#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Klinické vyšetření pohybového ústrojí pro lékaře primární péče


Autoři: MUDr. Mann Heřman
Působiště autorů: Revmatologický ústav, a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 1, 2020, č. 2, s. 61-64
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Onemocnění pohybového ústrojí jsou častou příčinou návštěv lékařů primární péče. Ve většině případů lze na základě anamnestických údajů a klinického vyšetření určit, zda se jedná o zánětlivé onemocnění vyžadující odborné revmatologické vyšetření nebo zda jsou obtíže způsobeny osteoartrózou, fibromyalgií, případně některým z lokálních bolestivých syndromů. V textu je představen základní přístup k vyšetření pohybového aparátu, praktický systém screeningového vyšetření GALS a doplněn seznam doporučených zdrojů pro další studium.

Onemocnění pohybového aparátu postihují asi ⅓ populace a jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře. Je proto s podivem, že v průběhu výuky na lékařských fakultách není vyšetření pohybového ústrojí a diferenciální diagnostice muskuloskeletálních onemocnění věnována dostatečná pozornost. Lékaři tak často odcházejí do praxe s nedostatkem vědomostí a sebedůvěry potřebných k zajištění kvalitní péči o nemocné. V posledních letech se naštěstí tato neuspokojivá situace začíná zlepšovat, především díky mezioborové snaze o reformu systému vzdělávání lékařů a také díky lepší dostupnosti výukových materiálů.1

Celkem rozlišujeme více než 200 různých muskuloskeletálních onemocnění, která se navzájem liší etiopatogenezí, klinickými projevy i léčbou.2 Zjednodušeně můžeme onemocnění postihující pohybový aparát rozdělit do několika skupin.3 Úrazy mohou způsobovat poranění kostí, vazů, šlach nebo měkkých tkání. Jejich diagnostika a léčba patří do rukou ortopedů. Další skupinou častých onemocnění je tzv. mimokloubní revmatismus (někdy také označovaný jako revmatismus měkkých tkání), sem řadíme lokální bolestivé syndromy (např. burzitida, entezopatie, tenosynovitida) a dále do této skupiny patří fibromyalgie a komplexní regionální bolestivý syndrom (dříve algodystrofie). Nejčastějším onemocněním postihujícím klouby je osteoartróza, poměrně častá je také dnavá artritida. Méně častá jsou zánětlivá revmatická onemocnění, mezi která řadíme především revmatoidní artritidu, systémová onemocnění pojiva (např. systémový lupus erythematodes, sklerodermie, dermatomyozitida) a spondyloartritidy (např. ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida). Klouby mohou být postiženy také infekcemi a nádory. Je třeba uvést, že i nádory v jiných lokalizacích se mohou vzácně manifestovat paraneoplastickým postižením pohybového aparátu. Také řada interních a metabolických onemocnění (např. různé endokrinopatie, hemochromatóza, hemofilie, amyloidóza) může způsobovat muskuloskeletální příznaky. V rámci diferenciální diagnostiky musíme vždy zvažovat i možné nežádoucí účinky léčiv. Z výše uvedeného vyplývá, že diferenciální diagnostika muskuloskeletálních onemocnění je poměrně složitá. Úkolem lékaře v primární péči proto není a ani nemůže být přesné určení správné diagnózy, ale spíše rozpoznání závažných a potenciálně život ohrožujících stavů a také včasný záchyt a odeslání nemocných s podezřením na zánětlivé revmatické onemocnění k odbornému vyšetření.4

Základní diagnostický přístup

Většina revmatických onemocnění jsou vlastně klinické syndromy, pro které není k dispozici žádný specifický diagnostický test. V řadě případů se navíc jedná o choroby vzácné, což komplikuje interpretaci získaných výsledků. Nevhodně indikovaná vyšetření (např. panely autoprotilátek nebo sérologická diagnostika chlamydií a borelií) v revmatologii obvykle problémy spíše vytvářejí, než řeší a často odvedou pozornost od skutečné příčiny obtíží pacienta. Je proto třeba zdůraznit, že neexistují žádná screeningová revmatologická laboratorní vyšetření. Pracovní diagnóza se vždy musí opírat o anamnézu a fyzikální nález, nikoliv o výsledek nerozvážně provedeného laboratorního testu.

U většiny nemocných lze po pečlivém vyšetření určit pravděpodobnou diagnózu nebo alespoň zařadit onemocnění do širší skupiny příbuzných syndromů.5 Základním vodítkem může být již věk a pohlaví pacienta (tab. 1). Urgentní stavy nejsou naštěstí příliš časté, ale vždy musíme věnovat zvláštní pozornost tzv. „červeným praporkům“ – příznakům, které mohou signalizovat potenciálně závažné stavy (tab. 2).

