Dysurie: hodnocení a diferenciální diagnostika u dospělých

Souhrn

Dysurie, tedy pocit bolesti nebo nepohodlí při močení, je často způsobena infekcí močových cest, ale může být také způsobena sexuálně přenosnou infekcí, dráždivými látkami v moči, kožními defekty a některými chronickými bolestivými stavy. Anamnéza je důležitá kvůli nalezení známek sexuálně přenosné infekce, komplikovaných infekcí, symptomů dolních močových cest u mužů a neinfekčních příčin. U většiny pacientů s dysurií by měla být provedena analýza moči. Kultivace moči by měla být provedena u infekcí kvůli vhodnému použití antibiotik, zejména u recidivujících nebo suspektních komplikovaných infekcí močových cest. Vaginální výtok snižuje pravděpodobnost infekce močových cest a měly by být vyšetřeny další příčiny dysurie, včetně cervicitidy. Pokud má pacient perzistující uretritidu nebo cervicitidu s negativními počátečními testy, doporučuje se testování na Mycoplasma genitalium. Pravidla správné klinické praxe a hodnocení mohou zvýšit přesnost diagnózy s laboratorní analýzou i bez ní. Hodnocení a léčba dysurie prostřednictvím telemedicíny bez laboratorního testování mohou způsobit opakování symptomů a antibiotické léčby. Přetrvávající symptomy po prvotním vyšetření a léčbě vyžadují další vyšetření infekčních a neinfekčních příčin.

 

Dysurie je bolestivé nebo nepříjemné močení, někdy popisované jako pálení, které je způsobeno zánětem vnitřních nebo zevních částí urogenitálního traktu, jež jsou podrážděné při močení. Ačkoli nejčastější příčinou dysurie je infekce močových cest (IMC), může se u dysurie vyskytnout jakýkoli infekční nebo zánětlivý stav postihující urogenitální trakt u dospělých, stejně jako podráždění zevními kožními defekty nebo látkami v moči.¹ Podle průzkumu National Center for Health Statistics bylo cystitidě nebo předpokládané infekci močových cest připsáno 1,8 % návštěv pohotovosti a 0,7 % ambulantních návštěv.^2,3 Tento článek popisuje přístup založený na důkazech k hodnocení dospělých ambulantních pacientů s obavou z dysurie se zaměřením na anamnézu, fyzikální vyšetření a specifické testy. Ačkoli většina citované litera tury používá termín ženy nebo muži, tento článek používá ženy a muže k označení pohlaví přiřazeného při narození.

Patofyziologie

Epiteliální výstelka dolních močových cest, včetně výstelky močového měchýře a močové trubice zasahující až k močové trubici, působí jako bariéra pro toxiny moči. Trauma, obstrukce, infekce a další zánětlivé stavy mohou narušit bariérovou funkci epitelu, což vede k aktivaci bolestivých vláken v lamina propria sliznice močového traktu a ústí močové trubice. Kontrakce detruzoru močového měchýře a peristaltika hladkého svalstva močové trubice mohou způsobit další nepohodlí, když dojde k poranění epitelu. Bolest ze zánětu močového měchýře je běžně pociťována po celé délce močové trubice, postupující do zevního ústí močové trubice nebo obojí. Přetrvávající nepohodlí může vyplývat z chronických zánětlivých stavů.^4–9

Diferenciální diagnostika

Příčiny dysurie lze obecně rozdělit na infekční a neinfekční etiologii (Tab. 1^{7, 10–27}). Infekční stavy postihují různé úseky močového traktu (tj. močová trubice, močový měchýř, ledviny a prostata) a přilehlé nebo sousedící struktury (tj. vulvu a vaginu, penis, nadvarlata a varlata a oblast pánve), IMC jsou obvyklé u žen i mužů.

