Adherence a perzistence k léčbě

Souhrn

Adherence a perzistence k nefarmakologické i farmakologické léčbě je velký problém především u chronicky nemocných pacientů, kteří jsou asymptomatičtí a mají užívat více léků. Perzistence k antihypertenzní léčbě je horší u mladších hypertoniků a závisí také na typu antihypertenziva. Adherenci a perzistenci lze zlepšit dobrým vztahem s pacientem, opakovanou edukací, využíváním účinných léků nejlépe ve fixních kombinacích, s malými vedlejšími účinky, podávaných maximálně jednou denně. Elektronické technologie by mohly v brzké budoucnosti zlepšit nejen adherenci a perzistenci k léčbě, ale i provádět distanční kontrolu a komunikaci s pacientem.

V populaci přibývají chronická multi­faktoriální onemocnění; nejčastější je ateroskleróza a její komplikace (tj. aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění – ASKVO), arteriální hypertenze, dyslipidemie, dále diabetes mellitus, chronická neuro­logická, revmatologická, kožní i psychiatrická onemocnění aj. Tyto choroby jsou více či méně léčitelné, ale nejsou vyléčitelné, a proto vyžadují celoživotní léčbu, která se v jejich průběhu může různě měnit. Aby nedošlo ke zhoršení nemoci a zkrácení života, je třeba dobře plnit všechna lékařská doporučení týkající se jak změny životního stylu, tak užívání léčiv.

Pro hodnocení spolupráce pacientů v léčbě se používají pojmy adherence (v překladu věrnost) nebo compliance (v překladu vyhovění, splnění, dodržení), které se používají velmi často promiskuitně, a to jak v léčbě farmakologické, tak i nefarmakologické. Tyto pojmy jsou používány nejen v medicíně, ale i v psychologii nebo sociologii. Adherence je vyjádřena počtem užitých dávek léku za určité časové období (např. za měsíc). Je prokázáno, že pokud pacient užije alespoň 80 % dávek léku, má dobrou adherenci, která vede k cílům léčby.¹ Dlouhodobost v adherenci k léčbě vyjadřuje pojem perzistence (v překladu stálost, přetrvávání) neboli časové období, po které je pacient dostatečně adherentní.

Úroveň adherence a perzistence k léčbě

Nejhorší adherence a perzistence existuje k doporučeným změnám životních návyků. Jedna z největších studií, která toto sledovala, byla provedena ve 13 státech USA za využití Database Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). Bylo vybráno téměř 39 tisíc jedinců a byla sledována respondence k doporučení zanechat kouření, zvýšit konzumaci ovoce a zeleniny a zavést pravidelnou pohybovou aktivitu (vše bylo přesně definováno). Adherence k doporučením byla analyzována z dotazníků u jedinců bez prodělané KV příhody a u pacientů s již prodělanou příhodou (Obr. 1a, b). Je vidět, že se nevyskytoval žádný rozdíl mezi adherencí k doporučením u jedinců v primární a sekundární prevenci AS KVO. Všechna tři doporučení akceptovalo pouze 5, resp. 7 % pacientů v primární a sekundární prevenci KVO. Autoři komentovali výsledky jako srovnatelné s jinými světovými studiemi.²

Adherence k farmakologické léčbě závisí na tom, zda pacient má nebo nemá symptomy, které ho obtěžují, a jak dlouho se má léčit. U krátkodobé léčby nebo léčby symptomatických chorob není adherence takovým velkým problémem jako u dlouhodobé, a především u celoživotní léčby, jak je tomu např. u arteriální hypertenze nebo dyslipidemie. Pokud pacienti nemají žádné příznaky, nemají ani dostatečnou motivaci užívat léky, a proto je velmi důležitá edukace, tj. opakované vysvětlování, proč je léčba důležitá a jaké existuje nebezpečí, když ji pacient nebude užívat.

Mnohé studie testovaly adherenci k léčbě pomocí různých mechanismů, např. počítáním zbylých tablet v balení léku, sledováním vyzvednutí receptů (to má význam jen u většího souboru pa­cientů), pomocí elektronických lékovek apod. Nejpřesnější je zjištění koncentrace léku v krvi. Tímto způsobem se dá zjistit, zda pacient skutečně léky užívá, nebo ne. Například u pacientů s arteriální hypertenzí, která je většinou asymptomatická, pokud pacient neužívá léky, krevní tlak se nesnižuje a neklesá ani riziko vaskulárních komplikací. Lékař se v takovém případě snaží přidávat další léky a různě je kombinovat. Pokud má pacient stále krevní tlak 140/90 mmHg a vyšší, i když má užívat alespoň tři léky, z nichž jedním je diuretikum, diagnostikuje se rezistentní hypertenze. Často se však může jednat pouze o pseudorezistenci, a to např. tehdy, když má pacient nedostateč nou adhe renci k léčbě. Z těchto studií, ve kterých byly zjišťovány koncentrace anti­hypertenziv v krvi, bylo zjištěno, že nedostatečná adherence k léčbě je v přímé asociaci s počtem předepisovaných léků a nejhorší adherenci mají diuretika.³