Tab. 1. Nejčastější revmatická onemocnění podle věku a pohlaví
Nejčastější revmatická onemocnění podle věku a pohlaví
Upraveno podle Pereira da Silva JA, Woolf AD. Rheumatology in practice. 1st ed. London: Springer-Verlag, 2010.

Tab. 2. „Červené praporky“ signalizující indikaci k urgentnímu vyšetření a léčbě
 „Červené praporky“ signalizující indikaci k urgentnímu vyšetření a léčbě
*Radikulopatie a myelopatie mohou vzniknout v důsledku infekčního a maligního onemocnění nebo z mechanických příčin.

ím pohybového aparátu si pokládáme čtyři základní otázky: Jedná se o onemocnění zánětlivé, nebo nezánětlivé? Akutní, nebo chronické? Kloubní, nebo mimokloubní? A pokud jde o onemocnění kloubů, kolik a které klouby jsou postiženy? Zánětlivé onemocnění může být infekční nebo autoimunitní. Pro zánětlivé procesy je typická bolest s největší intenzitou ráno, někdy nemocné budí bolest v noci a obvykle se zlepšuje po rozhýbání. Nemocní mívají výraznou ranní ztuhlost trvající i několik hodin. Při zánětlivých chorobách mohou být přítomny celkové příznaky, jako jsou únava, teploty a hubnutí. Laboratorně můžeme zjistit elevaci reaktantů akutní fáze nebo jiné abnormality (např. anemie, trombocytóza). Naproti tomu bolest mechanického původu se typicky zhoršuje při námaze a bývá nejhorší večer. Nemocní s nezánětlivou bolestí si mohou také stěžovat na ranní ztuhlost, ta však typicky trvá maximálně několik málo desítek minut (obr. 1). Stejné principy uplatňujeme i při vyšetřování nemocných s bolestmi zad.4

 Rozlišení zánětlivého a nezánětlivého procesu.
Obr. 1. Rozlišení zánětlivého a nezánětlivého procesu.
* noční bolesti bývají projevem i jiných závažných onemocněni (např. infekcí a malignit)

Prostá mechanická bolest u degenerativních onemocnění páteře je zpravidla vázána na pohyb. Při herniaci intervertebrálního disku s kompresí odstupujícího nervového kořene či durálního vaku mají pacienti prudkou bolest, často vystřelující a závislou na poloze. Pro nemocné je obtížné až nemožné nalézt polohu, kdy bolest není přítomna.

Na druhou stranu zánětlivá bolest způsobená axiální spondyloartritidou je typicky klidová, bývá nejhorší v noci nebo ráno, často je spojena s ranní ztuhlostí, zlepšuje se po rozcvičení a dobře odpovídá na léčbu nesteroidními antirevmatiky. První projevy axiální spondyloartritidy se v drtivé většině případů objevují před 45. rokem života. Dále zjišťujeme, zda se jedná o onemocnění akutní s průběhem trvajícím několik dní až týdnů (např. dna, virová artritida, septická artritida, revmatická horečka), nebo chronické, trvající déle než 6 týdnů (např. revmatoidní artritida, osteoartróza, systémová onemocnění pojiva, fibromyalgie, hemochromatóza).

Důležitý je také časový průběh obtíží. Pro dnu je typický intermitentní průběh s asymptomatickým obdobím mezi jednotlivými záchvaty. Stěhovavé kloubní obtíže bývají při revmatické horečce, virové a gonokokové artritidě. Kloubní obtíže při osteoartróze a revmatoidní artritidě mají typicky aditivní charakter, kdy k postiženým kloubům postupně přibývají další. Je třeba si uvědomit, že ne všechny bolesti, které nemocný považuje za kloubní, jsou skutečně způsobeny patologickým procesem v kloubu. V okolí kloubů se nalézá řada dalších struktur (např. šlachy a vazy, šlachové pochvy, burzy, fascie), jejichž postižení může způsobovat obtíže. V některých anatomických lokalizacích (rameno, loket) je periartikulární postižení mnohem častější než onemocnění samotného kloubu.