Cystitida je častější u žen než u mužů, často se připisuje kratší délce uretry a blízkosti uretry k vagině a řitnímu ot voru.⁷ Symptomatická uretritida u mužů je obvykle důsledkem sexuálně přenosných infekcí (STI), jako jsou infekce způsobené Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis a Mycoplasma genitalium.¹⁰

Neinfekčních příčin dysurie je mnoho. Strukturální a jiné anatomické změny mohou způsobit obstrukci močových cest nebo lokální zánět. Dysurie může být důsledkem dermatologických onemocnění, která postihují mukokutánní tkáň nebo která se vyskytují v blízkosti uretrálního ústí. Místní podráždění v blízkosti uretrálního otvoru mohou způsobit lokálně aplikované látky. Mezi běžné dráždivé látky pro močovou trubici nebo močový měchýř patří některé potraviny a léky. Hematurie je typicky asymptomatická, ale může způsobit bolest, pokud je spojena se sraženinami a obstrukcí močových cest.⁷ Lékaři by měli dále zvážit přítomnost traumatu nebo cizího tělesa. Kromě toho mohou být s dysurií spojeny různé formy malignity.^{7, 11 –18} 

Pokud není zjištěna infekce nebo jiná příčina a pokud diskomfort v močovém měchýři a dolních močových cestách přetrvává déle než 6 týdnů, je třeba zvážit intersticiální cystitidu/syndrom bolesti močového měchýře.^{19, 20} Při absenci identifikované infekce by přetrvávající mikro­hematurie spojená s dráždivými příznaky při vyprazdňování (tj. bolest, frekvence a urgence) měla vést k vyšetření urologické malignity, z nichž nejčastější je karcinom močového měchýře.²¹

 

Anamnéza

Pro hodnocení dysurie je nezbytná komplexní anamnéza. Měla by obsahovat informace o lokalizaci bolesti a četnosti dysurie, stejně jako o začátku, provokaci, kvalitě, šíření a závažnosti. Pro identifikaci IMC je důležité dotazování se na další dráždivé mikční symptomy, včetně frekvence a naléhavosti. Tabulka 2 uvádí další faktory, které je třeba vzít v úvahu pro podrobnější anamnézu, což může pomoci identifikovat jiné příčiny dysurie, pokud příčinou není infekce.

Cystitida se obecně vyskytuje s dysurií a příznaky mohou zahrnovat časté močení, urgenci, suprapubickou bolest nebo hematurii.²⁸ Pravděpodobnost infekce močových cest u žen se mírně zvyšuje s příznaky dysurie (poměr pravděpodobnosti [LR] = 1,5), frekvence (LR = 1,8), hematurie (LR = 2,0) a bolesti zad (LR = 1,6).¹² V jedné studii měla autodiagnostika u žen nejvyšší pozitivní prediktivní hodnotu pro IMC, a to 84 % pro pozitivní kultivaci moči.¹²

Dysurie je také běžná u uretritidy způsobené vaginitidou nebo STI. U žen s dys­urií může vaginální svědění nebo vnímaný zápach naznačovat vaginální kandidózu nebo bakteriální vaginózu.²⁹ Hlášená anamnéza vaginálního výtoku nebo podráždění snižuje pravděpodobnost infekce močových cest (LR = 0,3 a 0,2).¹²

Při infekci močového měchýře nebo intersticiální cystitidě mohou pacienti hlásit úlevu od suprapubického nepohodlí s vyprazdňováním, protože bolest ze zánětu močového měchýře se zhoršuje s distenzí močového měchýře. Mohou také hlásit ostrou a bodavou bolest na konci močení sekundární ke kontrakci zaníceného detruzoru.⁷

U mužů je zánět prostaty běžně spojen s dráždivým vyprazdňováním a obstrukčními močovými symptomy, stejně jako s bolestí, kterou je obtížné lokalizovat nebo je mylně považována za rektální nebo perineální bolest.⁷

Anamnéza by měla zahrnovat přehled užívání léků a doplňků a zvážení možných dietních přispěvatelů k příznakům dráždivého močení. Mezi běžné dietetické látky dráždící močový měchýř patří alkohol, kofein, sycené nápoje, uměle slazené nápoje a kyselé potraviny a nápoje.^{30, 31}

Kliničtí lékaři by se měli zeptat na nedávné urologické instrumentace nebo jiné genitourinární postupy, které mohou predisponovat k infekci nebo způsobit trauma.^32–34 Sexuální anamnéza, včetně nedávného pohlavního styku, typů po­užívaných antikoncepčních prostředků a posouzení rizikového sexuálního chování, může diagnózu dále zúžit.^{7, 12, 29}

