvin diagnostikováno spíše náhodně nebo až akutně. U nich není zpravidla jiná alternativa než akutní zahájení hemodialýzy cestou centrálního žilního katétru a již v čase zahájení léčby u nich lze očekávat orgánová stigmata selhání ledvin, jimž by bylo možno se jinak vyhnout (např. těžší poruchy kalciofosfátového metabolismu s postižením skeletu a s kalcifikacemi cév, anemie s potřebou krevních převodů, hypertrofie levé komory a často chronické srdeční selhání, uremický pruritus a podobně). Takové komplikace mohou pak znemožnit provedení transplantace ledviny, která je spojena s nejlepšími výsledky.

Shrnutí

Lze tedy jen apelovat na spolupracující kolegy z řad praktických lékařů a dalších specialistů (internisté, diabetologové, kardiologové), aby své pacienty se záchytem onemocnění ledvin odesílali k nefrologovi včas, protože tak mohou zásadním způsobem pozitivně ovlivnit jejich další osud.