Kloubní bolesti bývají hluboké, hůře lokalizovatelné, zhoršují se při aktivním i pasivním pohybu ve všech rovinách. Často jsou spojeny s otokem a s palpační citlivostí celé kloubní štěrbiny. Pro periartikulární obtíže je typická bolest spíše bodová, která se zhoršuje při aktivních pohybech způsobujících napínání nebo stlačování postižené struktury. Bolesti kostí mohou být projevem maligního onemocnění, Pagetovy choroby nebo osteomalacie. U nemocných s kloubním postižením je dále třeba určit, zda jde o mono- nebo oligoartritidu postihující 1–3 klouby (např. septická artritida, dna, spondyloartritida, lymeská borelióza) nebo o onemocnění polyartikulární (např. revmatoidní artritida, osteoartróza, systémový lupus erythematodes). Podstatná je také distribuce kloubního postižení. Distální interfalangeální klouby bývají postiženy při osteoartróze a psoriatické artritidě, ale ne při revmatoidní artritidě. Metakarpofalangeální klouby bývají postiženy při revmatoidní artritidě a hemochromatóze, ale ne při osteoartróze. Postižení kotníků je typické pro sarkoidózu. Odpovědi na výše uvedené čtyři otázky by nám ve většině případů měly pomoci dobrat se nejpravděpodobnější diagnózy, kterou si můžeme následně ověřit pomocí laboratorních a zobrazovacích vyšetřovacích metod.

Fyzikální vyšetření pohybové soustavy

Cílem fyzikálního vyšetření je potvrdit nebo upravit diferenciálnědiagnostickou rozvahu vytvořenou na základě anamnézy.6 Objektivní vyšetření nemocného sestává z celkového interního vyšetření, orientačního neurologického vyšetření a z vyšetření pohybového aparátu. Při vyšetření se snažíme zjistit, které anatomické struktury jsou zdrojem obtíží, posuzujeme funkční důsledky postižení a pátráme po přítomnosti možných mimokloubních projevů onemocnění (tab. 3).

Tab. 3. Vyšetření pohybového systému
 Vyšetření pohybového systému

Pohledem hodnotíme přítomnost otoku, zarudnutí, kloubních deformit, atrofie svalů, jizev atd. Otok kloubu je způsoben výpotkem v kloubní dutině nebo hypertrofií synoviální tkáně. Může být i projevem zánětu periartikulárních měkkých tkání (např. burzitida, tenosynovitida). Tekutina nahromaděná uvnitř kloubu způsobuje vyklenutí v charakteristických místech nejmenšího odporu kloubního pouzdra. I otoky způsobené mimokloubními procesy mají svou typickou lokalizaci. Otoky způsobené burzitidou bývají v místě uložení tíhových váčků nad kostními výstupky, jsou ostře ohraničené a při palpaci fluktuují. Záněty šlachové pochvy způsobují periartikulární otok v místě průběhu šlach, který neodpovídá umístění a tvaru kloubní štěrbiny. Otok podkožních měkkých tkání bývá difuzní, bez vztahu k anatomickým strukturám. Od otoku je třeba odlišit deformace, změny ušlechtilé kresby kloubu, způsobené exostózami při osteoartróze. Výrazem deformita se označuje změna tvaru kloubu s abnormálním postavením kostí. Může být způsobena subluxací, kontrakturou nebo ankylózou. Na možné kloubní onemocnění nás může také upozornit přítomnost svalové atrofie, která se u nemocných s bolestivými artropatiemi rozvíjí překvapivě rychle, v průběhu týdnů. Dále si všímáme barvy kůže nad postiženými klouby, pokud je zarudlá, pak musíme myslet především na septickou nebo krystaly indukovanou artritidu, barevné změny vídáme i u psoriatické artritidy, při revmatoidní artritidě zarudnutí nebývá. Řada revmatických chorob je provázena charakteristickými projevy na sliznicích a na kůži, event. změnami nehtů. Pohledem hledáme dnavé tofy, podkožní uzly a kalcifikace, pátráme po přítomnosti vyrážek při systémových onemocněních pojiva a po kožním postižení u vaskulitid. U nemocných s podezřením na psoriatickou artritidu je třeba pečlivě pátrat po přítomnosti lupénky v predilekčních lokalizacích včetně pupku a gluteální rýhy.

Pohmatem posuzujeme přítomnost typických projevů artritidy – otoku a palpační citlivosti. Přítomnost výpotku v kloubní dutině lze ověřit tzv. příznakem vydutí – stlačení jedné části uzavřeného prostoru vyplněného tekutinou vede k vydutí na jiném místě. Synoviální výstelka není za normálních okolností hmatná, ale při hypertrofii může vyplňovat prostor kloubu a při palpaci má těstovitou konzistenci. Kůže nad periferními klouby bývá chladnější než okolí, v průběhu zánětu dochází ke zvýšenému prokrvení a s tím spojenému vzestupu teploty. Proteplení nad klouby hodnotíme hřbetem ruky, který je citlivější na změny teploty. Nesmíme však zapomínat, že lokální změny teploty mohou být také způsobeny např. ortézou nebo léčebnou aplikací tepla nebo chladu. Drásoty jsou hmatné a někdy i slyšitelné fenomény vznikající při pohybu kloubu. Nemocný je může vnímat jako nepříjemný pocit nebo mohou být provázeny bolestí. „Sametově“ jemné krepitace způsobené hypertrofií synovie palpujeme u nemocných s artritidami, hrubé drásoty vznikající při tření poškozených kloubních ploch o sebe jsou příznakem degenerativních procesů. Drásoty je třeba odlišit od praskání a lupání způsobeného pohybem vazů nebo šlach po kostním povrchu. Tyto zvukové fenomény nejsou obvykle příznakem patologického procesu. Dále vyšetřujeme rozsah pohybů v kloubu, a to jak aktivní (pohyb provádí nemocný), tak pasivní (pohyb provádí lékař). Omezení rozsahu pohybů může být způsobeno otokem, bolestí, deformitou nebo kloubní kontrakturou. Pasivní rozsah odráží jen kloubní mobilitu, aktivní rozsah pohybů je vlastně komplexní vyšetření hybnosti, inervace a funkce svalů a šlach. Omezení aktivního i pasivního rozsahu pohybů vídáme u artritid nebo např. u nemocných s adhezivní kapsulitidou ramenního kloubu. Pokud je pasivní rozsah pohybů větší než aktivní, je třeba pomýšlet na periartikulární proces (např. tendinopatii).