Sociální anamnéza by měla zahrnovat otázky týkající se kouření a užívání nelegálních drog. U pacientů starších 50 let s kuřáckou anamnézou mohou být příznaky podrážděného močení známkou skrytého karcinomu močového měchýře, i když se tento karcinom častěji vyskytuje u bezbolestné hematurie.^{7, 35} Karcinom močového měchýře zahrnuje nádory pocházející z uroteliální výstelky močového měchýře, ledvinné pánvičky, močovodů a močové trubice.³⁵

Fyzické vyšetření

Fyzické vyšetření by mělo zahrnovat posouzení vitálních funkcí a dolní části břicha, včetně pánevního a rektálního vyšetření, pokud anamnéza nenaznačuje IMC a pacient není léčen empiricky s omezeným nebo žádným fyzikálním vyšetřením.^{7,12, 28} Nálezy komplikované IMC mohou zahrnovat abnormality vitálních funkcí a citlivost kostovertebrálního skloubení. Vyšetření pánve u žen může odhalit známky zánětu, vulvovaginální atrofie nebo jiné hypoestrogenní stavy a cervicitidu.^{7, 12, 23, 28} Vaginální výtok při vyšetření snižuje pravděpodobnost IMC (LR = 0,7).¹² Erytém, edém a exkoriace bez patrného zápachu jsou pro kandidózu u žen spíše prediktivní, zatímco silný sýrový zápach předpovídá bakteriální vaginózu.²⁹ U žen s dysurií, anamnézou recidivující infekce močových cest a močovou inkontinencí by vyšetření pánve mělo zahrnovat vyšetření divertiklu močové trubice, který se může projevovat jako citlivá močová trubice, hmatatelný útvar v přední stěně pochvy, který může při stlačení vylučovat tekutinu z ureterálního meatu, nebo obojí.³⁶

U mužů může rektální vyšetření a vyšetření šourku pomoci při diagnostice prostatitidy nebo epididymoorchitidy.^{7, 18} Anamnéza naznačující STI vyžaduje dermatologické vyšetření, včetně kontroly herpetických lézí a ulcerací. Lékaři by měli pátrat po lymfadenopatii a známkách reaktivní artritidy, jako je kloubní erytém nebo edém.⁷

 

Laboratorní testování

Analýza moči je počátečním krokem při diagnostice dysurie, protože může naznačovat infekci, zánět, urolitiázu, renální patologie a malignitu. Analýza moči se běžně provádí ambulantním testováním močovými proužky a mikroskopií.⁷ Testování pomocí měrky umožňuje analýzu více složek, z nichž nejdůležitější jsou dusitany, leukocytární esteráza a krev, což jsou užitečné diagnostické indikátory IMC. Pozitivní výsledek dusitanů zvyšuje šanci na IMC 11krát, zatímco pozitivní výsledek leukocytové esterázy zvyšuje šanci 3,5krát.³⁷ Přítomnost krve na testu močovými proužky, zejména v kombinaci s pozitivním výsledkem na dusitany, má vysokou prediktivní hodnotu pro IMC.³⁸ Potvrzení přítomnosti červených krvinek mikroskopickým vyšetřením je nezbytné, protože falešně pozitivní výsledek testu je běžný u testu proužkem z důvodu myoglobin­urie, koncentrované moči nebo namáhavého cvičení.³⁹ Pokud je hematurie spojena s IMC, měli by lékaři po léčbě provést analýzu moči s mikroskopickým vyšetřením, aby se zajistilo vymizení hematurie.²¹

Přítomnost tří nebo více červených krvinek na testu proužkem bez dalších příznaků je spojena s mnoha urologickými stavy, včetně pyelonefritidy, nefrolitiázy, glomerulárních a tubulárních poruch, prostatitidy, traumatu a zhoubného bujení (např. močový měchýř, ledviny, prostata, močovod, močová trubice) – všechny vyžadují další vyšetření pomocí mikroskopické analýzy moči.²¹ K určení rozsahu vyšetření se doporučuje kategorizovat pacienty s mikro­hematurií jako s nízkým, středním nebo vysokým rizikem genitourinární malignity.

