Kdy odeslat hypertonika do centra pro hypertenzi?

Souhrn

Arteriální hypertenze je stále nejčastější kardiovaskulární onemocnění v populaci. Ve světě jí v roce 2015 trpělo 22 % populace.¹ V České republice není normotenzních 40 % lidí mezi 25 a 64 lety, což je okolo 3 500 000 osob.² Tento objem pacientů nelze neselektivně léčit ve specializovaných centrech ani v interních nebo kardiologických ambulancích, proto je základní péče v rukou všeobecných praktických lékařů.

Často také naměřený vysoký tlak vede k prvnímu zápisu diagnózy do pacientovy osobní anamnézy. Antihypertenziva jsou pak prvním kontaktem pacienta s chronickou medikací. Diagnóza také vede k nákupu tlakoměru a často s postupným smířením člověka s novou rolí, rolí pacienta.

Kvalitní léčbou arteriální hypertenze snižujeme pacientovi jeho kardiovaskulární riziko a tím prodlužujeme jak délku života, tak především délku života ve zdraví (nebo jinak – kvalitního života), díky snížení i nefatálních kardiovaskulárních příhod a hypertenzí zprostředkovaného poškození cílových orgánů.

Péče o pacienty s hypertenzí

U nově zjištěné nekomplikované hypertenze bývá zpočátku zapotřebí jen pravidelná kontrola krevního tlaku doma a v ordinaci a případná farmakoterapie. Pokud je pacient zachycen v úvodu onemocnění, nemáme podezření na sekundární hypertenzi a díky kontrolám víme, že dříve byl normotenzní, pak není třeba pacienta ihned odesílat na jiná pracoviště.

Nefarmakologická opatření

Vždy je na prvním místě alespoň pokus o zahájení nefarmakologických opatření ke snížení krevního tlaku. Je výhodné, že většina nefarmakologických opatření nejen snižuje krevní tlak, ale často i hladinu cholesterolu a obecně zlepšuje kvalitu života. Nefarmakologickými opatřeními jsou snížení příjmu soli (< 5 g za den), omezení spotřeby alkoholu, změna stravovacích návyků, snížení tělesné hmotnosti, pravidelná tělesná aktivita a vynechání tabákových výrobků. S těmito opatřeními obvykle není nutné využít služeb specialistů. U konkrétních obtížnějších případů však také existují ambulance nebo kliniky, kde se nefarmakologickými opatřeními zabývají. Léčba závislostí by měla být prováděna ve spolupráci s psychiatrem. Dietní opatření (včetně omezení dosolování) je v gesci nutričních terapeutů. Pohybová aktivita je efektivnější a pacienti déle u ní vydrží, pokud je vedena trenérem, respektive fyzioterapeutem. Vyšší úroveň péče a řízenou pohybovou aktivitu pacientů trpících hypertenzí zajišťují kliniky a ambulance zabývající se kardiovaskulární rehabilitací.

Farmakologická opatření

V případě neefektivity nefarmakologických opatření nebo již iniciálně v případě rizikovějšího pacienta je na řadě nasazení farmakologické terapie. Zahájení terapie dvojkombinací nebo v případě obzvláště málo rizikového pacienta s lehkou arteriální hypertenzí do 150 mmHg monoterapií může být plně v gesci praktického lékaře. Pokud není dosaženo kontroly dvojkombinací, je na řadě trojkombinace obsahující blokátor renin-angiotenzin-aldosteronového systému, blokátor vápníkového kanálu a diuretikum. Obecně je lepší podávat více lékových skupin v nízkých dávkách než maximalizovat jednu látku. Omezujeme tím nežádoucí účinky a antihypertenzní efekt různých skupin se nesčítá, nýbrž spíše násobí. Při užívání trojkombinace antihypertenziv se pacient obvykle dostává od primární péče praktickým lékařem ke specialistovi, podle zvyklostí a lokality k všeobecnému internistovi nebo kardiologovi.

Ve spolupráci s ambulantními specialisty o pacienty s obtížně léčitelnou nebo rezistentní arteriální hypertenzí pečují také centra pro hypertenzi, která jsou součástí některých fakultních nemocnic. Ačkoliv ambulantní specialista může pojmout podezření a provést základní diagnostická vyšetření, kompletní diagnózu a eventuální terapii bývá nutné vést (minimálně iniciálně) v centru.

