Rozhovor s MUDr. Janem Šoupalem, Ph.D. Umělá inteligence může řešit nedostupnost a standardizaci péče o pacienty

MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.

• III. klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
• vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČSL JEP

Rozhovor vedla
Jindra Moravcová

> Chtěl jste být vždycky lékařem?

Úplně původně ne, i když do zdravotnictví jsem namířeno měl. Studoval jsem zdravotního laboranta. Ale poměrně rychle jsem pochopil, že to nebude cesta, kterou chci jít. Po maturitě mi zbývalo buď jít na medicínu, nebo farmacii. Nabízely se i nějaké technické obory, ale ty mě nelákaly. Vybral jsem si medicínu a vcelku bez problému jsem prošel prvními ročníky. Spoustu předmětů z prvních ročníků jsem znal, protože jsem z nich maturoval. Mám třeba maturitu z histologie a patologie, hematologie a dalších předmětů, na kterých se z medicíny vyhazovalo a třeba studentům z gymnázií dělávají problémy. Mně zase dělala problémy fyzika, tu jsme měli na střední škole jenom do druhého ročníku a musel jsem se hodně snažit, abych dohnal to, co je studentům gymnázia přednášeno in extenso. Na druhou stranu biofyzika a podobné předměty nejsou na medicíně ty, na kterých se končí studium. Později se rozdíly setřely.

> Kdy se objevil váš zájem o diabetologii?

Když jsem se ucházel o místo na 3. interní klinice, měl jsem pohovor s prof. Svačinou a s dalšími profesory, kteří tehdy šéfovali 3. interní klinice. Ptali se mě, kterým směrem bych se chtěl ubírat ve výzkumu. Já jsem neměl žádné vyhraněné preference, proto jsem si vybral téma, ve kterém je 3. interní klinika tradičně a dlouhé roky silná – a to je metabolismus a léčba pacientů s diabetem. Jako sekundární lékař jsem prošel všechna oddělení 3. interní kliniky, kde byla náplní mojí práce zejména vše­obecná interna, a postupem času jsem přidával specializaci. Poté přišly publikační úspěchy v oblasti diabetologie, prezentace v USA a na velkých mezinárodních kongresech, a tím se to celé ubralo směrem ke specializaci v diabetologii. Přesto ale platí, že 80 % mojí klinické práce činí péče o pacienty s různými interními onemocněními, protože mám na starosti také pacienty, kteří jsou u nás hospitalizováni.

> V oboru diabetologie je o vás slyšet nejvíce zejména v souvislosti s glukózovými senzory. Stojíte za tím, že se senzory dostaly do většího povědomí jako stěžejní směr kompenzace diabetu 1. typu.

Není pochyb o tom, že technologie pro pacienty s diabetem prošly v posledních letech revolucí. Rozhodujícím akcelerátorem tohoto pokroku přitom byly glukózové senzory. Bez senzorů bychom dnes neměli tak dobrou a neustále se zlepšující kompenzaci pacientů s diabetem 1. typu, nové a přesnější ukazatele kompenzace, jako je čas v cílovém rozmezí, ani systémy pro automatické dávkování inzulinu („umělou slinivku“). A nejen to, senzory pomohly vyvrátit některé hluboce zakořeněné omyly a staly se jakousi magnetickou rezonancí a CT vyšetřením pro diabetologii – nástrojem, který nám umožnil vidět a pochopit procesy, které dříve zůstávaly skryté.

