Probiotika v prevenci a léčbě onemocnění u dětí v roce 2022

Souhrn

Předložený text podává přehled současných poznatků o účinnosti specifických probiotik na prevenci i léčbu sedmnácti vybraných onemocnění u dětí. Výsledky studií ukazují, že všechna probiotika nemají stejný pozitivní vliv v určitých situacích, a proto je třeba respektovat doporučení a podávat jen ta s prokázaným účinkem. Bohužel, heterogenita studií a kvalita současných důkazů, specificita jednotlivých probiotických kmenů a účinnost závislá na takových faktorech, jako je dávkování, načasování a délka podávání, způsob aplikace a indikace, jsou příčinou současných omezení jejich rutinního podávání u dětí. Tato skutečnost jen zdůrazňuje potřebu velmi kvalitních studií zaměřených na specifická probiotika.

V posledních 2–3 dekádách přibývá informací o rozdílnosti střevní mikrobioty u zdravých a nemocných jedinců. Obecně je velká mikrobiální rozmanitost spojována se zdravím, zatímco menší rozmanitost se zdá být spojena s nemocemi. V současné době je více než 25 onemocnění nebo syndromů dáváno do souvislosti s pozměněnou střevní mikrobiotou. Střevní mikrobiom je nedílnou naší součástí a vzájemné ovlivňování mezi ním a hostitelem vede k celoživotnímu postnatálnímu epigenetickému programování. Existuje také řada studií na zvířatech dokazujících vliv střevní mikrobioty na rozvoj onemocnění. Logickým vyústěním je potom snaha použít probiotika v prevenci a léčbě onemocnění ve světle humánní medicíny založené na důkazech, která přinesla v poslední době některé novější poznatky o jejich účinnosti. Na druhé straně je nutné zdůraznit, že současný nedostatek důkazů v některých situacích neznamená, že v budoucnosti takové důkazy nebudou podány v dalších kvalitních studiích.

Průjmová onemocnění

Akutní infekční průjmová onemocnění

Výsledky starších metaanalytických studií ukazovaly, že včasné podání urči- tých probiotik jako součásti rehydratační a realimentační terapie akutních průjmových onemocnění u dětí může vést ke zkrácení doby trvání průjmu přibližně o jeden den. Nicméně ve všech novějších studiích včetně poslední metaanalýzy z roku 2021 pozitivní efekt probiotik na zkrácení doby trvání průjmů u dětí v rozvinutých zemích nebyl prokázán. K rozdílným výsledkům může přispívat heterogenita studií a skutečnost, že studie byly prováděny v různých geografických lokalitách, s různými genetickými, stravovacími, sanitárními vlivy a rozdílnými endemickými patogeny.

V roce 2020 společnost European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) aktualizovala své doporučení z roku 2014 k podávání probiotik k léčbě akutních infekčních průjmových onemocnění u dětí. Navzdory velkému počtu ve světě publikovaných studií nebylo možno nalézt dvě randomizované, placebem kontrolované studie vysoké kvality pro jakýkoliv probiotický kmen, který by byl účinný v léčbě. Nicméně komise doporučila k možnému použití v sestupném pořadí na základě počtu studií některá probiotika, která mohou být podána co nejdříve po vzniku onemocnění:

1. Saccharomyces (S.) boulardii CNCM I-745 (250–750 mg/den na 5–7 dní).

2. Lactobacillus (L.) rhamnosus GG ATCC53103 (> 10¹⁰ colony forming units (CFU)/den, obvykle po dobu 5–7 dní).

3. L. reuteri DSM 17938 (v denní dávce 1 x 10⁸ až 2 x 10⁸ až 4 x 10⁸ CFU, po dobu 5 dní).

4. L. rhamnosus 19070-2 a L. reuteri DSM 12246 (v dávce 2 x 10¹⁰ CFU pro každé probiotikum po dobu 5 dní).

Důkazy o jejich účinnosti v léčbě akutních průjmových onemocnění jsou však velmi slabé.

