Transthyretinová amyloidóza srdce: mysleme na ni!

Souhrn

Transthyretinová amyloidóza (ATTR) srdce byla dlouho považována za vzácnou chorobu. V poslední dekádě se však ukazuje, že četnost zejména divoké formy ATTR (wtATTR), dříve nazývané senilní, je výrazně vyšší, než se dříve předpokládalo, a wtATTR kardiomyopatie může být příčinou srdečního selhání či arytmií (především převodních poruch nebo fibrilace síní) u nemalého počtu jedinců starších 60 let. Cílem tohoto sdělení je seznámit odbornou nekardiologickou veřejnost s problematikou ATTR, především jejími klinickými manifestacemi a diagnostikou. Očekáváme, že v krátkém časovém horizontu bude v dedikovaných kardiologických centrech k dispozici i specifická léčba ATTR, pro jejíž efektivitu, konkrétně lék tafamidis, máme již data z randomizovaných klinických studií.

Amyloidóza není jedno onemocnění, ale skupina chorob, jejichž společným znakem je extracelulární ukládání materiálu bílkovinné povahy, který při obarvení konžskou červení vykazuje charakteristický dvojlom v polarizačním mikroskopu při otáčení roviny polarizačního světla z červené do jablečně zelené barvy. Elektronová mikroskopie pak prokazuje depozici nerozpustných, strukturálně abnormálních nevětvených amyloidových fibril, které jsou tvořeny chybně složenými proteiny do konformace tzv. beta skládaného listu namísto normálního alfa-helixu. Tato konformace podmiňuje vznik pevných intermolekulárních interakcí, agregaci jednotlivých fibril a finálně pak vysokou rezistenci k proteolýze. Amyloidní depozita narušují jak strukturu, tak funkci postižených tkání, resp. orgánů, u některých typů amyloidů byl též prokázán přímý toxický vliv na okolí.¹

Z klinického hlediska lze amyloidózy dělit na vzácné lokalizované formy a dominantně se vyskytující systémové formy. Dosud bylo identifikováno více než 36 amyloidogenních proteinů, z nichž některé jsou asociovány s hereditárními, geneticky podmíněnými typy amyloidózy.

Ke klinicky relevantnímu postižení srdce amyloidovými depozity dochází v naprosté většině případů u dvou typů amyloidóz: AL amyloidózy, dříve zvané primární, a transthyretinové amyloidózy (ATTR). AL amyloidóza je onemocněním kostní dřeně, plazmocelulární dyskrazií, kdy dochází k výrazné nadprodukci amyloidogenních imunoglobulinových řetězců κ nebo λ. Srdce je společně s ledvinami nejčastěji postiženým orgánem, a to u 75 % jedinců. Nicméně v naprosté většině případů jde o součást multiorgánového postižení, izolovanou AL amyloidovou kardiomyopatii nalézáme u méně než 5 % nemocných. ATTR se vyskytuje ve dvou typech: divoké formě ATTR (wtATTR, z angl. wild-type), dříve zvané senilní systémová ATTR, a hereditární či variantní formě ATTR (mATTR), podmíněné bodovými mutacemi v genu pro TTR na chromosomu 18. Transthyretin (TTR), dříve nazývaný prealbumin, je fyziologický protein, který je dominantně produkován hepatocyty a jehož funkcí je transport thyroxinu, hormonu štítné žlázy, a retinol vázajícího proteinu. V důsledku mutace (mATTR) či dosud neznámým mechanismem ve stáří (wtATTR) dochází k nestabilitě tetramerů TTR s následnou abnormální konformací jejich monomerů do oligomerických struktur, vedoucí finálně k tvorbě nerozpustných amyloidních vláken.