Moje první zkušenost se senzory pocházela z klinického výzkumu, kdy jsme je použili k přesnějšímu popisu glykemické variability, která byla tehdy horké téma zejména ve vztahu ke komplikacím diabetu. Díky senzorům jsme najednou měli tisíce výsledků měření glukózy, z nichž se dala spolehlivě vypočítat míra kolísání glykemií (glykemická variabilita), a ukázalo se, že glykemická variabilita vypočítaná ze senzorů koreluje s komplikacemi diabetu a že přináší další informace nad rámec toho, co nám o riziku komplikací říká glykovaný hemoglobin. Zároveň se v klinické praxi začalo ukazovat, že senzory jsou účinným nástrojem pro snížení glykemické variability u pacientů s diabetem 1. typu, kteří senzory velice dobře přijímali, což bylo v ostrém kontrastu s tím, jak se mnohdy stavěli k tehdejším inzulinovým pumpám, které naopak nezřídka odmítali. Přitom právě léčba inzulinovou pumpou byla ještě do nedávna považována za nej­efektivnější způsob léčby diabetu 1. typu a byla nabízena prakticky každému pa­cientovi. Odtud již nebylo daleko k naplánování pro mne asi nejnáročnější studie, která porovnávala čtyři léčebné strategie diabetu 1. typu a měla přinést odpověď na otázku, která léčba diabetu 1. typu přináší nejlepší výsledky. Cesta k takové studii ale nebyla přímočará, docela často jsem slýchával, že takové porovnání není dostatečně vědecké, a že by to tudíž nemělo být naším tématem. Jsem rád, že jsme se tehdy nenechali odradit a studii jsme uskutečnili.

> Ta studie se jmenuje COMISAIR a změnila významně léčbu diabetu. Popíšete ji trochu detailněji?

Studie porovnávala čtyři léčebné strategie založené na rozdílné kombinaci dávkování inzulinu a způsobu monitorace glukózy. První skupina pacientů měla inzulinové pumpy s glukometrem, druhá měla pumpy se senzorem, třetí skupina pacientů měla inzulinová pera se senzorem a čtvrtá měla pera s glukometrem. A z té studie velmi rychle vyplynulo, že není tak důležité, jakým způsobem si pacienti aplikují inzulin, jestli k tomu používají pera, nebo pumpy. Ale to, co jednoznačně rozhoduje o jejich kompenzaci a riziku komplikací, je glukózový senzor. Při jeho používání se pacienti dokázali zlepšit mnohem víc než na inzulinové pumpě samotné. Zároveň senzor představoval technologii, kterou mnohem lépe akceptovali a která byla mnohem levnější než inzulinové pumpy, což se líbilo plátcům zdravotní péče u nás i ve světě. Měli efektivnější léčbu za méně peněz. Na základě výsledků této studie se u nás i v zahraničí nabízí pa­cientům v první řadě glukózový senzor, bez kterého si už léčbu diabetu 1. typu nedovedeme představit. A teprve ve chvíli, kdy se pacient dostatečně nelepší, přidáváme inzulinovou pumpu, dnes už takovou, která automaticky dávkuje inzulin. Pouze v tomto případě je ta pumpa efektivnější než pera a senzor. V průběhu více než deseti let trvání studie se také ukázalo, že léčba se senzory přináší výrazně nižší riziko komplikací, zejména diabetické retinopatie, a dokonce že počínající retinopatie se může vlivem po­užívání senzoru nejen stabilizovat, ale dokonce se nález na sítnici může upravit do normy. Se senzory navíc mají pacienti stabilně lepší kompenzaci, která se s postupem času nezhoršuje, tak jak to bývá obvyklé u řady jiných chronických onemocnění, kde je typické, že léčba po nějakém čase selhává.

Studie COMISAIR ukázala, že pro úspěch léčby je rozhodující glukózový senzor, jenže nepřinesla odpověď na otázku, jaký typ senzoru je nejvýhodnější. Odpověď ale přinesly naše další studie z programu studií CORRIDA, které jsou pravidelně citovány v amerických i evropských doporučeních pro léčbu diabetu 1. typu.

> Tyto benefity se tedy logicky promítly v systému úhrad postupně v téměř celém světě.

Ano. Například v USA velký plátce zdravotní péče Medicare zavedl úhradu glukózových senzorů také na základě naší studie. A je to vlastně jediná citace, o kterou se tato pojišťovna opřela ve svojí tiskové zprávě. Studie pomohla k úhradě nejen v USA, ale i v řadě dalších zemí a zaplaťpánbůh pomohla i nám v ČR.