Průjmy spojené s podáváním antibiotik

Průjem spojený s léčbou antibiotiky (ATB) je definován jako tři a více vodnatých stolic denně během léčby nebo 6–8 týdnů po ATB terapii po vyloučení jiných možných příčin. Riziko takových průjmů je větší u malých dětí a po určitých ATB, jako jsou aminopeniciliny s klavulanátem nebo bez klavulanátu, cefalosporiny, klindamycin nebo jiná ATB účinná proti anaerobním mikrobům. Z provedených studií vyplývá, že určitá probiotika mohou být efektivní v prevenci těchto průjmů. V jedné studii byla např. incidence průjmů 8 % ve skupině s probiotiky a 19 % v kontrolní skupině. L. rhamnosus GG ATCC53103 a S. boulardii CNCM I-745 se ukazovaly jako nejvhodnější. V jiné studii na dospělých pacientech byla v prevenci také účinná směs laktobacilů (L. acidophilus CL1285, L. casei LBC80R a L. rhamnosus CLR2 nebo L. casei DN114001 a L. reuteri 55730).

Z uvedeného vyplývá, že pokud je při léčbě ATB zvažováno použití probiotik k prevenci průjmových onemocnění pro přítomnost rizikových faktorů (určité ATB, délka jeho podávání, věk, komorbidity nebo anamnestický údaj o průjmu spojeném s ATB), potom ESPGHAN pro děti doporučuje použít L. rhamnosus GG ATCC53103 nebo S. boulardii CNCM I-745.

Klostridiové průjmové onemocnění

Většina průjmových onemocnění spojených s podáváním ATB má mírný průběh. Fulminantní onemocnění v podobě pseudomembranózní kolitidy vzniká obvykle u dětí s jiným chronickým onemocněním v pozadí, jako je cystická fibróza, idiopatické střevní záněty nebo karcinom. Infekčním agens bývá potom Clostridium difficile.

Při vyhodnocení 39 randomizovaných studií s 9995 pacienty včetně 1141 dětí v databázi Cochrane z roku 2017 vyplývá, že preventivní podávání probiotik spolu s ATB snižuje výskyt klostridiového průjmu o 60 %. U vysoce rizikových pacientů bylo toto procento ještě vyšší. Ačkoliv na základě porovnání řady studií různé odborné společnosti doporučují k prevenci rozdílné směsi probiotik, je S. boulardii CNCM I-745 součástí všech. Rovněž ESPGHAN v roce 2016 doporučil k prevenci klostridiového průjmu u dětí právě S. boulardii CNCM I-745. V některých jiných studiích byl efektivní také L. casei.

Nozokomiální infekce

Nozokomiální infekce neboli infekce získané během hospitalizace jsou onemocnění, která nebyla zřejmá nebo nebyla v inkubační době při přijetí pacienta do nemocnice. Gastrointestinální onemocnění jsou nejčastější z nich. Na základě metaanalýzy randomizovaných studií ESPGHAN doporučil k jejich prevenci podávání L. rhamnosus GG ATCC53103 po dobu hospitalizace v minimální dávce 109 CFU/den. Takovýto postup snižoval riziko nozokomiálního průjmového onemocnění včetně rotavirových průjmů z 13,9 % na 5,2 %. V jiné studii dvoutýdenní podávání L. rhamnosus GG ATCC53103 v dávce 6 x 10⁹ CFU/ den v kombinaci se zinkem, vitaminem B a C snižovalo riziko nozokomiální infekce ze 48,9 % na 24,4 %. Na druhé straně studie s Bifidobacterium (B.) animalis subsp. lactis a jiné studie s L. reuteri byly bez prokazatelného efektu. Z uvedeného vyplývá, že i když není dostatek důkazů pro systematické podávání probiotik k prevenci nozokomiálních průjmů, všechny údaje z dosud provedených studií nasvědčují pro pozitivní přínos aplikace L. rhamnosus GG ATCC53103.

Funkční gastrointestinální onemocnění

Kojenecké koliky

Kojenecké koliky postihují 10–30 % kojenců v prvních třech měsících života, což často velmi zatěžuje celou rodinu. U dětí s kojeneckými kolikami bylo zjištěno, že ve střevě bylo přítomno méně laktobacilů a více koliformních bakterií než u dětí zdravých. Laktobacily mohou ovlivňovat motilitu a vnímání bolesti, proto se pozornost obrátila na probiotika jako na terapeutickou možnost v léčbě kojeneckých kolik. Několik menších studií prokazovalo pozitivní léčebný účinek L. reuteri DSM 17938 u kojených dětí, když jeho podávání zkracovalo trvání křiku o 50 % v porovnání s placebem. Tyto studie však měly některá omezení v podobě vysoce selektovaných skupin kojenců. Z dostupných výsledků v současné době vyplývá, že zatímco léčebné podávání L. reuteri DSM 17938 snižovalo výskyt kojeneckých kolik u kojených dětí, nebyl tento pozitivní účinek pozorován u nekojených dětí, což vyžaduje další studie.