ATTR byla až donedávna považována za vzácnou formu systémové amyloidózy, vyskytující se převážně v zemích epidemiologického výskytu mATTR. Výrazný rozvoj na poli neinvazivní diagnostiky srdeční amyloidózy, zejména v oblasti scintigrafických technik, ale ukázal, že ATTR je naopak chorobou relativně častou, a to především wtATTR, kterou lze nalézt u nemalé části starších jedinců trpících srdečním selháním, ale též aortální stenózou, arytmiemi či převodními poruchami. V současnosti je tak ATTR patrně nejčastěji se vyskytující formou amyloidózy. Výrazný nárůst diagnostikovaných pacientů s ATTR je logicky spjat se zvýšenou aktivitou na poli její specifické léčby. Vzhledem k dosud malé povědomosti o ATTR v širší odborné společnosti považujeme za vhodné podat přehled jejích možných klinických projevů, diagnostiky a léčby.²

Epidemiologie ATTR

Hereditární mATTR je vzácné onemocnění s autosomálně dominantní dědičností a variabilní penetrancí. Její prevalenci je obtížné stanovit vzhledem k variabilní geografické distribuci mutací. V Evropě je její četnost odhadována na méně než 1 : 100 000. Charakteristický je endemický výskyt v různých regionech v závislosti na typu mutace, naprosto dominantně se mATTR vyskytuje v přímořských stádech, jako je Itálie, Portugalsko, Bulharsko atd. V naší republice bylo dosud přes veškerou snahu diagnostikováno jen několik málo jedinců.

Divoká forma ATTR, dříve zvaná senilní, se typicky vyskytuje u jedinců po šesté dekádě jejich života, průměrný věk v době diagnózy je asi 74 let. S wtATTR se ale vzácně lze setkat i u mladších jedinců po 40. roce života. Byť jsou podle dosavadních poznatků wtATTR převážně postiženi muži, lze se s ní setkat i u nemalého počtu žen. Právě wtATTR je věnována stále větší pozornost. Divoká forma ATTR totiž pravděpodobně představuje relativně častou příčinu srdečního selhání u starších jedinců, především se zachovalou či lehce sníženou ejekční frakcí levé komory. Seminální studie Gonzalez-Lopezové a spol. prokázala wtATTR jako příčinu srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí u 13 % jedinců starších 60 let s hypertrofií levé komory. Lze ji také detekovat u řady starších pacientů se srdečními arytmiemi, především fibrilací síní, a dále s převodními poruchami vyžadujícími často zavedení trvalé kardiostimulace. S podobnou četností jako u srdečního selhání se wtATTR vyskytuje i u aortální stenózy. Studie Castany a spol. demonstrovala přítomnost wtATTR u 16 % nemocných s těsnou aortální stenózou podstupujících katetrizační implantaci aortální chlopně, typicky s obrazem tzv. nízkoprůtokové – nízkogradientové aortální stenózy s lehce sníženou ejekční frakcí levé komory.²

Klinické manifestace ATTR

Hereditární mATTR se může fenotypicky manifestovat v podobě kardiomyopatie, polyneuropatie (periferní a autonomní) nebo společnou přítomností obou v závislosti na typu mutace. Celosvětově je nejčastější variantou asociovanou s rozvojem kardiomyopatie mutace Val122Ile. V endemických oblastech, jako jsou Portugalsko, Švédsko, Japonsko a jiné, je nejčastější mutací Val30Met, typicky asociovaná s polyneuropatií vznikající ve věku < 50 let, u níž je však možný pozdně nastupující rozvoj srdečního postižení. Amyloidová neuropatie je symetrická distální polyneuropatie, typicky počínající na dolních končetinách a následně postupující na horní končetiny. Postihuje jak motorická, tak i senzorická vlákna, často je vyjádřena i dysfunkce autonomního nervstva. První manifestace amyloidové polyneuropatie se objevují nejčastěji na konci druhé životní dekády, s následnou výraznou progresí během jedné či dvou dekád. Nástup onemocnění a jeho klinický průběh je dán typem kauzální mutace. Přítomnost a tíže srdečního postižení je jako u jiných typů amyloidóz hlavním prognostickým faktorem. Přežívání jedinců s mATTR je také dané příčinnou mutací, medián přežití nemocných s manifestním srdečním selháním činí 2,5–3,5 roku v porovnání s 8–10 roky u pacientů trpících polyneuropatií.

