Hraniční stavy v tyreoidologii


Autoři: doc. MUDr. Límanová Zdeňka, CSc.
Působiště autorů: 3. interní klinika a 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 1, 2020, č. 2, s. 33-36
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Dostatečný příjem jodu je nezbytný pro správnou funkci štítné žlázy. Zvýšené nároky na jeho příjem jsou v období gravidity, a v té době má být jod suplementován. Prevalence plně rozvinuté poruchy funkce štítné žlázy u dospělé populace je 4–5 % (hypotyreóza), resp. 1,55 % (hypertyreóza), ale při vyšetření subklinických forem a/nebo rizikových osob (ženy, rodinná zátěž, další autoimunitní onemocnění štítné žlázy) se záchyt zvyšuje až na 15 %. Názor na léčbu plně rozvinutých forem se v průběhu let nemění, zpřesňuje se však názor na léčbu subklinických forem. Mírná elevace tyreotropního hormonu (TSH) či jeho suprese jsou častým nálezem, mohou být vyvolány i netyreoidálními okolnostmi. Výsledek je vhodné ověřit za 6 i více týdnů. Při indikaci k léčbě zvažujeme řadu okolností včetně věku. V časné fázi gravidity má být u gynekologa vyšetřena každá žena se zvýšeným rizikem tyreopatie, při odchylce laboratorního nálezu má být ihned konzultován endokrinolog.

Málokterý lidský orgán je závislý na vlivu zevního prostředí tak jako štítná žláza (glandula thyroidea). Je-li v časném vývojovém období a dětství výrazný nedostatek jodu, nastávají ireverzibilní změny, především s dopadem na tělesný a duševní vývoj. Naštěstí kretenismus je v civilizovaném světě již jen „rara avis“. Jak vypadal kretén, už asi mnozí dnes nevědí, poslední v Československu prý zemřel v roce 1929. Výrazný nedostatek jodu a selenu (spolu s dalšími faktory) vyústí v Kašinovu-Beckovu chorobu – vyskytuje se v Indii a v Tibetu a mimo mentální postižení zde dochází i k výrazným změnám skeletu. V hornatých krajinách, kde chyběl v půdě jod, se jeho nedostatek projevil zvětšením žlázy – strumou – s řadou dalších následků. Po zavedení jodace jedlé soli (v různých světadílech a i v zemích Evropy různě v průběhu minulého století) výskyt strumy mizí. V Československu byla jodace zavedena začátkem 50. let minulého století, ale například v Německu až koncem 90. let minulého století. Sůl je v ČR nyní dostupná v různých formách, ale pouze tzv. jodovaná sůl má standardní příměs jodu ve formě jodičnanu draselného (KIO3) s obsahem jodu 20–34 mg/kg kuchyňské soli. Studie z 90. let minulého století prokázaly, že v české populaci je příjem soli dostatečný. V posledních 15–20 letech se obrací pozornost k negativním dopadům nadměrného příjmu soli. S ohledem na kardiovaskulární choroby je doporučené snižovat obsah soli v potravě z dosavadních průměrných 15 g na 5 g denně.¹ Tím ale snižujeme obligatorní příjem jodu. Recentní studie poukazují na negativní dopady sníženého příjmu jodu například u těhotných.

Epidemiologie tyreopatií se díky jodaci za posledních 50 let výrazně změnila: strumu diagnostikujeme již jen u starší populace, někdy pouze retrosternální. Tyreotoxikóza postihuje 1,5 % populace a je převážně Gravesova-Basedowova typu (GB). Nodózní toxická struma (dříve často se vyskytující) je nyní diagnostikována pouze u seniorů; v této věkové skupině zachycujeme častěji i formu subklinickou.

Hypotyreóza postihuje 4–5 % dospělé populace, je častější u žen než u mužů (zhruba v poměru 8 : 1), ale subklinickou formu nacházíme častěji. Pokud se zaměříme na období hormonálních změn (gravidita, menopauza), patologii v laboratorním testu najdeme u 10–15 % žen.