Regurgitace

Jícnový reflux (GER) je pasivní návrat žaludečního obsahu zpět do jícnu, který může a nemusí být provázen regurgitací, což je způsobeno přechodnou relaxací dolního jícnového svěrače vyvolanou postprandiální distenzí žaludku. Pokud je GER provázen symptomy, jako jsou nadměrný křik, odmítání stravy, neprospívání, poruchy spánku, chronický kašel nebo opistotonus, hovoříme o nemoci z jícnového refluxu (GERD). GER je nesmírně častý u kojenců a v naprosté většině časem spontánně vymizí. Léčebně se podávají prostředky zahušťující mléko a doporučuje se zvýšená poloha po krmení. Existují tři studie, které dokumentují, že L. reuteri DSM 17938 snižoval výskyt regurgitací tím, že urychloval vyprazdňování žaludku, což je pozitivní zjištění, i když z něho nelze v současné době vytvářet obecně platná doporučení.

Syndrom dráždivého tračníku

Dráždivý tračník (IBS) v pediatrii je jedním z typů funkčních bolestí břicha u dětí a je definován alespoň dva měsíce trvajícími bolestmi břicha, a to nejméně čtyři dny měsíčně, které jsou spojeny se změnou frekvence stolic a jejich vzhledem. K léčbě u dětí byl zkoušen L. reuteri DSM 17938 s různými výsledky. V jiné studii naopak L. rhamnosus GG ATCC53103 v porovnání s placebem významným způsobem snižoval frekvenci a intenzitu bolestí břicha. Také VSL#3® (Visbiome®), což je směs L. plantarum, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. casei, L. acidophilus, B. breve, B. longum, B. infantis a Streptococcus salivarius subsp. thermophilus, signifikantně snižoval potíže pacientů. V léčbě dětí s IBS lze proto pro možný pozitivní účinek použít jak L. rhamnosus GG ATCC 53103, tak preparát VSL#3®. Nicméně pro omezené množství výsledků jsou potřeba další kvalitní randomizované studie, než bude možno probiotika jednoznačně doporučit v léčbě IBS u dětí.

Funkční zácpa

Funkční zácpa je velmi častým onemocněním zejména dětí v předškolním věku. Většina studií, ve kterých byla při funkční zácpě u dětí léčebně aplikována probiotika, neprokázala jejich účinnost. ESPGHAN a North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) proto nedoporučují jejich podávání v této indikaci.

Z výše uvedeného hodnocení léčebného podávání probiotik u dětí s funkčními gastrointestinálními onemocněními, jako jsou funkční bolesti břicha, funkční zácpa a dráždivý tračník, vyplývá určité zklamání, neboť chybí kvalitní důkazy o jejich účinnosti v těchto indikacích.

Idiopatické střevní záněty

Ulcerózní kolitida

Slibné výsledky z roku 2008 pozorované po podávání Escherichia (E.) coli Nissle 1917 nebyly bohužel pozorovány v žádné randomizované studii u dětí. Rovněž zjištění u dospělých pacientů, ve kterém E. coli Nissle 1917 mělo pozitivní efekt v porovnání s léčbou samotným mesalazinem v udržování re mise one mocnění, nebylo potvrzeno v jiných studiích. Větší pozornost byla v poslední době věnována podávání VSL#3®, kdy u dětí bylo účinné v indukční i udržovací léčbě jako součást standardní terapie s mesalazinem. V jiné studii VSL#3® bylo účinné v udržování remise onemocnění. V jedné menší studii u dětí byl nalezen rovněž pozitivní efekt L. reuteri ATCC 55730, pokud byl podáván spolu s mesalazinem. Nicméně z vyhodnocení Cochrane databáze v roce 2020 vyplynulo, že účinnost probiotik v udržování remise ulcerózní kolitidy je nejasná, a to hlavně z důvodů nízké kvality důkazů. Rovněž ESPGHAN ve stanovisku z roku 2018 konstatoval jen omezené množství důkazů, které by svědčily ve prospěch probiotik jako adjuvantní léčby při indukční a udržovací terapii. V současné době proto není dostatek důkazů, na základě kterých by bylo možno doporučit systematické podávání probiotik k léčbě ulcerózní kolitidy, nicméně existují některé pozitivní výsledky při podávání VSL#3® a L. reuteri ATCC 55730.