Do centrové péče by měli být odesláni především pacienti s podezřením na sekundární etiologii arteriální hypertenze nebo pacienti s těžší farmakorezistentní hypertenzí.

Sekundární hypertenze

Sekundární etiologii hypertenze má v ČR zhruba 5–15 % hypertoniků (v číslech okolo 175 000 lidí). Škála onemocnění, která potencují nebo vyvolávají arteriální hypertenzi, je značně heterogenní. Některé příčiny jsou poměrně časté, jiné patří mezi nejvzácnější onemocnění. Existují různé symptomy, la boratorní známky či jiné klinické aspekty, které vedou k podezření na sekundární etiologii hypertenze. Různé nemoci se také liší četností v jednotlivých obdobích lidského života. U dětí převládají vrozené příčiny hypertenze, v dospělosti primární hyperaldosteronismus a exogenní příčiny.

Podezření na sekundární etiologii hypertenze by mělo být pojato především u mladších nemocných, třeba i s lehčími formami onemocnění. Dále u pacientů, kteří byli dlouhodobě stabilní na medikaci a došlo k rychlému zhoršení kompenzace hypertenze.

Mezi v populaci časté faktory zvyšující krevní tlak patří tzv. exogenní příčiny sekundární hypertenze. Jedná se například o působení různých léků a substancí. Jedna z nejčastěji předepisovaných léčiv s vlivem na krevní tlak jsou analgetika. Především nesteroidní analgetika zvyšují krevní tlak snížením renální exkrece sodíku a tím zvýšením intravaskulárního volumu.³ Při krátkodobém užívání NSAID může dojít ke zvýšení krevního tlaku až o 20 mmHg, v průměru se však zvýšení pohybuje mezi 2 a 4 mmHg systoly.⁴ Podobně působí i COX-2 inhibitory. U pacientů, kteří nutně vyžadují analgetickou terapii (typicky pacienti s vertebrogenním algickým syndromem nebo osteoartrózou), je vhodnější nasadit kombinaci metamizolu s tramadolem nebo paracetamolu s tramadolem. Další časté lékové skupiny zvyšující krevní tlak jsou kortikosteroidy, imunosupresiva, vyšší dávky estrogenů a některá antidepresiva.

Nejen léky zvyšují krevní tlak. Odhaduje se, že až u 11 % mužů s arteriální hypertenzí existuje výrazný podíl chronického abúzu ethanolu. Tlak stoupá především při konzumaci 2 a více „drinků“ denně. Někdy není jednoduché chronickou konzumaci alkoholu odhalit, využít lze odběru karbohydrát deficitního transferinu (CDT). Vliv na tlak má i lékořice nebo energetické kofeinové nápoje.⁵

Kromě exogenních příčin sekundární hypertenze existuje řada jednotlivých onemocnění, jejichž přítomnost zvyšuje krevní tlak. Především se jedná o různé nemoci endokrinního systému nebo ledvin.

Jedna z nejčastějších příčin sekundární hypertenze je primární hyperaldosteronismus, vyskytuje se u 4,3 % hypertoniků.6 Etiologií jde o autonomně fungující tumor nadledvin nebo jejich hyperplazie. K podezření obvykle vede náhodný záchyt hypokalemie. V centru probíhá diagnostika nejdříve laboratorně, kontrolou hladin aldosteronu, plazmatické reninové aktivity nebo reninu a jejich vzájemného poměru. K potvrzení autonomní nadprodukce aldosteronu provádíme konfirmační test s infuzí fyziologického roztoku za krátkodobé hospitalizace. V případě pozitivity tohoto konfirmačního testu přistupujeme k selektivním odběrům krve z žil nadledvin a CT vyšetření v rámci morfologické diagnostiky. V případě izolované unilaterální nadprodukce lze provést adrenalektomii, která onemocnění kauzálně vyléčí. V případě bilaterální nadprodukce nebo odmítnutí zákroku pacientem je nutné aktivitu aldosteronu potlačit mineralokortikoidním antagonistou, nejčastěji spironolaktonem.

Vzácnější endokrinní onemocnění vedoucí k sekundární hypertenzi je Cushingův syndrom, nejčastěji způsobený exogenní léčbou kortikosteroidy. Může se však jednat i o endogenní autonomní nadprodukci kortikosteroidů. K podezření vede známá kombinace symptomů, např. obezita, fialové strie, „měsícovitý“ obličej, býčí šíje, popřípadě laboratorní nález hypokalemie či poruchy glukózové tolerance. Screeningová vyšetření jsou stanovení odpadu volného kortizolu v moči za 24 hodin, dexametasonový supresní test a stanovení kortizolu v nočních slinách. V případě pozitivity je opět hledána lokalizace autonomně endokrinně působícího nádoru a další diagnostika subtypu s eventuálním chirurgickým řešením.