Onemocnění štítné žlázy, pokud probíhá neléčené delší dobu, negativně ovlivňuje většinu orgánů. Je-li choroba léčena včas a správně, nezkracuje dobu dožití jedince. V řadě zemí jsou nekomplikované tyreopatie v péči praktického lékaře (PL), ale spolupráce s endokrinology je nezbytná, často postačí telefonická konzultace.2

Základní vyšetření

Interpretace výsledků laboratorních testů a jejich přínos pro diagnostiku nejsou někdy jednoznačné, je nezbytné znát i okolnosti, které laboratorní výsledek ovlivňují. Běžně dostupné je stanovení TSH. Jeho hladina je celkem stálá – diurnální kolísání nemá pro kliniku větší význam. Regulace je uskutečněna zpětnou vazbou pomocí trijodtyroninu (T3), na který se v organismu dejoduje tyroxin (T4) pomocí dejodáz. Reakce je pomalá, rovnováha nastává po zahájení substituce nebo změně dávkování za 4–6 týdnů. Pokud provádíme kontrolu dříve, můžeme získat falešné informace. Hladina TSH je ovlivněna okolnostmi, některé jsou časté, jiné jsou vzácné. Z častých vyjmenujme rekonvalescenci, stres včetně přijetí do nemocnice, léky (např. vysoké dávky kortikoidů), komorbidity, psychiatrická onemocnění. Ze vzácných příčin je to rezistence na tyreoidální hormony a onemocnění hypofýzy. Normy pro běžnou a zdravou populaci uvádí výrobce laboratorních testů obvykle v rozmezí 0,5–4,5 mIU/l s určitou variační šíří. Uvažuje se, že horní hranice normy pro seniory by měly být vyšší (5,0 i více), pro gravidní jsou dány normy specifické pro daný trimestr, které jsou nižší – viz dále.

Vyšetření FT4-T4 informuje o produkci tyroxinu ve štítné žláze. Celková hladina tyroxinu (T4) je ovlivněna řadou okolností, především chorobami, estrogeny a léky, proto je vhodnější vyšetřovat jeho volnou frakci free-T4 (FT4). I ta podléhá vlivům, ale méně často; hraniční hodnoty (především snížení hladiny) nemusí signalizovat poruchu produkce hormonů.

Vyšetření T3-FT3. Trijodtyronin vzniká především dejodací z T4, jen malá část vzniká přímo ve štítné žláze. Jeho vyšetření je pro běžnou diagnostiku zcela zbytečné. Snížení hladiny je především u malnutrice, stresu, hladovění, tedy bez souvislosti s produkcí ve štítné žláze. Zvýšení je typické pro tyreotoxikózu.

Vyšetření autoprotilátek, tj. proti tyreoidální peroxidáze (TPOab) a proti tyreoglobulinu (Tgab), je významnou součástí diagnostiky. Informuje o tom, že dotyčný má autoimunitní tyreoidální onemocnění. Tato choroba může probíhat po celý život asymptomaticky a bez poruchy funkce, ale v průběhu let může pacient dospět k mírné poruše funkce štítné žlázy – subklinické – nebo postižení tkáně pokračuje až do plné hypotyreózy. Méně často se autoimunita projeví jako GB choroba – v tom případě bývá titr jen mírně zvýšený. Při pozitivitě autoprotilátek není nutné vyšetření opakovat, pozitivita v průběhu let může klesat až vyhasnout. Výsledné hodnoty (absolutní čísla) z různých pracovišť kvůli různým metodikám nelze srovnávat, posuzujeme spíše výši (mírně, středně či výrazně zvýšené). Přechodně výrazně zvýšené nacházíme u silentní (destrukční) tyreoiditidy.

Vyšetření protilátek proti TSH receptoru – TRAK – je indikováno při hypertyreóze Gravesova-Basedowova typu. V akutní fázi je hodnota zvýšená a v průběhu zklidňování při terapii se hodnota normalizuje.

Ultrasonografické vyšetření (UZ) štítné žlázy je nedílnou součástí jejího vyšetření, zvláště při podezření na uzlovou přestavbu či neoplazii. UZ je dnes běžně dostupný, ale v popisu musí být uvedena velikost laloků, echogenita, struktury, ohraničení, eventuálně podrobnější popis nodozit a závěr – ten často u méně zkušených pracovníků chybí.2

Klinický obraz poruch funkce štítné žlázy

U plně rozvinuté poruchy jsou příznaky typické, i když nejsou zastoupeny všechny, které jsou v učebnicích uváděny.

