Zácpa – choroba více odborností

Souhrn

Zácpa postihuje až 20 % obyvatel ve vyspělých zemích, může být akutní či chronická, primární nebo sekundární, funkční anebo organická. Při primární zácpě je namístě konzervativní léčba nebo biofeedback, po selhání těchto variant lze v některých případech zvažovat léčbu chirurgickou. Cílem sdělení je upozornit na zácpu jako významný problém, zmínit její příčiny, diagnostiku a možnosti léčby.

Zácpa postihuje ve vyspělých zemích až 20 % obyvatel, její incidence stoupá s přibývajícím věkem. Zácpa může představovat přechodnou, zcela benigní záležitost, ale může být také manifestací závažného onemocnění. Podle délky trvání se dělí zácpa na akutní a chronickou. Na rozdíl od vše­o­becného mínění chronická zácpa není civilizační chorobou. Zácpu znali již před více než 2500 lety Egypťané, později ji zmiňoval ve svých spisech Hippokrates včetně možných způsobů léčby. Podle etiologie se dělí zácpa na primární a sekundární. Zácpa může být funkční nebo organická. Obecně platná definice zácpy neexistuje. Za zácpu se považuje, když pacient je nespokojen se svou schopností vyprázdnit stolici.

„Zácpou trpí ten, kdo potřebuje nebo se domnívá, že potřebuje, projímadlo nebo jiný prostředek pro stolici“ (Z. Mařatka, 1957). K zácpě patří typické symptomy. Je provázena bolestí při defekaci, extrémním tlačením při stolici, dlouhým časem na toaletě, dlouhým intervalem mezi dvěma vyprázdněními (5–10 dnů), bolestí na perineu vestoje, pocitem nedostatečného vyprázdnění a fragmentovanou defekací.

Akutní zácpu je třeba odlišit od náhlé neprůchodnosti střevní. Nejčastěji se jedná o akutní funkční obstipaci, která vzniká změnou defekačního stereotypu vlivem stresové situace, náhlé změny místa pobytu a nedostatku soukromí s nedostatečným hygienickým zázemím, například při cestování, o dovolené, při pobytu v nemocnici, změnou stravování, omezením pohybu nebo vlivem nově nasazených léků. K odlišení od střevní neprůchodnosti se zástavou odchodu stolice i plynů, kterými se manifestují všechny typy ileózních stavů, přispěje anamnéza, fyzikální vyšetření a doplňující vyšetřovací metody.

Příčina déletrvajících defekačních obtíží pacienta může být funkční nebo organická. Vždy je třeba odlišit primární (idiopatickou) zácpu od sekundární (Tab. 1). Chronická funkční zácpa, zejména u seniorů, obtěžuje pacienty často i mnoho let. Klinická kritéria hodnocení chronické zácpy shrnují Římská kritéria III a IV. Při chronické zácpě se musí obtíže vyskytovat nejméně v posledních šesti měsících a nejméně dva z uvedených symptomů musí být přítomny v posledních třech měsících alespoň ve 25 % případů defekací.

Primární funkční zácpa postihuje častěji ženy než muže v poměru 2 : 1. Mezi významné rizikové faktory patří vyšší věk, nižší socioekonomický status a behaviorální a psychosociální charakteristiky. U chronické zácpy je třeba vždy vyloučit sekundární příčinu (Tab. 1).