Poměrně vzácnou, ale často zmiňovanou příčinou sekundární hypertenze je feochromocytom. Jedná se o nádor dřeně nadledvin (ale může se ve formě tzv. paragangliomu vyskytovat i jinde v těle mimo nadledviny). Projevuje se záchvatovitým uvolňováním katecholaminů, což vede k paroxysmální hypertenzi, bledosti, bolestem hlavy, pocení a palpitacím. Může se projevovat i hypotenzí. Při podezření je nutné vyšetřit metabolické produkty katecholaminů – plazmatické nebo močové metanefriny a normetanefriny. V případě pozitivity je dalším krokem konfirmační test za hospitalizace s podáním alfa-mimetika klonidinu, po němž za normálních okolností dochází k poklesu metanefrinů o více než 40 %. V případě potvrzení autonomní produkce katecholaminů se pátrá po lokalizaci nádoru opět pomocí CT nebo metod nukleární medicíny (obzvláště při extraadrenální lokalizaci tumoru). Kurativní je laparoskopická adrenalektomie (nebo odstranění jinde lokalizovaného tumoru) při současném perioperačním užívání alfablokátorů a betablokátorů.

Další endokrinopatie vedoucí ke zvýšenému tlaku jsou hyper- i hypothyreóza a hyperparathyreóza. Podezření u poruch štítné žlázy bývá na základě typického klinického obrazu nebo laboratorním screeningem. Hyperparathyreóza bývá odhalena hyperkalcemií při rutinních laboratorních odběrech.

Kromě endokrinních onemocnění jsou častou příčinou sekundární hypertenze onemocnění ledvin, buď tzv. renoparenchymatózní hypertenze v případě především chronické renální insuficience (ale k nárůstu krevního tlaku dochází i při akutním poškození ledvin), nebo renovaskulární forma hypertenze v případě významné stenózy renální tepny.

Chronickou renální insuficiencí trpí v ČR okolo 5 % dospělé populace; 80 % pacientů s glomerulární filtrací po 60 ml/ min má arteriální hypertenzi. Etiologicky se obě onemocnění navzájem potencují a vzniká pozitivní zpětná vazba a bludný kruh. Diagnostika je obvykle laboratorní, nález zvýšeného sérového kreatininu a urey. Dále může být zjištěna albuminurie při vyšetření moči, případně při ultrasonografii břicha nalezena atrofická (nebo třeba polycystická) ledvina. Léčba takovýchto pacientů probíhá ve spolupráci s nefrologem, obzvláště u pacientů v chronickém hemodialyzačním programu. U těchto pacientů je díky objemové retenci normotenze většinou jen po dialýze. Problematické je i nastavení antihypertenzní terapie, z diuretik mohou fungovat jen kličková při reziduální diuréze. Mechanismus účinku velké části ostatních antihypertenziv zahrnuje ledviny, a jejich efekt je tedy omezený. Dalším aspektem je, že část léků je dialyzovatelných a jejich efekt po dialýze zmizí. Vhodné léky v pokročilých fázích renální insuficience jsou non-dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu a antagonisté mineralokortikoidních receptorů.⁷

Renovaskulární hypertenze se týká dvou skupin pacientů: mladších zdravějších žen, které trpí fibromuskulární dysplazií, a starších pacientů s aterosklerotickou etiologií významného zúžení a. renalis. Diagnostika je retrospektivní, průkazem renovaskulární hypertenze je pokles tlaku po úspěšné léčbě. Renovaskulární hypertenze bývá těžká, obtížně reaguje na terapii. Může být přítomen šelest při poslechu břicha. Při bilaterální stenóze a nasazení inhibitorů ACE nebo sartanů dochází k výraznému nárůstu kreatininu. Na fibromuskulární dysplazii je nutné pomýšlet u žen, které trpí hypertenzí a migrénami. Diagnostika je pomocí dopplerovské ultrasonografie renálních tepen nebo CT angiografií. Pátrat po stenóze renální tepny má smysl, jen pokud přichází v úvahu intervence. Léčba se provádí angioplastikou, indikuje se spíše u mladších pacientů s fibromuskulární dysplazií, efekt u aterosklerotických významných stenóz není zcela jasný.