Zásadní manifestací wtATTR je srdeční postižení, kardiomyopatie. Extracelulární ukládání TTR vede postupně k zesílení stěn levé komory, tzv. pseudohypertrofii, event. i komory pravé. Dochází tak ke zhoršení diastolické funkce komory, která se projevuje zvýšením jejích plnicích tlaků, což je podkladem srdečního selhání, které je hlavní klinickou prezentací nemocných s wtATTR. V pozdějších fázích choroby je patrné i zhoršování systolické funkce levé komory, tj. její ejekční frakce. Nejčastějšími symptomy wtATTR jsou tedy známky srdečního selhávání v podobě postupně progredující námahové dušnosti, snížené výkonnosti, posléze i otoky dolních končetin, pocity plnosti břicha, ascites až obraz anasarky. Kromě srdečního selhání se ovšem pacienti s wtATTR mohou prezentovat symptomy souvisejícími s arytmiemi, a to i před rozvojem známek kardiální insuficience. Často se vyskytují převodní poruchy, i asymptomatické, v podobě různě pokročilých AV blokád, které asi u jedné třetiny nemocných s wtATTR vyžadují zavedení trvalého kardiostimulátoru. Síňové arytmie se v průběhu doby vyskytnou prakticky u všech jedinců. Nejčastěji jde o fibrilaci síní, která může mít klidnou komorovou frekvenci vzhledem k současné poruše převodního systému. Poměrně častý je sklon k hypotenzi, resp. dekapitace původně přítomné arteriální hypertenze, ústící ve vysazování dříve nasazených antihypertenziv.

Kromě postižení srdce dochází k ukládání TTR do měkkých tkání. Naprosto charakteristická je anamnéza syndromu karpálního tunelu, většinou bilaterálního, kterou lze zaznamenat u minimálně 50 % nemocných. Symptomy tohoto syndromu přitom obvykle předchází projevům srdečního postižení, průměrně o 5 až 10 let, a jsou tak v podstatě prvotní manifestací wtATTR. Z dalších extrakardiálních projevů je nutné zmínit spontánní ruptury šlach bicepsů (až u třetiny nemocných) a stenózy spinálního kanálu, kdy amyloidní depozita jsou nalézána v ligamentum flavum u asi 45 % starších nemocných podstupujících operaci spinální stenózy. I u wATTR se lze setkat se známkami periferní a/nebo autonomní neuropatie.

V klinické praxi je proto důležité myslet na wtATTR u jedinců starších 60 let obojího pohlaví, u nichž je přítomno zesílení stěn levé komory (pseudohypertrofie) na echokardiografii a kteří vykazují izolovaně nebo v kombinaci známky srdečního selhání, trpí převodními poruchami často vyžadujícími kardiostimulaci, mají fibrilaci síní nebo je u nich zároveň přítomna aortální stenóza; podezření na wtATTR pak zvyšuje anamnéza syndromu karpálního tunelu či jiné výše uvedené extrakardiální manifestace.³

Diagnostika ATTR srdce

Diagnostika srdeční ATTR vychází ze znalosti klinických manifestací, které obvykle vedou k indikaci provedení echokardiografie a EKG. Jestliže echokardiografický nález vznese obecné podezření na postižení srdce amyloidózou, jsou doplněny laboratorní testy a speciální scintigrafické vyšetření, která mají za cíl odlišit možnou AL amyloidózu, resp. neinvazivně diagnostikovat ATTR. Jedná se o stanovení volných lehkých imunoglobulinových řetězců, resp. jejich poměru v séru a moči a sérovou a močovou imunoelektroforézu. Pozitivita těchto laboratorních vyšetření navozuje podezření na přítomnost abnormálního klonu plazmocytů v kostní dřeni, tj. možné AL amyloidózy, a pacient je směrován k he matologovi. Při jejich negativním výsledku je pak indikováno provedení dedikovaného scintigrafického vyšetření využívajícího techneciem značené radiofarmakum, jehož jasně pozitivní výsledek potvrzuje přítomnost ATTR amyloidózy srdce; genetické vyšetření pak podle absence či průkazu kauzální mutace rozliší mezi wtATTR a mATTR. V případě nejasného výsledku hematologického vyšetření, resp. laboratorních testů nebo scintigrafie je nutné doplnit endomyokardiální biopsii, event. magnetickou rezonanci srdce, která však může být i první zobrazovací metodou, která vznese podezření na amyloidovou kardiomyopatii.