Z hlediska tranzitu a evakuace může být primární funkční zácpa rozdělena do tří skupin: obstipace s normální pasáží (normal transit obstipation) – 12 %, obstipace se zpomalenou pasáží (slow transit obstipation, STC), která je až ve 30 % spojena s defekační poruchou (outlet obstruction), a defekační porucha (ODS) 53 %.¹

Obstipace s normální pasáží vzniká obvykle během života vypěstovaným útlumem vrozeného defekačního reflexu v důsledku nesprávné životosprávy nebo potlačováním potřeby se vyprázdnit. Motilita a funkce střeva je normální, dokonce je často normální i frekvence stolic, přesto pacient udává pocit obtížného nebo nedostatečného vyprazdňování, tuhou stolici, nadýmání, břišní diskomfort až bolesti břicha.² Tato forma se zřejmě klinicky překrývá se syndromem dráždivého tračníku (typ C). Vyskytuje se zhruba ve 12 % případů zácpy.¹

Obstipace se zpomalenou pasáží postihuje všechny věkové kategorie, častěji ženy, začátek potíží je kolem puberty. Izolovaně je obstipace se zpomalenou pasáží pouze v 5 % případů zácpy, ve 30 % je spojena s defekační poruchou.¹ Charakteristická je oslabená peristaltika, zpomalená střevní pasáž, oslabený gastro­kolický reflex. Pomalá pasáž vede k delšímu setrvávání střevního obsahu v trávicím traktu, k většímu vstřebávání vody i ke změně složení mikrobiální flóry s následným ovlivněním střevní motility, sekrece i absorpce. Tuhá stolice je pak příčinou obtížné defekace. Nutkání na stolici je velmi řídké, vyprázdnění 1× za týden i méně. Pro STC se rovněž používá termín kolonická inerce, vzácně mohou pacienti trpět motilitní poruchou celého gastrointestinálního traktu (Obr. 1), což je označováno jako gastrointestinální dysmotilita (gastrointestinal dysmotility, GID). Globální dys­motilita se může projevovat dysfagií, evakuační poruchou žaludku a dysmotilitou tenkého střeva s dilatací nebo bez dilatace, což se označuje jako chronická intestinální pseudoobstrukce. Chronická dilatace rekta se označuje jako megarektum, je-li dilatován celý tračník, pak  megakolon. Stav si může vyžádat vybavení stolice, resekci a/nebo stomii pro impakci rekta stolicí, fekalomem (Obr. 2). Samo dlouhé střevo, dolichokolon nebo megakolon/rektum není indikací k chirurgickému výkonu.

Obstrukční defekační syndrom (ODS) představuje formu chronické obstipace, při které je důsledkem poruch statiky a dynamiky pánve neúplné nebo prodloužené vyprazdňování obsahu rekta. ODS se projevuje kombinací nad měrné námahy při defekaci, pocitu nekompletního vyprázdnění, rektálního diskomfortu, závislosti na laxativech a potřeby manuální pomoci, digitace, k vybavení stolice. ODS může být podmíněn širokou škálou patofyziologických poruch pánve, jako je rektokéla (Obr. 3), enterokéla, sigmoideokéla, dolichosigmoideum, vnitřní a zevní prolaps rekta (Obr. 4), ulcus recti simplex atd. Může být doprovázen abnormální funkcí svěrače – anální dyssynergií nebo anismem. Etiopatogeneze ODS, respektive korelace mezi patofyziologickými poruchami pánve a symptomatologií ODS, není dosud plně objasněna. Většina postižených jsou ženy, jejichž pánevní dno je oslabeno předchozími porody, epiziotomií, předchozí hysterektomií a současně mají urogenitální prolaps a močovou inkontinenci.

Sekundární zácpa je způsobena konkrétním chorobným stavem nebo medikací. Existuje řada léků, které mohou obstipaci vyvolat (Tab. 2). Pomalý tranzit střevem je typický pro sekundární obstipaci při hypotyreóze, hyperkalcemii nebo při diabetu.