Crohnova nemoc

Randomizované studie s L. rhamnosusGG ATCC53103 v terapii Crohnovy nemoci u dětí neprokázaly jeho účinnost. První studie se S. boulardii CNCM I-745 byla nadějná, neboť ukazovala snížený počet relapsů onemocnění při jeho podávání, což však nebylo v dalších studiích později potvrzeno. V současné době nejsou proto probiotika doporučována k léčbě Crohnovy nemoci.

Pouchitida

Pouchitida je zánět chirurgicky vytvořeného vaku (neorekta) a je pozdní komplikací (7–40 % pacientů) po kolektomii s ileopouchanální anastomózou prováděnou především při ulcerózní kolitidě. K její léčbě je doporučována směs osmi probiotických bakterií obsažených v preparátu VSL#3®. Celková kvalita důkazů je však nízká. Není také jasné, zda výsledky studií u dospělých pacientů budou stejné rovněž u dětí nebo u pacientů, u kterých byla pouchanální anastomóza provedena při jiné diagnóze, než je ulcerózní kolitida, např. při familiární polypóze.

Infekce Helicobacter pylori

Infekce H. pylori má vysokou prevalenci a je nejčastěji získána v dětském věku. Děti jsou často bez příznaků, které se mohou vyvinout až v dospělosti. Spontánní vymizení infekce je nepravděpodobné. Onemocnění bývá spojeno s gastritidou, peptickým vředem a karcinomem žaludku. Studie s laktobacily jako adjuvantní terapií při klasické léčebné trojkombinaci zvyšovaly úspěšnost léčby a snižovaly riziko vedlejších účinků o 13 %. Zkoušeny byly L. acidophilus, L. rhamnosus GG ATCC53103, L. reuteri DSM 17938, L. casei nebo směsi laktobacilů. Úspěšnost podávání byla větší při aplikaci dávek větších než 5 x 10⁹ CFU na den po dobu delší než čtyři týdny. Podávání laktobacilů také významně snižovalo riziko průjmů. Rovněž aplikace S. boulardii CNCM I-745 u dospělých i dětí zvyšovala úspěšnost léčby ze 71 % na 80 %. Současně byly pozorovány méně časté vedlejší účinky, a to zejména nauzea a průjmy. Souhrnně lze říci, že některá probiotika mají pozitivní léčebný efekt a snižují výskyt nežádoucích účinků kombinované terapie. Nicméně pro nedostatek hodnotných důkazů nelze určité probiotikum zcela jednoznačně doporučit k systematickému podávání.

Nekrotizující enterokolitida u novorozenců s nízkou porodní hmotností

Nekrotizující enterokolitida (NEC) je ischemická a zánětlivá nekróza střeva vznikající u nezralých dětí s nízkou porodní hmotností po zahájení enterální výživy. Onemocnění postihuje hlavně děti narozené dříve než ve 32. týdnu těhotenství. Prevalence je přibližně 7 % u novorozenců s hmotností < 1500 g (VLBW), mortalita je 20–30%. Nezralost střeva se zvýšenou permeabilitou, nezralý imunitní systém a dysbióza s rizikem translokace patogenů jsou důležitými rizikovými faktory pro vznik onemocnění. Podobný mechanismus vzniku je pravděpodobně i u pozdní sepse dětí s VLBW s incidencí přibližně 20 %.

Celkem 10 812 nezralých dětí z celého světa s průměrným gestačním stářím 28–32 týdnů a průměrnou porodní hmotností 1000–1200 g bylo zařazeno do 56 studií, ve kterých se ukázalo, že probiotika mohou redukovat relativní riziko onemocnění NEC na 54 %. U extrémně nezralých dětí (narozených v < 28. týdnu) nebo s extrémně nízkou porodní hmotností (< 1000 g) však jejich účinnost prokázána nebyla.

