Diagnostika a management hypertenze

Souhrn

Arteriální hypertenze je nejdůležitější ovlivnitelný rizikový faktor, který zkracuje život prožitý ve zdraví. Komplikace hypertenze vedou k předčasným úmrtím a snižují kvalitu života. Prevalence arteriální hypertenze se v České republice pohybuje kolem 40 %, přičemž její výskyt stoupá s věkem. Za hypertenzi považujeme klinický krevní tlak (TK měřený ve zdravotnickém zařízení) > 140/90 mmHg. Standardem managementu hypertenze je i používání metod měření TK mimo zdravotnické zařízení (24hodinová monitorace TK a domácí měření krevního tlaku). Důležité je léčbu hypertenze zahájit včas a léčbu adekvátně a bez zbytečného prodlení titrovat. Základem farmakologické léčby jsou léky ze skupiny blokátorů renin-angio­tenzinového systému, blokátorů kalciových kanálů, sulfonamidových diuretik a betablokátory a jejich kombinace. Léky z dalších tříd přidáváme až do vícekombinační léčby. Bohužel, v současné době kontroly hypertenze dosahuje stále jen kolem 40 % pacientů. U naprosté většiny pacientů je nutná kombinační léčba.

Vysoký systolický krevní tlak patří mezi nejdůležitější rizikové faktory, které zkracují aktivní zdravý život, a u osob starších 50 let je nejčastější příčinou úmrtí.¹ Neléčená nebo nedostatečně kontrolovaná arteriální hypertenze vede ke zvýšenému výskytu cévní mozkové příhody, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, arytmiím, selhání ledvin, je nejčastější příčinou mateřské mortality v rozvinutých zemích, je spojena s očními komplikacemi, zhoršováním kognitivních funkcí a erektilní dysfunkcí (Obr. 1). Na druhou stranu včasné zahájení léčby a kontrola hypertenze jsou spojeny se snížením těchto rizik. Metaanalýzy randomizovaných studií ukazují, že snížení systolického klinického krevního tlaku je spojeno s významným snížením kardiovaskulárních komplikací.^2,3 Je důležité zopakovat, že cílem léčby arteriální hypertenze je snížení kardiovaskulárního rizika.

 

Diagnostika arteriální hypertenze

Základem pro diagnostiku arteriální hypertenze je stále měření TK v ordinaci lékaře (ve zdravotnickém zařízení, klinický TK). Průměr tří měření > 140/90 mmHg během minimálně dvou klinických návštěv považujeme za arteriální hypertenzi. Důležitou součástí monitorace krevního tlaku a kontroly úspěšnosti její léčby je využívání metod měření krevního tlaku mimo zdravotnické zařízení (24hodinová monitorace TK a domácí měření krevního tlaku, Tab. 2).^4,5 Tyto metody umožňují identifikovat hypertenzi bílého pláště a maskovanou hyper­tenzi. Čtyřiadvacetihodinová monitorace TK je základní metodou při managementu těhotných hypertoniček, jako jediná z dostupných metod doporučovaných odbornými společnostmi umožňuje monitorovat TK během spánku. Jak známo noční krevní tlak (během spánku) je nejsilnějším prediktorem kardiovaskulární mortality i morbidity.⁶

Povinnou součástí diagnostiky hypertenze je zhodnocení dalších rizikových faktorů (lipidogram, glykemie, albumin­urie), zjištění funkce ledvin a mineralogramu, močový sediment, krevní obraz, registrace EKG. V indikovaných případech pátráme po důležitých komorbiditách (hypertrofie levé komory srdeční, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, srdeční selhání, arytmie, cévní mozková příhoda, syndrom spánkové apnoe). U některých pacientů zvažujeme pátrání po sekundární etiologii, nejčastěji se jedná o onemocnění ledvin a z endokrinních příčin je to primární hyper­aldosteronismus (Obr. 2, Tab. 3).

Měření krevního tlaku je sice velmi běžným medicínským výkonem, ale často se provádí ne zcela dobře. Pro diagnostiku hypertenze je důležité měření za standardních podmínek:

• pacient sedí s opřenými zády,

• s nohama položenýma na podlaze, dolní končetiny jsou nepřekřížené,

• manžeta umístěná na střed paže (v úrovni srdce),

• během měření nemluvit,

• tři měření po sobě, s odstupem 1–2 minut mezi měřeními (pouze pokud jsou první dvě měření pod 140/90 mmHg, je možné třetí měření vynechat),

• použít manžetu správné velikosti (příliš úzká manžeta naměřený TK nadhodnocuje),

• před vyšetřením minimálně 3 minuty sedět v klidu.