Echokardiografie

Echokardiografie je zcela zásadním vyšetřením, neboť umožňuje popsat řadu relativně specifických známek, jejichž kombinace vede k podezření na přítomnost amyloidové kardiomyopatie, které následně spouští cílený diagnostický proces. Echokardiografie ovšem nedokáže odlišit jednotlivé typy srdeční amyloidózy. Charakteristické zesílení stěn levé komory je u amyloidové kardiomyopatie většinou difuzní (Obr. 1), i když může být přítomna dominance zesílení septa komor vůči volným stěnám, tedy obraz asymetrické septální hypertrofie. Zesílena bývá často i stěna pravé komory, u řady nemocných se můžeme setkat i se zesílením stěn síní a mezisíňové přepážky, což vše samozřejmě výrazně zesiluje podezření na srdeční amyloidózu. Ejekční frakce levé komory je v počátcích onemocnění zachována, její zhoršování je známkou pokročilosti onemocnění. Velmi citlivou známkou amyloidové kardiomyopatie je výrazně snížená longitudinální kontrakce stěn levé komory, a to i v přítomnosti normální ejekční frakce. Základní funkční abnormalitou je porucha plnění, tj. alterace diastolické funkce levé, resp. i pravé komory. U většiny nemocných tak nacházíme známky svědčící pro zvýšení plnicích tlaků, finálně v podobě restriktivního plnění. Vysoké plnicí tlaky obou srdečních komor vedou k dilataci obou srdečních síní a vzniku plicní hypertenze. Velmi častým nálezem u pacientů se srdeční amyloidózou je také perikardiální výpotek, obvykle malý.

Elektrokardiografie

Učebnicovými elektrokardiografickými (EKG) známkami srdeční amyloidózy jsou nízká či normální voltáž QRS komplexů v končetinových svodech a tzv. obraz pseudoinfarktu ve svodech z prekordia. Je nutné zdůraznit, že kombinace disproporčního nálezu nízké nebo normální voltáže QRS na EKG a zesílení stěn levé komory při echokardiografii je pro srdeční amyloidózu vysoce specifická a nutí myslet na její přítomnost. Nález nízké voltáže QRS komplexu je však u ATTR vyjádřen jen u 25 % nemocných. Velmi časté jsou ale u wtATTR převodní poruchy, ať již ve formě prodlouženého nitrokomorového vedení, typicky levý přední hemiblok či blokáda levého raménka Tawarova, nebo charakteru AV blokád (Obr. 2). U většiny jedinců s wtATTR se dříve či později setkáme se síňovou arytmií, typicky fibrilací síní.

