Zolpidem může mít širší spektrum účinků, než jsme se doposud domnívali, a mnohdy i překvapivé

Mechanismus účinku

Zolpidem se svou chemickou strukturou liší od benzodiazepinových hypnotik. Benzodiazepiny se váží a působí agonisticky na všechny tři podjednotky receptorového komplexu ω pro kyselinu γ-aminomáselnou (GABA), což je struktura modulující otevírání chloridového kanálu. Zolpidem − na rozdíl od benzodiazepinů − působí jako agonista zejména na podjednotku ω-1, proto nevykazuje zcela stejné spektrum účinků jako benzodiazepiny.

Mezi oblasti s nejvyšším výskytem receptorů pro GABA patří mimo jiné bazální ganglia, která prostřednictvím GABA signalizace působí tlumivě na thalamus a další části CNS včetně korových center, jež se podílejí na udržování bdělosti nebo koordinaci pohybu. Za jistých okolností může dojít k tomu, že tlumivý účinek bazálních ganglií je patologicky zvýšený, například při traumatu nebo onemocněních postihujících extrapyramidový systém. Rovněž při nedostatku kyslíku se aktivuje ochranný útlum (neurodormance) postižených oblastí, který má zabránit destrukci nervových buněk v důsledku glutamátové excitotoxicity. Přetrvávající a rozsáhlejší útlum je po překlenutí anoxické fáze nežádoucí. Zolpidem může inhibovat tyto inhibiční mechanismy, a tím odstranit nadbytečný útlum. Popsány byly dokonce i případy přechodného nabytí vědomí u pacientů ve vegetativním stavu.

Analyzované studie a kazuistiky

Přehledový článek publikovaný v prestižním časopisu JAMA Neurology se zabýval účinkem zolpidemu na širokou škálu neurologických onemocnění. Analyzovány byly publikace zabývající se jeho užitím v indikacích mimo nespavost vydané do března 2015. Celkem bylo prostudováno 67 publikací referujících dohromady o 551 pacientech. Zastoupeny byly jak randomizované klinické studie, tak studie observační i jednotlivé kazuistiky nebo série kazuistik.

Nejvíce publikací se zabývalo poruchami hybnosti a poruchami vědomí. Z poruch hybnosti byly nejčastěji zastoupeny různé dystonie, dále Parkinsonova nemoc, progresivní supranukleární paralýza, katatonie, postanoxická spasticita, tardivní dyskineze, centrální pontinní myelinolýza a polékový parkinsonismus. Z poruch vědomí se nejčastěji jednalo o vegetativní stav nebo stav minimálního vědomí z různých příčin. Některé studie spadaly pod více kategorií nebo zahrnovaly několik různých diagnostických jednotek (cévní mozkové příhody, encefalopatie, spinocerebellární ataxie, cerebellární mutismus a autismus).

Vybrané práce

Účinek zolpidemu byl pozorován u řady neurologických onemocnění, nejčastěji právě u různých poruch hybnosti a vědomí. Většina informací však pochází z jednotlivých případů nebo studií s méně než 10 účastníky, nelze tedy zatím hovořit o důkazech o účinnosti zolpidemu v těchto indikacích. 

Cohen et al. popsali efekt zolpidemu u 52leté pacientky s afázií po cévní mozkové příhodě. U této ženy došlo 30 minut po užití zolpidemu nejen ke zlepšení komunikace, ale též ke zvýšení cerebrálního průtoku zejména v Brocově centru.

Případ 50leté ženy s těžkým anoxickým poškozením mozku v minimálním stavu vědomí (MCS) popsali Shames a Ring. Pacientka po podání 10 mg zolpidemu dokázala po dobu 4 hodin číst, psát, uchopovat předměty a odpovídat na jednoduché otázky. Dle Cohenové a Duongové byl 35letý muž s postanoxickým postižením mozku po resuscitaci plně závislý na okolí schopen po podání 10 mg zolpidemu 6 hodin sebeobsluhy a s dopomocí i chůze. Úroveň vědomí kolísala v závislosti na hladině zolpidemu.

Efekt zolpidemu byl pozorován rovněž u katatonie. Thomas et al. podali zolpidem katatonické pacientce s diagnostikovanou schizofrenií. Účinek se dostavil do 15 minut a přetrvával 4 hodiny. Po zopakování terapeutického experimentu byla pacientka převedena na alprazolam bez nutnosti podávat antagonisty dopaminergních receptorů.

K pozitivní reakci na zolpidem došlo i u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Efekt byl dle Danieleho et al. srovnatelný s účinkem levodopy u 61leté pacientky, která následně užívala zolpidem po dobu dalších 5 let místo dopaminergik.

Ne všechny práce však přinášely takto nadějné výsledky. Whyte et al. publikovali dvě větší studie zabývající se poruchou vědomí a vlivem zolpidemu. Do první placebem kontrolované studie zařadili 12 pacientů ve vegetativním stavu a 3 pacienty v MCS bez ohledu na etiologii, kteří nevykazovali konzistentní známky komunikace. Klinicky signifikantní odpověď na zolpidem (10 mg) byla prokázána jen u 1 pacienta. Druhé studie se účastnilo 84 pacientů, z nichž 4 vykazovali signifikantní odpověď na zolpidem.

Závěr

Účinky zolpidemu se dle analyzovaných prací zdají být sice přechodné, ale významné a s velkým potenciálem zlepšit kvalitu života nemocných. Je však zapotřebí dalších a rozsáhlejších studií k potvrzení těchto nadějných závěrů.

(dos)

Zdroj: Bomalaski M. N., Claflin E. S., Townsend W., Peterson M. D. Zolpidem for the treatment of neurologic disorders: a systematic review. JAMA Neurol 2017; 74 (9): 1130–1139, doi: 10.1001/jamaneurol.2017.1133.