Ve studiích se ukázalo, že jen omezený počet probiotik vykazoval pozitivní účinek. Dle stanoviska ESPGHAN se mohou používat pouze probiotika, která neobsahují plasmoidy přenášející antibiotickou rezistenci, a probiotika vyráběná podle současných výrobních požadavků (Current Good Manufacturing Practice regulations – CGMP) zajišťujících správnou identitu mikrobiálních kmenů, čistotu (vyloučení kontaminace), životnost, citlivost a rezistenci na antibiotika. Nezralým dětem se nemají také podávat probiotika produkující D-laktát pro jejich možnou sníženou bezpečnost u těchto dětí. Pokud jsou naplněny bezpečnostní podmínky, je podmínečně doporučován L. rhamnosus GG ATCC nebo kombinace B. infantis Bb-02, B. lactis Bb-12 a Streptococcus thermophilus TH-4.

V současné době nicméně chybí jasné odpovědi na otázky, která probiotika používat, v jaké dávce a jako dlouho je podávat. Problémem je často také nevhodná kvalita probiotických preparátů.

Poslední hodnocení výsledků studií hodnotících použití probiotik v prevenci NEC a sepsí podporuje důležitost změny dosavadní praxe v ošetřování nezralých dětí. Nicméně kvůli bezpečnosti je stále zdůrazňována potřeba velké a dobře uspořádané multicentrické studie, než bude doporučeno rutinní používání probiotik pro novorozence s nízkou porodní hmotností.

Alergická onemocnění

Atopický ekzém

Prevalence alergických onemocnění u kojenců, jejichž rodiče a sourozenci nemají alergické onemocnění, je asi 10 % a dosahuje hodnoty 20–30 % u těch, kteří mají příbuzné prvního stupně s alergií. Ekzém postihuje asi 3,5 % populace s nejvyšší prevalencí v kojeneckém věku. Je známo, že alergická onemocnění jsou spojena s odlišnou střevní mikrobiotou, proto bylo podávání probiotik navrženo jako preventivní opatření.

V roce 2015 Světová alergologická organizace (WAO) zveřejnila doporučení pro prevenci alergických onemocnění se závěrem o možném profylaktickém působení probiotik u gravidních nebo kojících žen s vysokým rizikem alergie pro jejich dítě. Metaanalýza 29 studií dospěla k závěru, že celkem 12 probiotik nebo jejich kombinací významným způsobem snižovalo riziko ekzému, zatímco nijak neovlivňovalo incidenci jiných alergických onemocnění u dětí. Velkou a kritizovanou nevýhodou těchto studií a z nich plynoucích doporučení bylo chybění údajů o použitých probiotických kmenech, o jejich dávkování, načasování a délce jejich aplikace. Tato doporučení neřešila roli specifických kmenů nebo jejich kombinací.

Metaanalýza z roku 2018 hodnotící výhradně podávání obecně nejvíce zkoumaného probiotika, tj. L. rhamnosus GG ATCC53103, však neprokázala jeho schopnost snížit riziko výskytu atopického ekzému a současně nebyl nalezen pozitivní vliv ani na ostatní alergická onemocnění. Toto zjištění vedlo k názoru, aby různá doporučení k prevenci atopického ekzému byla revidována a více specifikována s ohledem na konkrétní kmen použitého probiotika. Tak v jedné novější randomizované, placebem kontrolované studii publikované také v roce 2018 se ukázalo, že kmen L. rhamnosus HN001 podávaný gravidním ženám od 35. týdne těhotenství, kojícím matkám 6 měsíců po porodu a jejich dětem do 2 let snižoval riziko atopického ekzému v prvních dvou letech života o polovinu. Samotné podávání probiotika pouze ženám bylo však bez efektu.

Autoři jedné z dalších metaanalytických studií z roku 2019, ve které bylo zahrnuto 28 randomizovaných studií, dospěli k závěru, že podávání probiotik gravidním a dále po porodu snižovalo riziko atopického ekzému u jejich dětí o 33 %, nicméně podávání probiotik pouze prenatálně nebo jen postnatálně nebylo účinné, přičemž L. rhamnous byl nejvíce zkoumaným probiotikem.