> Jak tedy vypadají benefity tohoto způsobu léčby pro pacienty?

Diabetes 1. typu zkracuje život podle různých studií o 10–16 let. Dnes se domníváme, že diabetologické technologie jsou schopné velkou část toho, co pa­cientům diabetes vezme, vrátit zpět. Je samozřejmě stále možné, že se mohou objevit komplikace diabetu, ale většina z nich již nemusí být klinicky významná, takže neohrozí nebo zásadním způsobem neomezí pacienty. Jsme totiž svědky první generace pacientů s diabetem 1.  typu, která má reálnou šanci prožít stejně dlouhý život jako jejich vrstevníci. Navíc to pro pacienty znamená výrazné zlepšení kvality života. Tito lidé mohou vykonávat většinu profesí, které si přejí, což je důležité pro úspěch a štěstí v životě. Pamatuji si několik studentů medicíny s diabetem 1. typu, kteří snili o práci v operačních oborech. Dříve to bylo velmi obtížné nebo nereálné, dnes si troufám tvrdit, že díky senzorům a systémům pro automatizované dávkování inzulinu to reálné je.

> Doteď jsme mluvili o diabetu 1. typu. Ale uplatní se senzory i v léčbě diabetu 2. typu?

Pacienti s diabetem 2. typu tvoří značně heterogenní skupinu. Najdeme mezi nimi takové, u nichž není monitorace senzory nutná, ale také ty, pro které budou senzory nepostradatelné. V souvislosti s pacienty s diabetem 2. typu mnoho lidí napadá otázka, zda si podobnou nákladnou léčbu takzvaně „zaslouží“, když si za svůj diabetes mohou sami svým neukázněným životním stylem. Chtěl bych ale zdůraznit, že se jedná o hluboce zakořeněný omyl. Diabetes 2.  typu totiž vzniká u geneticky vnímavého jedince, nepříznivé geny jsou podmínkou jeho vzniku, podobně obezita, která je s diabetem 2. typu úzce spojená, má silný genetický podklad. Jinými slovy, každý z nás má individuální míru metabolické tolerance tukové tkáně. Někomu stačí pouze malá akumulace tuku a onemocní diabetem 2. typu, naproti tomu jiný pacient může mít genetické vlohy zejména pro obezitu, mít například 200 kilogramů, ale diabetem neonemocní.

Vezmeme-li například jednovaječná dvojčata, z nichž každé bude vyrůstat v odlišném prostředí s jinými stravovacími návyky, po nějakém čase zjistíme, že jejich hmotnost je velmi podobná. Závislost obezity a diabetu na genetické výbavě je prostě obrovská. Neříkám, že je úplně stoprocentní, ale skutečně velmi zásadní. Asi si dovedete představit, že vyvrátit hluboce zakořeněný omyl a změnit tak alespoň částečně pohled na pa­cienty s diabetem 2. typu není jednoduché. Opakovaně na to narážíme při různých jednáních s plátci zdravotní péče i politiky. Na druhou stranu jsem přesvědčený, že pochopení základní podstaty onemocnění, která se vyskytují v masovém měřítku a zásadním způsobem zasahují do veřejných rozpočtů, považuji za klíčové pro plánování národní strategie boje s civilizačními onemocněními. Samozřejmě nikoho v riziku diabetu 2. typu to zcela nezbavuje individuální odpovědnosti, takoví jedinci by se měli snažit o rozumné stravování a pravidelný pohyb. Tímto způsobem lze do určité ovlivnit závažnost diabetu a období, kdy nastoupí. Je velký rozdíl onemocnět diabetem 2. typu ve 35 letech, nebo v 85 letech, kdy již hyperglykemie nestihne napáchat závažné škody a výrazně zkrátit život nemocného.

> Je to dost silný argument pro vyjednávání o úhradách senzorů pro diabetiky 2. typu?