U starších osob a u pacientů s podezřením na vegetativní dysfunkci je vhodné doplnit měření vestoje (1 a 3 minuty po postavení) k vyloučení ortostatické hypotenze. Při první návštěvě měříme TK na obou pažích. Rozdíl větší než 20 mmHg může svědčit pro stenotické postižení tepen. Při dalších návštěvách měříme TK na paži, kde byl TK vyšší (obvykle dominantní končetina).⁴ Při výběru tonometru je důležité volit přístroj s prokázanou přesností, aktualizovaný seznam validovaných tonometrů přináší webová stránka www.stridebp.org (viz též QR kód).

Vyšetření při podezření  na sekundární hypertenzi

V indikovaných vyšetřeních zjišťujeme, zda se nejedná o sekundární hypertenzi, ta tvoří zhruba 5 % všech případů hypertenze. Její výskyt je relativně vyšší v mladším věku a v dětství. Častěji na ni myslíme u těžkých hypertoniků, u nově vzniklé nebo náhle zhoršené hypertenze. Identifikace kauzální příčiny a její odstranění mohou vést k úplné normalizaci krevního tlaku. Efekt specifické léčby je tím lepší, čím kratší doba proběhla od vzniku hypertenze do odstranění kauzální příčiny. Podezření na primární hyperaldosteronismus, nejčastější formu endokrinní hypertenze, bychom měli mít vždy při nálezu jak spontánní, tak diuretiky indukované hypokalemie.

Základní screening sekundární etiologie hypertenze uvádí tabulka 3.

Rezistentní a pseudorezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze je definována jako klinický TK > 140/90 mmHg při léčbě kombinací minimálně tří anti­hypertenziv v maximálně tolerovaných dávkách, z nichž jedno je diuretikum.⁴ Diuretikum má v léčebném schématu těžkých hypertoniků zásadní postavení, okultní expanze volumu je totiž velmi častá. U pacientů s rezistentní hypertenzí je namístě vyloučení sekundární etiologie, nejčastěji se jedná o renální hypertenzi nebo primární hyperaldoste­ronismus. Před zahájením screeningu sekundární hypertenze je však nutné potvrdit adherenci k léčbě. Pseudo­rezistentní hypertenze z důvodu non-adherence k léčbě je bohužel docela častá.^7,8 Možností, jak prověřit adherenci k léčbě, je několik: kontrola lékového záznamu, vyšetření léků a jejich metabolitů v krvi nebo moči a podání léků pod kontrolou s monitorací TK. Další příčinou pseudorezistentní hypertenze je efekt bílého pláště (vysoké hodnoty klinického TK a normální hodnoty mimo zdravotnické zařízení) – je tedy nutno vždy doplnit 24hodinovou monitoraci TK. Odpověď na léčbu také může snižovat řada léků.⁴

 

Terapie arteriální hypertenze

Režimová opatření

Jako u jiných civilizačních onemocnění jsou základem terapie hypertenze režimová opatření:

• redukce hmotnosti u osob s nadváhou nebo obezitou,

• pravidelná fyzická aerobní aktivita, vhodná jsou též silová cvičení menší intenzity,

• snížení příjmu soli (< 6 g/den),⁹

• snížení konzumace alkoholu (muži < 20 g denně, ženy < 15 g denně),⁴

• snížení konzumace vysokoenergetických nápojů,

• zanechání kouření.

 

Farmakologická léčba

Farmakologickou léčbu zahajujeme vždy, pokud je klinický TK opakovaně > 140/90 mmHg a/nebo je nemocný ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Důslednost je třeba především v případě známek orgánového poškození. Cílové hodnoty se pohybují kolem 130/80 mmHg klinického TK, v případě dobré tolerance i níže. U pacientů s vysokým normálním krevním tlakem a hypertenzí bílého pláště doporučujeme pravidelné sledování vzhledem k vysokému riziku přechodu do setrvalé hypertenze.

Při volbě antihypertenzní léčby se orientujeme podle klinického stavu nemocného a přidružených komorbidit. Je výhodné ještě před zahájením farmakoterapie znát hodnoty ledvinných testů a iontogramu. Tyto parametry je nutno opakovaně během léčby sledovat (riziková jsou především diuretika – jak sulfonamidová, tak kličková, také blokátory mineralokortikoidních receptorů).

