#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentář k článku Terminální stadium selhání ledvin: lékařská péče


Autoři: MUDr. Vachek Jan
Působiště autorů: Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 2, s. 28-29
Kategorie: Medicína ve světě: komentář

Souhrn

Článek amerického praktického lékaře přehledným způsobem shrnuje nejdůležitější aspekty péče o nemocné v terminálním stadiu onemocnění ledvin. Mnoho informací v článku je dobře využitelných pro čtenáře i v našich podmínkách.

Zásadní je důraz na včasné odeslání pacientů s onemocněním ledvin k nefrologovi. Pacient s eGFR mezi 45–30 ml/min by měl být nefrologem konzultován, v každém případě by pak měl být sledován již při poklesu pod tuto úroveň eGFR. Pro zjednodušení lze shrnout, že není-li glomerulární filtrace spolehlivě změřena nebo kalkulována, odesílá se muž k nefrologovi, má-li hodnotu sérového kreatininu nad 150 μmol/l, a žena nad 120 μmol/l, a to bez ohledu na to, zda jsou přítomny i jiné indikátory ledvinných onemocnění, jako např. proteinurie.

Je však důležité podotknout, že úroveň eGFR (tedy odhadovaná glomerulární filtrace vypočtená zpravidla ze sérového kreatininu) nepředstavuje jediné kritérium.

Důvodem k odeslání pacienta na nefrologii může být i jiný patologický nález, např. proteinurie nebo smíšený močový nález (při izolované erytrocyturii by měl být pacient nejdříve vyšetřen urologem k vyloučení krvácení) nebo také rodinná anamnéza (např. hereditární nefropatie v rodinné anamnéze). Je třeba se zaměřit na pacienty ve vyšším riziku chronického onemocnění ledvin (s hypertenzí, diabetes mellitus, známkami obliterující aterosklerózy –⁠ ICHS, ICHDK, s náhlým vzestupem TK po 60. roce věku, pacienty se systémovým onemocněním a také všechny nemocné, kteří prodělali akutní poškození ledvin).

Strategie léčby

V článku je zdůrazněna potřeba sdíleného rozhodování o způsobu léčby renálního selhání a podrobně je zmíněna i možnost paliativní nefrologické péče (tzn. nezahajování dialýzy a důraz na ovlivnění symptomů a dosažení co největšího komfortu). S touto situací se v našich podmínkách u ambulantních pacientů setkáváme spíše výjimečně, přestože i v České republice začíná být nefrologická paliativní péče častěji diskutována. Prakticky však většina pacientů se selháním ledvin, pokud nejsou směrováni k transplantaci, zahajuje dialyzační léčbu (asi 92 % hemodialýzu, 8 % peritoneální dialýzu). Situace u nás však byla zcela jiná před rokem 1989, kdy kapacita dialyzačních středisek nebyla dostatečná a kdy řada pacientů byla pro chronickou dialyzační léčbu kontraindikována.

V článku není zmíněna další možnost strategie léčby chronického onemocnění ledvin, která je u nás označována jako konzervativní terapie a jejíž podstatou je nízkobílkovinná dieta obohacená o ketoanaloga esenciálních aminokyselin. Tento postup umožňuje oddálení potřeby náhrady renální funkce (RRT, renal replacement therapy) a má zde, podobně jako v řadě dalších evropských zemí, dlouholetou tradici. Předpokladem je ovšem dobře spolupracující pacient.

Význam včasné diagnostiky

Lze shrnout, že pacient s progredujícím onemocněním ledvin, který je včas odeslán k nefrologovi, má podstatně lepší šanci na zlepšení prognózy a kvality života. Nefrolog může indikovat renální biopsii ke stanovení definitivní renální diagnózy, z nichž řadu je možno úspěšně (kauzálně) léčit. I pokud se nedaří chronické onemocnění ledvin kauzálně ovlivnit, lze při nefrologické péči průběh onemocnění zpomalit a proaktivně řešit případné komplikace (anemie, renální kostní nemoc, metabolickou acidózu). V posledním desetiletí nastal velký pokrok v léčbě renálních onemocnění dříve jen obtížně ovlivnitelných (např. diabetická nefropatie).

V optimálním případě není třeba ani zahajovat dialyzační léčbu, pokud se podaří pacienta včas připravit k preemptivní transplantaci ledviny. I transplantace ledviny provedená až po zahájení dialyzační léčby dosahuje lepších výsledků než dlouhodobá dialýza, která je spojena s limitovaným přežitím. Rovněž v situaci, kdy transplantace z nějakého důvodu není možná, vstupuje pacient sledovaný u nefrologa do dialýzy připraven (např. včasné založení cévního přístupu nebo příprava na peritoneální dialýzu). I v České republice je několik desítek pacientů, kteří provádějí domácí hemodialýzu, což umožňuje lepší přežití a podstatně zvyšuje kvalitu života.

Mnohem horší výchozí situaci mají nemocní, kteří vstupují do dialyzační léčby tzv. z ulice, tedy ti, u nichž bylo selhání ledvin diagnostikováno spíše náhodně nebo až akutně. U nich není zpravidla jiná alternativa než akutní zahájení hemodialýzy cestou centrálního žilního katétru a již v čase zahájení léčby u nich lze očekávat orgánová stigmata selhání ledvin, jimž by bylo možno se jinak vyhnout (např. těžší poruchy kalciofosfátového metabolismu s postižením skeletu a s kalcifikacemi cév, anemie s potřebou krevních převodů, hypertrofie levé komory a často chronické srdeční selhání, uremický pruritus a podobně). Takové komplikace mohou pak znemožnit provedení transplantace ledviny, která je spojena s nejlepšími výsledky.

Shrnutí

Lze tedy jen apelovat na spolupracující kolegy z řad praktických lékařů a dalších specialistů (internisté, diabetologové, kardiologové), aby své pacienty se záchytem onemocnění ledvin odesílali k nefrologovi včas, protože tak mohou zásadním způsobem pozitivně ovlivnit jejich další osud.


Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 2

2022 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#