Magnetická rezonance

Při vyšetření magnetickou rezonancí nacházíme u srdeční amyloidózy difuzní nebo asymetrické zesílení stěn levé komory s její zachovalou či sníženou ejekční frakcí, zvětšení jedné či obou síní, může být patrné zesílení stěny pravé komory a stěny síní nebo jejich septa, perikardiální výpotek. Toto vše je patrné již při echokardiografii, ale magnetická rezonance přináší navíc možnost unikátní tkáňové charakteristiky myokardu pomocí techniky pozdního sycení kontrastní látkou na bázi gadolinia (LGE, late gadolinium enhancement), nověji pak metodou T1 mapování. Pro amyloidovou kardiomyopatii jsou typické nálezy difuzního subendokardiálního nebo transmurálního (homogenního či Obr. 1 – Echokardiografický obraz koncentrického zesílení stěn nezvětšené levé komory (LK) v parasternální projekci na dlouhou osu u pacienta s wtATTR. nehomogenního) LGE v terénu zesílených stěn levé komory. Při nativním T1 mapování pak nalézáme velmi zvýšené hodnoty T1 relaxačního času, které odrážejí infiltrace myokardu amyloidem, přičemž jejich navýšení je daleko výraznější než u jiných patologií, např. intersticiální fibrózy. Popsané nálezy v LGE, resp. T1 mapování jsou pro srdeční amyloidózu velmi specifické, a dokážou tak odlišit amyloidovou kardiomyopatii od jiných příčin zesílení stěn levé komory, např. hypertenzní srdce, klasickou hypertrofickou kardiomyopatii atd. Podobně jako při echokardiografii však pomocí magnetické rezonance nelze diferencovat jednotlivé typy amyloidózy.

Laboratorní vyšetření

V rámci laboratorních vyšetření je pro srdeční amyloidózu typický nález výrazně zvýšených hladin BNP, resp. NT -proBNP, a také určité zvýšení hladin troponinu. Zvláště charakteristická je pak zřetelná disproporce mezi těžkou elevací natriuretických peptidů a ne vždy velkou tíží srdečního selhání, která je opět „vykřičníkem“, v kombinaci s jinými nálezy navozujícími podezření na amyloidovou kardiomyopatii. Jak již bylo uvedeno, je nutné cílené laboratorní vyšetření na průkaz přítomnosti či absence abnormální monoklonální gamapatie, jež může být projevem AL amyloidózy. U každého jedince s podezřením na srdeční amyloidózu proto vždy provádíme v séru a moči vyšetření volných lehkých řetězců κ a λ se stanovením jejich poměru a imunoelektroforézu. Normální poměr lehkých řetězců κ/λ v kombinaci s negativním výsledkem imunoelektroforetického vyšetření, tj. absencí nálezu M-komponenty, prakticky stoprocentně vylučuje přítomnost AL amyloidózy a diagnostický proces následně směřuje k ATTR jako druhé nejčastější příčině srdeční amyloidózy. Pozitivní výsledek naopak vede k podezření na AL amyloidózu a hematologickému vyšetření nemocného.

Scintigrafie

Zásadní zlom v neinvazivní diagnostice ATTR přineslo zavedení scintigrafického vyšetření bisfosfonáty značenými techneciem, tj. radiofarmak, která jsou dlouhodobě užívána pro scintigrafická vyšetření skeletu. V našich podmínkách se prakticky vždy využívá DPD scintigrafie s podáním techneciem značené difosfono- propanodikarboxylové kyseliny, v USA je častější aplikace techneciem značeného hydroxymetylen-difosfonátu či pyrofosfátu. Práce především italských autorů prokázaly výraznou afinitu těchto radiofarmak k depozitům TTR v myokardu v porovnání s AL amyloidózou. Výsledek scintigrafického vyšetření je interpretován semikvantitativně podle tzv. skóre Peruginiové od 0 do 3, kdy skóre 0 značí nulovou akumulaci radiofarmaka v myokardu, skóre 3 pak intenzivní vychytávání radiofarmaka v srdci. Skóre 2 a 3 vykazuje více než 99% senzitivitu pro ATTR, specificita je ale nižší, neboť i v případě AL amyloidózy může někdy docházet k mírné až středně intenzivní akumulaci radiofarmaka. Proto je nutná kombinace nálezů ze scintigrafického vyšetření s výsledky laboratorních testů. Výsledky multicentrické studie provedené v předních světových centrech ukázaly, že nález jasně pozitivního scintigrafického nálezu (skóre 2 nebo 3) v kombinaci s normálním poměrem volných lehkých řetězců κ/λ a absencí monoklonálního proteinu v séru či moči má 100% specificitu a 100% prediktivní hodnotu pro nález ATTR srdce. Zjištění této studie znamenala přelom v diagnostice srdeční ATTR, neboť u většiny nemocných je možné ji provést neinvazivní cestou, pomocí scintigrafie a laboratorních vyšetření, bez nutnosti bioptického vyšetření. Zavedení DPD a obdobných scintigrafických vyšetření též umožňuje provádět screening ATTR u rizikových skupin nemocných, jako jsou pacienti s aortální stenózou apod. Je nutné zdůraznit, že pouze kombinace významně pozitivní scintigrafie s jasně negativním laboratorním vyšetřením na AL amyloidózu umožňuje neinvazivní diagnostiku ATTR. Kromě možné pozitivity scintigrafie v některých případech AL amyloidózy se můžeme u řady pacientů setkat s abnormalitou v poměru volných lehkých řetězců. V těchto případech je nutné provést bioptické vyšetření, což vzhledem k velmi nízké výtěžnosti extrakardiální biopsie pro diagnostiku ATTR znamená indikaci endomyokardiální biopsie.