Sekundárně zvýšený krevní tlak mají i pacienti se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS). Tímto onemocněním trpí 3–7 % mužů a 2–5 % žen⁸, především pacienti s centrální obezitou; 64–85 % pacientů s rezistentní hypertenzí má i OSAS. Projevuje se nočními symptomy – především poruchami spánku, opakovaným buzením, chrápáním s apnoickými pauzami, nykturií a denními symptomy, např. únavou, poruchami soustředění nebo bolestmi hlavy. Screeningem je zjištěno množství epizod apnoe nebo hypopnoe pomocí ambulantního přístroje. V případě pozitivity pak následuje vyšetření ve spánkové laboratoři s eventuální léčbou, nasazením pomocné ventilace na noc – CPAP (continuous positive airway pressure).

Rezistentní hypertenze

O farmakorezistentní hypertenzi se mluví v případě, že pacient nedosahuje cílových hodnot krevního tlaku přes užívání trojkombinace antihypertenziv včetně diuretika v adekvátních dávkách a racionální kombinaci (RAAS blokátor, blokátor vápníkového kanálu, diuretikum). V populaci hypertoniků je častá tzv. pseudorezistentní hypertenze, kdy pacient sice má předepsanou medikaci, ale není k ní adherentní. Podezření na non- adherenci lze pojmout například při opakovaných výkyvech tlaků nebo nepřítomnosti nežádoucích účinků terapie. Nejefektivnějším způsobem ověření adherence je vyšetření sérové nebo močové přítomnosti léků či jejich metabolitů. Česká studie u rezistentních hypertoniků prokázala tzv. pravidlo třetin – třetina rezistentních hypertoniků užívá všechny léky pravidelně, třetina částečně, třetina vůbec.¹⁰ Zlepšení adherence lze dosáhnout například využíváním fixních kombinací, na českém trhu jsou k dispozici i fixní trojkombinace nebo kombinace antihypertenziv s hypolipidemiky. Vyšetření hladin provádí několik specializovaných center, jejichž seznam je k dispozici na stránkách České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz).

Závěr

Do centra pro léčbu hypertenze by měli být odesláni pacienti s podezřením na sekundární etiologii hypertenze a pacienti s farmakorezistentní hypertenzí. U této skupiny je třeba vyloučit sekundární hypertenzi a pseudorezistenci. Vyšetření v centru je také možné zvážit u mladých (< 30 let) neobézních pacientů s hypertenzí.

Při iniciálním vyšetření v centru je obvykle provedena kompletní anamnéza, fyzikální vyšetření a laboratorní odběry. Kromě standardních biochemických vyšetření prováděných u interních pacientů se zjišťuje hladina hormonů, jejich metabolitů, a pokud pacient má užívat detekovatelné léky (každé centrum dokáže měřit jen určité konkrétní preparáty), pak je prakticky rutinně vyšetřena jejich hladina a tím potvrzena adherence. Dále bývá provedeno ambulantní monitorování krevního tlaku (pokud nebylo provedeno před odesláním do centra) a screening syndromu obstrukční spánkové apnoe. Obvykle jsou pacienti odesláni i k zobrazovacímu vyšetření k detekci stenózy renální tepny a eventuálnímu morfologickému posouzení nadledvin. V případě detekce abnormálních hladin hormonů je dalším krokem konfirmační test, lokalizace autonomní produkce a následná léčba, buď chirurgická, nebo farmakologická.

V případě nastavení léčby, na které je pacient kompenzován, vyloučení sekundarity a potvrzení adherence bývá následně pacient vrácen ke sledování praktickému lékaři, případně ambulantním specialistům. Sledování v centru pokračuje především u pacientů s potvrzenou sekundární etiologií hypertenze, obtížně léčitelnou farmakorezistentní hypertenzí nebo s rozvinutými orgánovými komplikacemi hypertenze. Důležité je v praxi na možnost sekundární hypertenze pomýšlet. Definitivní diagnostika a léčba bývá centrová, ale podezření lze pojmout i jinde a tím výrazně přispět k časnému stanovení diagnózy a zahájení terapie, a tím také zlepšení prognózy onemocnění.

MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika – kardiologická,

Fakultní nemocnice Olomouc

prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC

Interní a kardiologická klinika,

Fakultní nemocnice Ostrava