Jiná metaanalýza, zveřejněná v roce 2020, byla uzavřena s informací, že směs probiotických bakterií podávaná gravidním matkám před porodem a po porodu během kojení a také jejich kojencům byla nejúčinnějším opatřením v prevenci atopického ekzému u dětí.

Další, novější metaanalýza 21 originálních randomizovaných, placebem kontrolovaných studií celkem na 5406 dětech z roku 2021 dospěla k závěru, že určitá probiotika v určitých kombinacích jsou účinná v prevenci atopického ekzému, pokud byla podávána gravidním ženám, kojencům nebo oběma. Relativní riziko atopického ekzému bylo sníženo přibližně na polovinu. Účinné byly tři přípravky, první obsahoval kombinaci L. paracasei ST11, B. longum BL999, ve druhém byl použit L. paracasei subsp. paracasei F19 a ve třetím preparátu byla směs L. rhamnosus GG a B. animalis subsp. lactis Bb-12. Současně však byla konstatována nízká důkazní úroveň těchto studií.

Z výše uvedených závěrů metaanalýz vyplývá, že existují některé slibné výsledky svědčící o účinnosti určitých probiotik v prevenci atopického ekzému u dětí, nicméně důkazy jsou stále ne zcela přesvědčivé kvůli značné heterogenitě a nepřesnostem v hodnocených studiích.

Naopak v terapii atopického ekzému byl prokázán jen malý nebo vůbec žádný léčebný vliv podávání probiotik. Nicméně v jedné nové multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii z roku 2021 byla dětem s atopickým ekzémem a alergií na bílkovinu kravského mléka v prvních dvou letech života podávána směs Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0900, Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0908 a Lactobacillus casei ŁOCK 0918. Podávání směsi po dobu tří měsíců vedlo k signifikantnímu zlepšení projevů atopického ekzému.

Astma

V posledním desetiletí uskutečněné tři velké randomizované, placebem kontrolované studie hodnotící preventivní podávání probiotik na vznik astmatu neprokázaly pozitivní vliv. Rovněž poslední metaanalýza z roku 2020 zahrnující 19 randomizovaných studií na 5717 dětech ukázala, že probiotika podávaná gravidním ženám nebo v časném období života nesnižovala výskyt astmatu nebo obstrukčních bronchitid u jejich dětí. Pouze analýza malé podskupiny dětí napovídala, že probiotika by mohla mít pozitivní vliv na výskyt obstrukčních bronchitid u kojenců s atopickým onemocněním. Výsledky je však třeba hodnotit s velkou opatrností pro velmi malý počet dětí zařazených ve studii do této skupiny.

Léčebné podávání probiotik při astmatu bylo zkoušeno mnohem méně než jejich preventivní aplikace. Jedna randomizovaná, placebem kontrolovaná studie vykazovala pozitivní efekt, v další metaanalýze nebyl nalezen žádný pozitivní vliv, v další probiotika prodloužila interval mezi jednotlivými atakami onemocnění, neovlivnila však kvalitu života.

Alergická rýma

Hodnocení řady studií ve třech metaanalýzách zaměřených na posouzení preventivního účinku probiotik na alergickou rýmu neprokázalo jejich pozitivní vliv. Pouze v jedné randomizované, placebem kontrolované studii na dětech z roku 2018, kterým byl aplikován L. rhamnosus HN001, byl pozorován pozitivní efekt. Děti měly významně méně často alergickou rýmu. Bez efektu byl však B. lactis HN019. Léčebné podávání probiotik pro alergickou rýmu bylo však kladně hodnoceno ve třech metaanalytických studiích a dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích. Nicméně jejich průkazní hodnota je v současné době stále omezena v důsledku značné heterogenity jednotlivých studií.