Základní třídy antihypertenziv

• Inhibitory renin-angiotenzinového systému (např. lisinopril, perindopril, ramipril, trandolapril).

• Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (sartany, např. telmisartan, candesartan, irbesartan, losartan, valsartan).

• Blokátory kalciových kanálů (např. amlodipin, felodipin, lerkanidipin, nitrendipin).

• Betablokátory (např. bisoprolol, carvedilol, metoprolol – preferujeme ZOK formu, nebivolol).

• Sulfonamidová diuretika (např. hydro­chlorothiazid, chlorthalidon, indapamid).

Léčbu začínáme kombinací (nejlépe fixní lékovou dvojkombinací) těchto léků. Monoterapie je vyhrazená pouze pro hypertoniky 1. stadia s nízkým kardiovaskulárním rizikem a velmi křehké nemocné (Obr. 3). Monoterapie stačí maximálně 30 % hypertoniků. Kombinace dvou léků vede ke kontrole hypertenze zhruba u 60 % nemocných.⁹ Naopak zhruba jedna pětina nemocných potřebuje ke kontrole hypertenze kombinaci 4–7 antihypertenziv. Při kombinaci tří a více antihypertenziv by jedno z nich mělo být diuretikum. Při nedostatečném efektu trojkombinace léků je vhodné zkontrolovat adherenci k léčbě, zvážit vyloučení sekundární etiologie anebo přidat čtvrtý lék do kombinace.

Doplňková antihypertenziva používáme jako léky čtvrté a další volby nebo pouze ve specifických situacích (například metyldopa u těhotných hypertoniček). Tyto léky totiž mají méně dat z prospektivních mortalitních studií. Velmi výhodné je použití nízkých dávek spironolaktonu (12,5–25 mg).¹⁰

Doplňková antihypertenziva

• Blokátory mineralokortikoidních receptorů:
Steroidní (např. spironolakton, eplerenon).
Nesteroidní (např. finerenon – nebyl zkoušen jako antihypertenzivum, esaxerenon – u nás není k dispozici).

• Kalium šetřící diuretika (např. amilorid).

• Kličková diuretika (např. furosemid).

• Alfablokátory (např. doxazosin, terazosin).

• Alfablokátor kombinovaný s centrálním účinkem (např. urapidil).

• Centrálně působící látky (např. rilmenidin, moxonidin).

• Centrální α2-adrenergní agonisté (metyldopa).

• Periferní vazodilatační látky (např. minoxidil, u nás k dispozici na magistraliter předpis nebo na speciální dovoz).

 

Léky v klinickém zkoušení

• Duální blokátory receptoru pro endotelin (např. aprocitentan).

• Léky interferující s tvorbou angiotenzinogenu (např. zilebesiran).

• Inhibitory aldosteronsyntázy (např. baxdro­stat, lorundrostat).

• Agonisté receptoru pro natriuretické peptidy.

Pro více informací ohledně léčby hyper­tenze ve specifických situacích doporučuji platné doporučené postupy.^4,9,11

 

Přístrojová léčba hypertenze

Přístrojová léčba hypertenze patří mezi lákavé možnosti léčby těžké hypertenze, zatím však byla dostupná pouze v rámci výzkumných projektů. Mezi zkoumané metody patří lumbální sympatektomie, vytvoření centrální arteriovenózní píštěle, aktivace či modulace baroreceptorů a renální denervace. První dvě jmenované metody jsou již opuštěny, třetí metoda figuruje pouze jako studijní metoda. Poslední jmenovaná metoda, renální denervace, je nově uvedena v doporučeních Evropské hypertenzní společnosti z roku 2023⁹ jako možnost ke zvážení u rezistentních hypertoniků, kteří mají odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) nad 40 ml/min/1,73 m², resp. nad 0,66 ml/s/1,73 m² (úroveň doporučení II, třída důkazů C). V současné době v České republice probíhají jednání se zdravotními pojišťovnami ohledně možností úhrady.

 

Závěr

Arteriální hypertenze je časté onemocnění, které je spojeno s řadou zdravotních důsledků. Časná diagnostika, časné zahájení léčby a dosažení kontroly krevního tlaku jsou spojeny s významnou redukcí kardiovaskulárního rizika.