Adherence a perzistence je rozdílná u různých věkových skupin. Z holandské databáze PHARMO (950 tisíc jedinců) bylo vybráno více než 2300 hyper­toniků, u nichž byla zahájena léčba arteriální hypertenze jedním nebo více léky. Po dobu 10 let užívalo tyto léky pouze 37 % pacientů. Byly porovnány perzistence u tří věkových skupin. V léčbě arteriální hypertenze měli starší pacienti (40– 59 let) lepší perzistenci k léčbě než mladší pacienti (20–39 let) a nejstarší pacienti ve věku 60 let a více měli perzistenci nejlepší (Obr. 2). Pacienti, kteří užívali diuretika nebo betablokátory, přerušili léčbu častěji než pacienti užívající inhibitory ACE nebo blokátory kalciových kanálů. Lepší perzistenci měli pacienti léčení kombinací léků ve srovnání s pacienty léčenými pouze diuretiky a dále pacienti léčení kardiology nebo internisty ve srovnání s pa­cienty léčenými praktickými lékaři. Tato retrospektivní studie z reálné praxe ukázala nižší perzistenci, než byla zjišťována v randomizovaných klinických studiích. Ve všech věkových skupinách klesala perzistence k léčbě během prvních dvou let o 30 % u nejstarších pacientů, o 40 % u středně starých a o 60 % u nejmladších hypertoniků. Nejnižší perzistence k léčbě byla zjištěna u nejmladších hyper­toniků.⁴ Ještě horší perzistence je známá u hypolipidemické terapie, zvláště v primární prevenci ASKVO. Špatná adherence i perzistence ke statinům je ještě „podporována“ nepravdivými negativními informacemi na sociálních sítích.

Stoupající prevalence chronických poly­morbidních pacientů vyšších věkových skupin (nejen nad 65 let, ale i nad 75 let a starších) se stává velkým zdravotnickým problémem všech vyspělých zemí světa. Studie zaměřené na tyto pacienty ukazují, že pacienti ve věku 75 až 84 let užívají v průměru více než 10 různých medikamentů denně, přičemž více než třetina až polovina z nich léky neužívá správně! ⁵ Je to způsobeno řadou faktorů, např. horší tolerancí léků, vyšším výskytem interakcí a nežádoucích účinků při zhoršené funkci jater a ledvin, ale i horší pamětí, menší schopností otevírat lékovky, případně polykat velké tablety, celkovou křehkostí atd. U této specifické části chronicky nemocných je třeba pod pořit především jejich rodinné a sociální zázemí.

Mechanismy ke zlepšení adherence a perzistence k léčbě

Základem dobré adherence a perzistence k léčbě je správný vztah mezi lékařem a pacientem založený na vzájemné důvěře. Nemá se jednat o nadřazený vztah ze strany lékaře, jak tomu často bylo v minulosti, ale o partnerství. Partneři si vzájemně pomáhají, aby řešili problém, a tím je v medicíně choroba. Čím lepší je vztah a důvěra mezi lékařem a pacientem, tím lepší je adherence a perzistence ke všem doporučením, radám i užívání léků, a tím jsou lepší výsledky léčby. Další důležitou podmínkou dobré adherence jsou kvalitní léky, které se užívají jednoduše (např. v jedné dávce jednou denně nebo i v delších časových intervalech), mají dobrou účinnost a co nejméně nežádoucích účinků. Kvalitní léky zvyšují důvěru pacienta k léčbě. Adherenci zhoršuje vysoký počet užívaných tablet, což lze částečně řešit fixními kombinacemi, tj. v jedné tabletě je obsaženo více účinných látek. Špatná dostupnost léků také zhoršuje adherenci a perzistenci k léčbě; může být způsobena nedostatkem léků, jejich špatnou distribucí nebo vysokou cenou a dalšími faktory. Sebekontroly nemoci pacientem (např. domácí měření krevního tlaku nebo glykemie aj.) jsou další motivací pacienta k dobré adherenci a perzistenci k nefarmakologické i farmakologické léčbě.

V poslední době se velmi rozvíjí telemedicína (medicína na dálku) a řada elektronických technologií, které pomáhají jak ve sledování pacienta na dálku, tak i v adherenci k léčbě (e-Healthcare). Některé aplikace jsou vázány na internet nebo smartphone, což však u starší populace nemusí být vždy vhodné, a proto se vyvíjí i řada samostatných elektronických přístrojů, které lze jednoduše ovládat a které pomáhají jak v adherenci k léčbě, tak v komunikaci se zdravotníky prostřednictvím např. bluetooth. Protože většina starších pacientů používá televizi, vznikají i aplikace, které by mohly využívat přenos přes televizor.⁵

Závěr

Dobrá adherence a perzistence k léčbě je současným velkým zdravotnickým problémem u chronicky nemocných, kteří mají užívat denně mnoho léků, i když třeba nemají žádné symptomy, jako jsou např. pacienti s hypertenzí, dys­lipidemií, diabetem apod. V populaci stoupá prevalence starších polymorbidních pacientů nad 75 let věku, u nichž ztěžují adherenci k léčbě i faktory stáří (zhoršená paměť, menší pohyblivost, menší svalová síla, tzn. křehkost). Existuje řada mechanismů, jak zlepšit adherenci a perzistenci k chronické léčbě, je to především partnerský vztah mezi lékařem a pacientem, opakované edukace, kvalitní léky ve fixních kombinacích, ale i moderní vyvíjející se elektronické přístroje v rámci e-Healthcare neboli elektronické péče o zdraví.