Endomyokardiální biopsie

Endomyokardiální biopsii proto provádíme u jedinců, kteří mají podezření na ATTR kardiomyopatii a nelze ji jednoznačně potvrdit neinvazivně. Je důležité, aby toto vyšetření bylo prováděno v centrech, která biopsie myokardu rutinně provádějí, a je tak zajištěna jak její bezpečnost, tak hodnocení zkušeným patologem.³

Léčba ATTR srdce

Léčbu ATTR dělíme na obecnou terapii srdečního selhání a srdečních arytmií, resp. jejich komplikací, a na specifickou léčbu ATTR amyloidózy.

Projevy srdečního selhání korigujeme podáváním diuretik, typicky kličkových, v kombinaci s antagonisty aldosteronových receptorů, spironolaktonem či při jeho intoleranci eplerenonem. Diuretickou léčbu je nutné pečlivě korigovat tak, aby byly ovlivněny známky kongesce, ale nedocházelo k výrazné hypovolemii v terénu málo poddajné malodutinové levé komory, což se může projevit známkami nízkého srdečního výdeje v podobě hypotenze a hypoperfuze jater a ledvin. Vzhledem k obecnému sklonu k nízkému tlaku většinou nepodáváme jinou standardní léčbu srdečního selhání v podobě inhibitorů ACE či sartanů a betablokátorů. I přes snahu o korekci síňových arytmií farmakologickou (amiodaron) nebo elektrickou kardioverzí je třeba se u naprosté většiny nemocných nutné smířit s permanentním trváním této arytmie, především fibrilací síní, pak volíme adekvátní rate-control terapii, samozřejmostí je trvalá antikoagulační léčba, a to bez ohledu na CHA₂Ds₂-VAsc skóre. Recentní data ukazují, že ke kontrole frekvence komor při fibrilaci síní je možné využít při pečlivé monitoraci i digitalis, který byl historicky u nemocných se srdeční amyloidózou výrazně nedoporučován. Indikace pro zavedení trvalé kardiostimulace je obdobná jako u jiných onemocnění. Primárně preventivní implantace ICD nemá v současnosti ATTR jasné indikace; sekundárně preventivní implantace se řídí obecnými doporučeními odborných společností s pečlivým zvažováním přínosu a efektivity ICD u daného pacienta.

Je logické, že s enormním nárůstem diagnostikovaných pacientů s ATTR, především wtATTR, došlo i v oblasti její specifické léčby k výraznému pokroku. U wtATTR nelze využít transplantaci jater, resp. kombinovanou transplantaci jater a srdce, jak je tomu u některých jedinců s mATTR trpících jen mírnou polyneuropatií. V současnosti jsou zkoumány tři farmakologické strategie ovlivnění ATTR:

1. přímé blokování tvorby TTR v játrech,

2. stabilizace jeho tetrameru a

3. rozvolnění a odstranění již existujících a uložených amyloidních fibril.

V současnosti máme na poli specifické léčby ATTR srdce nejvíce dat pro TTR stabilizátor tafamidis. Již řadu let je schválen v řadě zemí včetně České republiky pro léčbu časných stadií polyneuropatie u mATTR.