Diagnostika

Při vyšetřování obstipace je třeba rozlišit, zda se jedná o zácpu akutní, nebo chronickou, funkční, či organickou a primární, nebo sekundární. Je třeba zjistit poslední odchod stolice a plynů, změny v defekačním stereotypu, krvácení při stolici, ztrátě chuti k jídlu, hubnutí, pátrat po malignitě v osobní či rodinné anamnéze, předchozím screeningu na kolorektální karcinom, ev. dalších provedených vyšetřeních gastrointestinálního traktu. Důležité je odhalit i charakter a změny životního stylu, stravovací návyky, úroveň fyzické aktivity a užívanou medikaci. Neméně důležité je pátrat po předchozích operačních výkonech v pánvi, dutině břišní a také předešlých operacích páteře nebo míchy. Při prosté akutní či chronické obstipaci bývá fyzikální nález chudý. Důležité je pečlivé vyšetření per rectum k vyloučení náhlé příhody břišní a k vyloučení sekundární příčiny obstipace – tumoru anorekta/rekta, trombotizovaných hemoroidů, akutní/chronické fisury, anorektálního prolapsu, abscesů nebo skybal.

Laboratorní a pomocná vyšetření jsou důležitá k vyloučení závažné organické příčiny. Kromě základního vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu a biochemického vyšetření (ionty, glykemie, renální funkce, hormony štítné žlázy) je při diferenciální diagnostice chronické zácpy nutné doplnit endoskopické vyšetření (Tab. 3), některé zobrazovací metody (Tab. 4) a neurologické vyšetření včetně EMG pánevního dna.

Terapie zácpy

Léčba zácpy má směřovat k odstranění primární příčiny, tzn. léčbě primárních chorob, vyloučení léků způsobujících obstipaci nebo k řešení organického onemocnění trávicího traktu. V případě funkčních poruch je důležité podpořit správný životní styl, pravidelný denní režim s dostatečným časovým prostorem a klidem na defekaci, nácvikem defekace, dostatečnou hydratací a fyzickou aktivitou.

Akutní prostá zácpa zpravidla nevyžaduje další vyšetření a léčbu. Lze podat osmotické laxativum (laktulóza), glycerinový čípek či aplikovat klyzma, např. Yal. Důležitá jsou dietní opatření – zvýšit příjem vlákniny na 20–25 g za den, dostatečnou hydrataci 1,5 až 2 litry tekutin denně a fyzickou aktivitu.

Úvodní léčba pacientů s primární chronickou zácpou je vždy konzervativní, spočívající v zavedení jednoduchých režimových opatření zahrnujících úpravu životosprávy, úpravu chronické medikace, zvýšení fyzické aktivity, užívání laxativ, čípků a klyzmat (Tab. 5).

Projímadla se liší způsobem účinku, rozlišují se laxativa objemová, salinická a stimulační. Zlepšení mohou přinést eubiotika, ev. probiotika.

Objemová laxativa na sebe vážou vodu a tím zvětšují objem řidší stolice, jsou to laxativa s nejpřirozenějším účinkem. Patří k nim psyllium, z potravin sušené švestky nebo fíky. Salinická (osmotická) laxativa zřeďují střevní obsah, ze střeva se nevstřebávají. Tím, že na sebe natahují vodu, změkčují střevní obsah. Do této skupiny patří iontové roztoky (síran hořečnatý, fosforečnan sodný), polyetylenglykol (Fortrans®) a laktulóza. Tato laxativa se využívají i k očistě střeva před kolonoskopií nebo chirurgickými zákroky. Patří k nim iontové roztoky – síran hořečnatý, fosforečnan sodný, polyetylenglykol (Fortrans®) a laktulóza. Stimulační (kontaktní) laxativa podporují střevní pasáž přímou stimulací podslizniční nervové pleteně, čímž stimulují tvorbu střevní šťávy i pohyb střeva. Jako laxativa se používají sennosidy (různé čaje, Regulax®), laxativa polyfenolové skupiny – pikosíran sodný, např. Guttalax® či bisacodyl (Dulcolax®)a bisacodylové čípky (Dulcolax®). Guttalax® působí tak, že pikosíran sodný se ve střevě činností střevních bakterií rozštěpí na difenol a ten přímo stimuluje střevo. K dalším laxativům lze řadit glycerinové čípky či klyzma se sorbitolem a dokusátem sodným (Yal®), ačkoli se jedná též o laxativa osmotická.

