Komentář k článku Horečky nejasného původu u dospělých

Souhrn

Článek amerických autorů přehledně shrnuje iniciální diagnostický postup u horeček nejasného původu (FUO), čímž může být přes určité odlišnosti zajímavý i pro tuzemské čtenáře – praktické lékaře a internisty, kteří často přicházejí do kontaktu s pacienty s nejasnými horečkami jako první. Jak je v článku uvedeno, od první definice navržené Beesonem a Petersdorfem v roce 1961 (tj. horečka trvající déle než 3 týdny, teplota opakovaně vyšší než 38,3 °C, přičemž diagnózu se nepodaří stanovit do 7 dnů vyšetřování za hospitalizace) došlo k značnému rozvoji diagnostických metod a jejich přesunu do ambulantní sféry, vznikly též nové kategorie onemocnění (HIV/AIDS, nozokomiální infekce apod.). To již zohledňují pozdější definice, včetně recentního diagnostického postupu navrženého tuzemskými autory,¹ jejichž přehledové sdělení lze doporučit zájemcům o tuto problematiku. Nověji byly zvlášť vyčleněny nejasné horečky u HIV pozitivních, při neutropenii a v souvislosti se zdravotní péčí. Nemocní z těchto specifických kategorií jsou zpravidla rovnou řešeni hematology nebo infekcionisty apod., kde jsou již sledováni.

V realitě České republiky probíhá málokdy vyšetřování FUO v rámci primární péče, ale za mezioborové spolupráce internistů, infekcionistů, hematologů, revmatologů, klinických imunologů a popřípadě dalších odborností – buď za hospitalizace, nebo cestou nemocničních ambulancí. Důvodem je jednak časová náročnost, jednak nutnost dostatečné zkušenosti a návaznosti na specializovaná spolupracující pracoviště a v neposlední řadě také ekonomická náročnost. Někdy jsou jako FUO označovány horečky bez dalších symptomů nebo trvající jen krátce, popřípadě bez opakované verifikace nebo bez započetí vyšetřovacího postupu, což je však chybné označení – o FUO se potom nejedná.

Přesto, ať už začíná vyšetřovací postup u praktického lékaře, nebo u specialisty, má diagnostický postup začínat vždy pečlivou anamnézou a fyzikálním vyšetřením, jejichž možná podoba je uvedena v překladovém článku. Kromě infekcí močového traktu a dýchacího ústrojí je třeba se zaměřit na všechny potenciální infekční fokusy. V praxi se osvědčuje systematický postup kraniokaudálně (od kštice až po akra DKK) a toto vyšetření je pokaždé třeba opakovat. Opomenutí těchto fundamentálních principů někdy může vést k tragikomickým situacím, kdy je indikováno PET/CT vzhledem k neúspěchu dosavadních diagnostických postupů, ale závěrem tohoto ekonomicky a organizačně náročného vyšetření je například obraz (přehlédnutého) abscesu submamárně.

Kromě podrobné epidemiologické anamnézy (pobyt v zahraničí, ale i v rizikových oblastech ČR, rizikové aktivity včetně sexuálních kontaktů, rizika vyplývající z povolání, kontakt se zvířaty…) je též nezbytná podrobná léková anamnéza. Ta není v překladovém článku podrobněji zmíněna, přestože poléková horečka představuje častou příčinu FUO. Mohou ji způsobit různými mechanismy např. různá antikonvulziva, psychofarmaka či jejich rizikové kombinace (např. SSRI a tramadol), allopurinol, beta-laktamová antibiotika a další. Některá doporučení proto zahrnují před započetím dalších invazivních vyšetření a v případě rizikové lékové anamnézy či polypragmazie vynechat na několik dní všechna léčiva kromě těch zcela nezbytných² – „drug holiday“.

Specifickým případem je horečka z odnětí alkoholu, způsobená vegetativní dysregulací. ³ Ta přichází v úvahu např. při delší hospitalizaci s vynucenou abstinencí u predisponovaných pacientů.

Některá vyšetření zmíněná v článku jsou v indikaci objasňování FUO využívána zcela raritně (např. svalové biopsie, biopsie jater, kultivace kostní dřeně, explorativní laparoskopie, vyšetření cirkulující bakteriální DNA…), přesto je jistě vhodné, že jsou pro úplnost zmíněna. Zejména první zmíněné vyšetření je v podmínkách ČR centralizováno na několik málo specializovaných pracovišť – ošetřující lékař v terénu či podmínkách okresní nemocnice mající podezření na takový stav bude sám málokdy indikovat právě např. biopsii svalu, ale měl by mít povědomí o těchto diagnostických možnostech a návaznost na spolupracující specializovaná pracoviště.

Intenzivní mezioborová spolupráce je užitečná i při interpretaci provedených vyšetření a zvažování dalšího postupu. Například vyšetření méně specifických autoprotilátek může posloužit jako screeningový test, ale jeho interpretace již vyžaduje jistou zkušenost (např. pozitivita protilátek ANA), kdy značně záleží na klinickém obrazu a kdy je zpravidla nutné doplnit i další profil autoprotilátek podle konkrétního podezření.⁴

Závěrem je třeba zmínit, že přes diagnostickou náročnost a častou frustraci lékařů i pacientů z nejasnosti stavu je prognóza FUO obecně překvapivě dobrá. U velké většiny nemocných dojde ke spontánní remisi, perzistující průběh je pozorován u naprosté menšiny nemocných. I proto je v případě celkově dobrého stavu oprávněný expektativní postup – „wait and see“, společně se symptomatickou terapií.⁵