Museli jsme to usilovně vysvětlovat a bohužel si nemyslím, že se nám to zcela podařilo. Při jednáních s plátci zdravotní péče je důležitá síla vědeckých důkazů o zlepšení zdravotního stavu pacientů, těch máme pro senzory opravdu mnoho, ale samozřejmě nakonec jde především o finance, a to je potíž pro pacienty s diabetem 2. typu, kterých je prostě mnoho. Navíc si myslím, že není vždy pohodlné a tzv. výhodné vystoupit ze stereotypu. V našem případě by to totiž znamenalo, že pacienti s diabetem 2. typu a/nebo obezitou si zaslouží naši péči a ochranu o něco více, než se jim doposud dostávalo. Na druhou stranu Česká diabetologická společnost (ČDS) se snaží citlivě vnímat také argumenty plátců zdravotní péče a rozšíření úhrady senzorů pro všechny pacienty s diabetem 2. typu by znamenalo skutečně obrovský náklad do zdravotnických rozpočtů. Dohoda je tedy taková, že pacienti, kteří jsou léčení několika injekcemi inzulinu denně, by se měli úhrady senzorů v dohledné době dočkat. Takový návrh má podporu Ministerstva zdravotnictví a měl by být brzy projednán v Poslanecké sněmovně ČR. Ještě pro doplnění, jednání o úhradě senzorů pro diabetiky 2. typu trvá už čtyři a půl roku. V minulosti jsme měli značný náskok před mnoha zeměmi, protože u diabetu 1. typu jsme byli mezi prvními zeměmi, kde byly senzory dostupné. Již nyní je jisté, že u diabetu 2. typu budeme bohužel jedni z posledních mezi vyspělejšími zeměmi.

> Když se bavíme o senzorech, pumpách a podobně, to jsou všechno věci, které se neustále vyvíjejí. Pokrok v technologiích jde stále dopředu. Můžete zmínit nějaké technologické novinky v oboru diabetologie?

Vývoj jde dopředu, ale u senzorů zásadní změny v příštích letech neočekávám. Převážná většina senzorů bude nadále fungovat na elektrochemickém principu. V zahraničí se také několik let používají dlouhodobě měřící implantabilní senzory, které měří na tzv. fluorescenčním principu. Tyto senzory se implantují do podkoží a zvládnou měřit po dobu jednoho roku. Bohužel implantabilní senzory v ČR nejsou nyní dostupné. Jsou příkladem toho, že ne vždy se výrobce přizpůsobí snížení úhrady. Přitom ČR byla jednou z prvních zemí, kde byly tyto senzory dostupné. Nyní se implantují v Polsku, Německu nebo Rakousku. Příští týden budu explantovat poslední podkožní senzor, který doměřil. A to bude zřejmě konec tohoto unikátního programu implantabilních senzorů, který byl díky práci ČDS dostupný pro české pacienty jako v jedné z prvních zemí Evropy. Je to škoda a program implantabilních senzorů se bude velmi složitě resuscitovat.

Ve vývoji jsou i jiné typy senzorů, například senzor detekující glukózu v potu, který vzniká i ve spolupráci univerzit v České republice. Existují také senzory, které umí změřit glykemii ve slinách nebo slzách, takže se uvažuje o speciálních zubních implantátech nebo kontaktních čočkách. Cest je samozřejmě ještě mnohem více, ale v podstatě to musí být senzor, který bude možné vyrábět za rozumné peníze a v masovém měřítku. Protože většina pacientů s diabetem bude nakonec upřednostňovat senzory před glukometrem.

> V péči o diabetické pacienty je nutný multi­disciplinární přístup. Jaký s ním máte zkušenosti vy osobně?