V rámci režimových opatření je nutné dbát především na dostatečný příjem vlákniny a dostatečný příjem tekutin. Za vysoce efektivní se považuje fyzická aktivita. Fyzioterapie pánevního dna představuje velmi důležitou součást konzervativních postupů v léčbě pacientů s ODS. Biofeedback je tréninková psycho­fyzioterapeutická metoda, která pomocí zpětné vazby pomáhá efektivně trénovat svaly dna pánevního. Za pomoci fyzioterapeuta pod vědomou kontrolou s biofeedback přístrojem zlepšují pacienti koordinaci svalů a posilují délku a sílu svalové kontrakce. Úspěšnost biofeedbacku vyžaduje dobrou motivaci pacienta, který musí být ochoten věnovat svůj čas a úsilí absolvování všech léčebných sezení.

Minimálně invazivní metodou léčby zácpy může být neuromodulace stimulací sakrálního nervu (SNS). Původním cílem SNS bylo posílit reziduální funkci morfologicky intaktního, ale funkčně insuficientního zevního análního svěrače a svalstva pánevního dna, slibné výsledky byly prezentovány u obstrukčního defekačního syndromu a chronické obstipace. Optimálním místem s nejlepší odpovědí při sakrální stimulaci je foramen sacrale dorsale v úrovni S3 – zavedení elektrody lze provést v lokální nebo celkové anestezii. V České republice se SNS provádí výjimečně ve specializovaných centrech pro fekální inkontinenci, nikoli pro obstipaci.

Operační léčba primární chronické zácpy by měla být indikována až po se lhání konzervativní léčby a biofeedback terapie. Pomocí k identifikaci kandidátů operační léčby jsou skórovací systémy – schémata, např. Cleveland Clinic Florida Constipation Score (Agachan, Wexner), ODS skóre, Knowles-Eccersley-Scott-Symptom Score (KESS) nebo Chinese Constipation Questionnaire (CCQ). Operačními výkony jsou zpravi dla reduktivní resekce, v krajním případě kolektomie.

Chirurgické možnosti léčby ODS

Chirurgicky lze dosáhnout anatomické korekce nálezu, který způsobuje defekační poruchu. Operovat lze otevřeně, miniinvazivně, tzn. laparoskopicky nebo roboticky asistovaně a kombinovanými přístupy. Příklady konfigurací střeva, které lze korigovat resekčním výkonem a dosáhnout „fyziologického“ tvaru střeva, jsou uvedeny na obrázcích 5 a 6.

Korekce rektokély lze dosáhnout staplerovou transanální resekcí rekta (STARR). Obdobný výkon je TRANSTAR. Jedná se o staplerovou transanální resekci rektální mukózy nebo stěny za použití stapleru. Indikací je rektální intususcepce, rektokéla, kompletní/parciální rektální prolaps. Další možností terapie ODS je laparoskopická či roboticky asistovaná ventrální nebo dorzální rektopexe.^4,5,6 Indikací k operaci je rektokéla a kompletní rektální prolaps. Výkonem je rektopexe provedená stehem nebo implantací síťky, s resekcí nebo bez resekce vždy přítomného dolichosigmoidea.⁷

Závěr

Obstipace je závažný medicínský problém. Výrazně snižuje kvalitu života, nesmí být bagatelizována. Vždy je třeba odlišit primární (idiopatickou) zácpu od sekundární. Jde o problém interdisciplinární, spadající do kompetence gastroenterologů, neurologů, psychiatrů a psychologů, rehabilitačních odborníků a také chirurgů. Léčba má postupovat od jednoduchých opatření včetně úpravy režimu k medikaci. Rozvaha o chirurgické léčbě je namístě u pacientů s ODS a obstipantů po neúspěchu neinvazivní léčby.

Prohlášení: Autoři nemají v souvislosti s tématem práce žádný střet zájmů.