V roce 2018 byla publikována multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie ATTR-ACT, zkoumající efekt tafamidisu u jedinců s ATTR a srdečním postižením, která prokázala významné snížení celkové mortality a hospitalizací z kardiovaskulárních příčin u nemocných léčených tafamidisem, a to jak u mATTR, tak u wtATTR. Podávání tafamidisu byl též spojeno s menším poklesem funkční kapacity nemocných a mírnějším zhoršováním kvality života.

Na základě výsledků studie ATTR-ACT byl již tafamidis v roce 2020 schválen Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) k léčbě symptomatických pacientů s ATTR srdce a v řadě evropských zemí je jeho léčba v rámci tzv. centrové péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění; bohužel zatím nikoliv v České republice, což souvisí s finanční náročností této specifické terapie. Je důležité, že probíhají i další multicentrické klinické studie nejen s jinými stabilizátory TTR (AG10), ale též s malými interferujícími RNA molekulami (patisiran, vutrisiran) a tzv. antisense oligonukleotidy (inotersen, eplontersen), jejichž cílem je potlačit tvorbu TTR v játrech. Zkoumán je i efekt doxycyklinu a kyseliny tauroursodeoxycholové, resp. monoklonálních protilátek na degradaci a reabsorpci již vytvořených TTR amyloidových depozit. Je nutné zmínit, že i zelený čaj, resp. v něm obsažený epigalokatechin galát, by mohl mít podle některých malých unicentrických studií určitý vliv na formaci a disrupci amyloidových fibril u ATTR.⁴

Jak bylo již uvedeno, specifická léčba ATTR, a to nejen tafamidisem, ale v budoucnu i dalšími nyní ověřovanými léky, je finančně náročná. Jelikož je v některých případech nemožné jasně diagnostikovat ATTR neinvazivní cestou, je nutné provedení endomyokardiální biopsie – tento výkon je však zatížen určitým, byť malým, rizikem komplikací a hodnocení endomyokardiální biopsie navíc musí být komplexní. Obě tyto zmíněné skutečnosti vedly výbor České kardiologické společnosti k tomu, že schválil čtyři pracoviště, která se již dlouhodobě problematikou ATTR zabývají, jakožto Centra pro diagnostiku a léčbu srdeční amyloidózy, kde se též soustředí centrově vedená specifická léčba ATTR. Jedná se o II. interní kliniku kardiologie a angiologie Všeobecné fakultní nemocnice, Kliniku kardiologie IKEM, I. interní kardioangiologickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a I. interní kliniku kardiologie Fakultní nemocnice v Olomouci.

Závěr

Transthyretinová amyloidóza srdce, především její divoká forma, dříve zvaná senilní (wtATTR), je podkladem srdečního selhání a arytmií, především převodních poruch a fibrilace síní, u nemalého počtu jedinců starších 60 let, obojího pohlaví. Nekardiální příznaky wtATTR, především syndrom karpálního tunelu, mohou předcházet kardiálním manifestacím i o několik let. Zásadní diagnostickou metodou je echokardiografie, která prokazuje zejména obraz zesílení stěn levé komory a další známky svědčící pro srdeční amyloidózu. Diagnostika ATTR je ve většině případů možná neinvazivní cestou, a to na základě jasně pozitivního scintigrafického vyšetření (nejčastěji DPD scintigrafie) v kombinaci s negativním výsledkem laboratorních vyšetření na AL amyloidózu (poměr volných lehkých řetězců κ/λ a normální nález v imunoelektroforéze), v nejasných případech je indikována endomyokardiální biopsie. V současnosti již máme data z klinických studií pro efekt specifické léčby ATTR, konkrétně pro terapii tafamidisem. V krátké době proto očekáváme, po schválení její úhrady plátci zdravotního pojištění, zavedení této poměrně finančně náročné léčby v rámci dedikovaných kardiologických center, která se na diagnostiku a léčbu ATTR specializují.