Multidisciplinární přístup je u diabetu klíčový zejména díky tomu, že diabetes přináší mnoho komplikací, které zasahují do řady oborů. Máme velice dobrou spolu­práci s kardiology, spolupracujeme například na včasném záchytu srdečního selhání pomocí stanovení NT-proBNP i v některých dalších oblastech. Vynikající jsou v ČR také oční lékaři a myslím si, že třeba v léčbě diabetické retinopatie jsou na špičkové světové úrovni. Patří jim velký dík za to, že většina včas diagnostikovaných pacientů vlivem diabetické retinopatie neoslepne. Asi nejvíce nám schází užší spolupráce s neurology, ale důvodem určitě není neochota, neurologů je prostě nedostatek. Kvůli tomu je poměrně velký problém dostat termíny na EMG nebo žádat o neurologické sledování a léčbu diabetické polyneuropatie. Péči o pacienty s diabetickou neuropatií budeme muset ve stále větší míře zvládat sami, ale na druhou stranu nám to dává i příležitost k dalšímu rozvoji oboru.

Diabetologie se soustředila na léčbu hyperglykemie a rezervy byly v důkladném screeningu a léčbě komplikací diabetu. Prvním příkladem změn v této oblasti je úspěšný projekt screeningu diabetické retinopatie pomocí umělé inteligence. Na tento projekt jsem osobně velice hrdý, protože věřím, že pomůže zachránit zrak mnoha pacientům s diabetem a zároveň ukazuje, že česká diabetologie je velice pokroková. Byli jsme jedna z prvních zemí na světě, kde se podařilo vyšetření retinopatie pomocí AI prosadit na národní úrovni, a to včetně úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nyní jsme asi 2,5 roku od zavedení programu diagnostiky DR a toto vyšetření v loňském roce podstoupilo přes 100 tisíc pacientů s diabetem. Myslím, že to je skvělý příklad využití moderních technologií v běžných diabetologických ordinacích. Pacienti s negativním výsledkem nemusí nutně navštívit očního lékaře, výsledek je velice přesný a v některých regionech pomáhá řešit nedostupnost vyšetření očním lékařem. Časem bude AI pomáhat takřka ve všech oborech. V případě pacientů s diabetem se to v budoucnu může týkat i diskutované diabetické neuropatie, protože existují způsoby, jak ji stanovit časněji a přesněji, a pomoci nám v tom může opět umělá inteligence. Časný záchyt diabetické neuropatie je přitom klíčový pro prevenci další obávané komplikace diabetu – syndromu diabetické nohy, která je nejčastějším důvodem pro amputaci končetiny.

Diabetologové dnes běžně léčí pa­cienty s chronickým selháním ledvin, samotní nefrologové by tak velké množství pacientů nezvládli a pacienti se jim předávají až v okamžiku, kdy začíná být pravděpodobné, že nemocný směřuje k náhradě funkce ledvin. Nemělo by se zapomínat, že diabetologie je interním oborem. V rámci předatestační přípravy stráví diabetologové mnoho času na interních lůžkách, kde běžně léčí pokročilé komplikace diabetu. Je tedy logické, že v tom chtějí a mohou pokračovat také u ambulantních pacientů.

> Když jste hovořil o umělé inteligenci, vzděláváte se v tomto oboru?

Vzdělávat se snažím a ano, jednou z oblastí mého zájmu je i umělá inteligence. Aniž bychom si to dostatečně uvědomovali, umělá inteligence již nyní zasahuje do mnoha oblastí života, medicínu nevyjímaje. Považuji za důležité, že AI může pomoci řešit nedostupnost zdravotní péče a pomoci její standardizaci. Aby pacienti v Aši, Praze i Eši dostali pokud možno stejně kvalitní a dostupnou péči.

> Jmenoval jste hodně činností, kterými se pracovně zabýváte. Zbývá vám čas i na nějaké aktivity mimo medicínu?

Mám dvě malé dcery, jedné bude rok a druhé tři roky, ty jsou pro mne zdrojem každodenní radosti a inspirace. Volný čas tedy věnuji především jim. A pokud mi zbyde ještě nějaký čas, rád si přečtu něco o historii nebo architektuře. Jindy zajdu na ryby nebo pracuji na zahradě a baví mě renovovat starý nábytek.