Příčinou výrazného omezení aktivní pohyblivosti se zachovaným a nebolestivým rozsahem pasivních pohybů může být neurologické nebo svalové onemocnění. Při bolestivých stavech udržují nemocní končetinu v úlevové poloze, většinou v semiflexi, což může vést ke vzniku flekčních kontraktur. Kontraktura kloubu zjištěná při fyzikálním vyšetření nás tak může upozornit na úraz nebo artritidu, které proběhly v minulosti. Zvýšený rozsah pohybů kloubů je projevem hypermobilních syndromů. Stabilitu kloubu zjišťujeme zatížením tahem nebo tlakem při specifických diagnostických manévrech. Svalovou sílu můžeme orientačně posoudit pozorováním pohybů nemocného při chůzi, při vstávání ze židle a při úchopu. Pokud je slabost přítomna, je důležité zjistit její distribuci. Základní rozdělení na slabost symetrickou nebo asymetrickou a převážně proximální nebo distální má diferenciálnědiagnostický význam. U nemocných s bolestmi ale může být objektivní posouzení svalové síly velmi obtížné až nemožné.

Britský revmatolog Michael Doherty navrhl před téměř 30 lety jednoduchý a praktický systém strukturovaného screeningového vyšetření pohybového aparátu nazvaný GALS.7 Název GALS je akronymem z anglických slov Gait (chůze), Arms (paže), Legs (dolní končetiny) a Spine (páteř). Vyšetření začíná třemi otázkami zaměřenými na odhalení možných obtíží a pokračuje systematickým orientačním vyšetřením pohybového aparátu (tab. 4). Pokud při vyšetření GALS zjistíme abnormální nález, zaměříme se následně podrobněji na postiženou oblast.

Tab. 4. Screeningové vyšetření pohybové soustavy GALS
Screeningové vyšetření pohybové soustavy GALS

Závěr

Pečlivé a racionální úvahou vedené klinické vyšetření pohybového aparátu umožňuje ve většině případů určit pravděpodobnou diagnózu a díky tomu správně navrhnout další vyšetřovací a terapeutický postup. Pevně doufám, že v textu představené principy a doporučené informační zdroje usnadní lékařům diagnostiku a léčbu muskuloskeletálních onemocnění.


Podpořeno projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace MZ ČR 023728 (Revmatologický ústav).

MUDr. Heřman Mann

Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha


Zdroje

1. Al Maini M, Al Weshahi Y, Foster HE, et al. A global perspective on the challenges and opportunities in learning about rheumatic and musculoskeletal diseases in undergraduate medical education. Clin Rheumatol 2020;39:627–642.

2. van der Heijde D, Daikh DI, Betteridge N, et al. Common language description of the term Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (RMDs) for use in communication with the lay public, healthcare providers, and other stakeholders endorsed by the European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR). Arthritis Rheumatol. 2018;70:826–831.

3. Mann H. Klinický obraz. In: Šenolt L, Veigl D. Diferenciální diagnostika bolestivého kloubu v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2020:23–48.

4. Šenolt L, Mann H, Herle P. Revmatologie: doporučení pro včasný záchyt nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. 1. vydání Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2014.

5. Mann H. Diferenciální diagnostika základních syndromů. Přístup k nemocnému s revmatickým onemocněním. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, Šenolt L, Mann H, Štěpán J. Revmatologie. 2., aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2018:115–119.

6. Mann H. Vyšetření pacienta s revmatickým onemocněním. Fyzikální vyšetření. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, Šenolt L, Mann H, Štěpán J. Revmatologie. 2., aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2018:42–53.

7. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. The ‚GALS‘ locomotor screen. Ann Rheum Dis 1992;51(10):1165–1169.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#