Mikroskopická analýza moči je také užitečná pro potvrzení přítomnosti bílých krvinek (WBC) a bakterií. Neutrofily jsou běžně pozorovány u infekčních a zánětlivých procesů, včetně IMC, STI a urolitiázy. Na IMC nejčastěji poukazuje více než pět WBC/HPF. Přítomnost pěti bakterií v HPF koreluje s počtem kolonií 100 000 na mililitr na kultivaci moči. Močové krystaly a odlitky nalezené při mikroskopii svědčí pro urolitiázu a ledvinové patologie, v daném pořadí.⁴⁰

Při podezření na infekci jsou u pa­cientů s rizikem komplikované infekce v důsledku urologických abnormalit nebo imunokompromitů indikovány kultivace moči s testováním citlivosti. Jsou také indikovány u pacientů s rizikem infekce organismem rezistentním na antibiotika, jako jsou netěhotné ženy s recidivující infekcí (definovanou jako dvě nebo více infekcí močových cest za posledních 6 měsíců nebo tři infekce močových cest za posledních 12 měsíců), pacienti, u kterých selhala léčba antibiotiky první linie, pacienti s rezistentními izoláty v anamnéze, všechny těhotné ženy s dysurií, ženy a muži ve věku 65 let nebo starší.³⁸ Kultivace moči s vyšetřením citlivosti by měla vést k anti­biotické léčbě u všech infekčních příčin dysurie kvůli zvyšujícímu se riziku antibiotické rezistence běžných uropatogenů na beta-laktamová antibiotika, trimethoprim-sulfamethoxazol a fluorochinolony.³⁸

Infekční uretritida způsobuje dysurii s výtokem z močové trubice, který je nejčastěji mukopurulentní; je klasifikován jako gonokokový a negonokokový. Diagnostická kritéria pro infekční uretritidu zahrnují kterékoli z následujících, pokud není k dispozici diagnostické testování v místě péče: Gramovo barvení uretrálních sekretů ukazující dvě nebo více bílých krvinek na pole olejové imerze, mikroskopické vyšetření sedimentu moče z prvních mikcí ukazující deset nebo více bílých krvinek v zorném poli, pozorování mukopurulentního nebo hnisavého výtoku při vyšetření na leukocytární esterázu nebo pozitivní leukocytární esterázu v moči.⁴¹ Gonokoková uretritida způsobená Neisseria gonorrhoeae je potvrzena pomocí testu amplifikace nukleové kyseliny (NAAT). Mezi běžné příčiny negonokokové uretritidy patří Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum a méně často Trichomonas vaginalis.^10, 41 Infekce  C. trachomatis nebo M. genitalium je potvrzena pomocí NAAT.⁴² M. genitalium způ sobuje až 25 % případů negonokokové uretritidy a Centers for Disease Control and Prevention doporučuje testování na tento patogen u pacientů s přetrvávající nebo recidivující uretritidou a cervicitidou.⁴³

Mezi další příčiny podráždění močové trubice patří chemické podráždění, syndrom chronické pánevní bolesti, epididymitida, genitální herpes, mukozitida, prostatitida, trauma a IMC. Podráždění zevního genitálu spojené s vulvovaginální kandidózou, infekcí virem herpes simplex a zánětlivými stavy se také typicky projevuje obavami z bolestivého močení. Vulvovaginální kandidóza je potvrzena testováním vlhkého množství vaginálních sekretů hydroxidem draselným a může být detekována panelem NAAT, který také testuje T. vaginalis a bakteriální vaginózu; infekce virem herpes simplex je potvrzena pomocí NAAT tekutiny z vezikul nebo vředů.^10, 44

Zobrazování

U dospělých s dysurií se zobrazování běžně neprovádí, pokud hodnocení nenaznačuje urolitiázu, komplikovanou infekci nebo malignitu. Tabulka 3 uvádí indikace pro zobrazovací studie a postupy založené na kritériích vhodnosti American College of Radiology a směrnicích AUA (American Urological Association).^{21, 45}

Pravidla klinického rozhodování

Přestože pro diagnostiku IMC a pro pomoc při rozhodování o léčbě bylo navrženo více pravidel klinického rozhodování, nejužitečnější může být nizozemský nástroj založený na studii 196 žen s dysurií (Tab. 4 ⁴⁶). Pomocí tří otázek z anamnézy měla vysoce riziková skupina 79% pravděpodobnost infekce močových cest a skupina s nízkým rizikem 16% pravděpodobnost. Přidání výsledků testu močových měrek mírně zlepšilo přesnost, přičemž vysoce riziková skupina měla 91% pravděpodobnost infekce močových cest a skupina s nízkým rizikem 15% pravděpodobnost. Tato studie nebyla externě ověřena.