V současné době z dostupných nálezů vyplývá, že efekt podávání probiotik na prevenci nebo léčbu alergických onemocnění je stále velmi kontroverzní téma, a nelze proto nyní vytvořit jednoznačné pevné doporučení. Použití odlišných probiotik, nestejné načasování a délka jejich podávání jsou faktory, které přispívají k různorodým závěrům jednotlivých metaanalýz. Nedostatek důkazů je důsledkem velké heterogenity studií. Na druhé straně laboratorní výsledky ukazují na důležitou roli střevní mikrobioty ve vývoji alergických onemocnění dýchacího ústrojí a na možný příčinný vztah. Výsledky humánních studií jsou však zatím určitým zklamáním, což může být také důsledkem skutečnosti, že na vznik onemocnění může působit i řada dalších faktorů včetně vlivu prostředí. Proto v současné době American Academy of Pediatrics, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, National Institute of Allergy and Infectious Disease a ESPGHAN nedoporučují probiotika pro primární prevenci alergických onemocnění. Další výzkum specifických probiotických bakteriálních kmenů za přísně stanovených podmínek je tedy nezbytný.

Prevence běžných respiračních infekcí

Důkazy o pozitivní účinnosti určitých probiotik na výskyt respiračních infekcí jsou dosud stále považovány za nedostatečné. V roce 2008 byla zveřejněna studie, ve které L. rhamnosus GG a B. animalis subsp. lactis BB-12 snižovaly rekurenci respiračních onemocnění u dětí. Nicméně v metaanalytické studii z roku 2018 hodnotící 15 randomizovaných studií, ve kterých byl podáván L. rhamnosus GG a B. animalis subsp. lactis BB-12, nebyl prokázán významný efekt. Podávání samotného B. animalis subsp. lactis BB-12 dětem bylo rovněž bez prokazatelného efektu. Proto pokud je zvažováno preventivní podávání probiotik v denních dětských kolektivních zařízeních během zimních měsíců, připadá v úvahu pouze L. rhamnosus GG, pro který svědčí některé výsledky. Nicméně důkazy o jeho účinnosti v této indikaci jsou omezené a metaanalýzy potvrzující jeho efekt chybí.

Bezpečnost podávání probiotik

Používání probiotik u dětí se zdá bezpečné, dokonce i ve velkých dávkách. Probiotika mají být používána s opatrností u nezralých dětí, imunokomprimovaných pacientů, kriticky nemocných, u pacientů s centrálním žilním katétrem, u onemocnění srdečních chlopní a syndromu krátkého střeva. Některá probiotika nejsou doporučována pro děti, jako např. Enterococcus faecium SF68, pro možnost přenosu genů vankomycinové rezistence. U dětí s infekcí Clostridium difficile byla prokázána účinnost S. boulardii, nicméně pro možnost infekčního šíření této probiotické kvasinky je třeba zvláštní opatrnosti u kriticky nemocných pacientů. Naprostá většina probiotických přípravků je bohužel vyráběna jako potravinové doplňky, kdy nedostatečná kvalita s ohledem na specifikaci, množství, funkční vlastnosti a přítomnost kontaminujících látek bývá problémem. Nutná je potřeba kvalitnější kontroly zejména produktů doporučovaných v určitých klinických situacích a pro potřebu snadno zranitelné populace, jako jsou kojenci a děti.

Závěr

Střevní mikrobiom má významnou roli ve zdraví i nemoci každého jedince. Logická je proto snaha ovlivnit střevní mikrobiotu podáváním probiotik, která v posledních letech poutají celosvětově stále větší pozornost a jsou podávána také dětem k preventivním, ale i léčebným účelům. Nicméně klinické výsledky jejich aplikace jsou často protichůdné, což je způsobeno značnou heterogenitou jednotlivých studií. Důsledkem toho je výrazné oslabení důkazů o jejich účinnosti. Tyto skutečnosti potom neumožňují dospět k jednoznačným mezinárodním doporučením k rutinní aplikaci probiotik. Na druhé straně jsou onemocnění s prokázaným preventivním nebo léčebným efektem určitých probiotických kmenů nebo se slibnými výsledky jejich aplikace. V poslední době existuje mnoho důkazů o tom, že účinnost probiotik je specifická ohledně probiotického kmene a nemoci. Také se ukazuje, že určité kombinace specifických kmenů mohou být efektivnější než jednotlivá probiotika. To vše jen zdůrazňuje velkou potřebu velmi kvalitních studií, na základě kterých bude možné vytvořit jednoznačná doporučení vycházející z principů medicíny založené na důkazech.