Přístup k pacientovi

Mnoho studií dokumentuje, že symptomy naznačující nekomplikovanou IMC u žen (všechny infekce u mužů jsou komplikované) lze diagnostikovat a léčit bez potřeby osobní péče nebo analýzy moči.^{11, 46, 47}

Zdá se však, že empirická léčba bez testování moči zvyšuje počet návštěv u lékaře. V retrospektivní studii ve velkém zdravotnickém systému porovnávající léčbu nekomplikovaných a komplikovaných IMC u žen a mužů mezi osobními a virtuálními návštěvami byla virtuální péče spojena s 86% nižší pravděpodobností objednání analýzy moči a kultivace moči; byla však také spojena se zvýšenou pravděpodobností opakovaných návštěv kliniky pro symptomy IMC (odds ratio [OR] = 1,16; 95% CI: 1,09–1,24) a další cykly antibiotik (OR = 1,06; 95% CI: 1,03–1,09), ale bez související zvýšené míry hospitalizace.⁴⁸ Léčba komplikované infekce močových cest bez ohledu na prostředí vedla k většímu počtu návštěv na klinikách (OR = 1,63; 95% CI: 1,54–1,73) a na pohotovosti a v nemocnici pro infekci močových cest
(OR = 1,13; 95% CI: 1,11–1,16).⁴⁸ Tato studie zdůrazňuje důležitost pečlivého rozlišování mezi příznaky nekomplikované a komplikované IMC a provádění analýzy moči u pacientů s dysurií za účelem určení správné příčiny.^{49, 38}

Tato strategie se odráží v algoritmech pro přístup k ženám s dysurií znázorněných na obrázku 1^{7,11, 20, 21, 28, 29, 37, 41–45, 48, 50, 51} a pro přístup k mužům s dysurií na obrázku 2.^{7, 13, 21, 41, 43, 45, 51–53} Tabulka 5 nasti­ňuje další diagnostické úvahy, když je hodnocení pacienta s dysurií neprůkazné.^{4, 10, 13–18, 20, 31, 54–56}

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma od Michelse a Sandse,⁵⁷ Bremnora a Sadovského,⁵⁸ Robertse a Hartlauba⁵⁹ a Kurowského.⁶⁰

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed bylo provedeno v klinických dotazech s po­užitím klíčových pojmů dysurie, infekce močových cest (akutní, recidivující, starší) a hematurie, jakož i pro konkrétní uvažované druhy onemocnění (např. gonokoková uretritida, syndrom bolesti močového měchýře). Vyhledávání zahrnovalo metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie a recenze. Dále byly použity následující databáze a souhrny: Cochrane Database of Systematic Reviews, BMJ Clinical Evidence, National Guideline Clearinghouse, Essential Evidence Plus a UpToDate. Termíny vyhledávání: červenec 2023 až listopad 2024.

Názory a tvrzení zde obsažené jsou soukromými názory autorů a nelze je vykládat jako oficiální nebo odrážející názory americké armády, ministerstva obrany USA nebo vlády USA.

 

Informace o autorovi

Ariel Hoffman, MD, MPH, rezidentní fakulta v Martin Army Community Hospital, Fort Moore, Georgia, odborný asistent na katedře rodinného lékařství na Uniformed Services University of Health Sciences School of Medicine, Bethesda, Maryland.

Katelyn A. Dolezal, MD, programová ředitelka v Madigan Army Medical Center Family Medicine Residency Program, Tacoma, Washington.

Rob Powell, DO, rezidentní fakulta v Martin Army Community Hospital, Fort Moore, Georgia.

 

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2025;111(1):37–46.

Překlad: Jindra Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.