Hypertyreóza nemocného obtěžuje, ať již jde o palpitace, vnitřní tenzi či nesoustředěnost, třes, pocení, zvýšený hlad nebo úbytek váhy nebo častější stolici. Oční obtíže jako slzení a pocit písku, případně rozvoj exoftalmu, provází GB chorobu asi v 60 % případů. Tlak v krku nebo zvětšená štítnice nemusejí být přítomny. Nemocný se k lékaři většinou dostaví sám.

Hypotyreóza se vyvíjí pozvolna, obtíže nejsou specifické: únava, zapomínání, psychická zpomalenost, zimomřivost, obstipace, otoky kolem očí a rukou, bolesti ručních kloubů – tyto nejčastější obtíže jsou často připisovány věku, stresu či nadměrné fyzické zátěži nebo jiné chorobě. Proto je vhodné po možnosti hypotyreózy aktivně pátrat, zvláště u osob se zvýšeným rizikem onemocnění, tj. při výskytu tyreopatie v rodině či při autoimunitním onemocnění u pacienta anebo v rodině.

Nejrychlejším a víceméně spolehlivým laboratorním testem je stanovení TSH. U plně rozvinuté poruchy je výsledek jednoznačný, při supresi TSH potřebujeme znát i hodnoty FT4-T4. Složitou a náročnější úvahu vyžaduje nález svědčící pro subklinickou poruchu, která je (spíše) asymptomatická. Vzhledem k řadě preventivních programů jsou laboratorní vyšetření indikována běžně (i zbytečně), takže se s odchylkami od normy, mnohdy jen hraničními, setkáváme často.3

Léčba snížené funkce štítné žlázy

Podávání levotyroxinu u nekomplikované či stabilizované hypotyreózy může provádět praktický lékař, ale děti, těhotné ženy, starší a polymorbidní nemocní vyžadují péči endokrinologa. Produkce T4 za fyziologických okolností je kolem 80 μg za den, resorpce T4 z horní části GIT je 80– 90 %, takže většinou, ale se značnou variační šíří, dávka 100 μg T4 denně plně nahradí chybějící produkci štítné žlázy, nicméně dávkování levotyroxinu je přísně individuální. Plná substituce je zhruba 1,6 μg/kg váhy u dospělého člověka, ale závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, hloubce hypotyreózy, na věku a na hmotnosti, při výrazném kolísání hmotnosti je nutné léčbu upravovat. Významnou roli hraje i stav trávicího traktu, tj. schopnost organismu lék resorbovat, protože se rozpouští především v kyselém prostředí. Při dávce vyšší než 150–200 μg by měl lékař zkoumat příčinu, obdobně by se měl zamyslit nad případným kolísáním hladiny TSH. Nikoli vzácně podchytíme nemocné s neléčenou celiakií, u nich je resorpce levotyroxinu výrazně snížená a po zahájení bezlepkové stravy lze dávku snížit často až o 50 %. Je známá i interference s další medikací, některé léky resorpci levotyroxinu ovlivňují, jako např. antagonisté H2-receptorů, antacida, sloučeniny hliníku, železo, statiny ve vysokých dávkách, inhibitory tyrosinkinázy, vápník, selen, hořčík, zinek – obsažené často v multivitaminech. Resorpci může ovlivnit i strava s nadbytkem vlákniny a sóji. Obecně platí, že u seniorů se potřeba dávky v průběhu let snižuje. Zcela výjimečně mají zvláště starší pacienti po ranním požití tablety pocit palpitací, pak je možné zkusit užívat lék na noc, ale v odstupu nejméně dvou hodin od posledního jídla. Běžně se však tento postup nedoporučuje. Vzhledem k tomu, že každý pacient potřebuje jinou denní dávku levotyroxinu, je k dispozici široká škála tablet s různými dávkami levotyroxinu. Užívání tablet nalačno odděleně od ostatních léků, jejich zapití čistou vodou a prodleva nejméně 30 minut od další medikace či stravy jsou zárukou dobré resorpce. 4

Subklinická hypotyreóza a diferenciální diagnostika

Subklinickou hypotyreózu (subhypo) diagnostikujeme, je-li TSH nad horní hranicí normy do 10,0 mIU/l při normální hodnotě (T4, resp. FT4). Pro ověření diagnózy je vhodné zopakovat odběr za 6 týdnů, protože mírnou elevaci TSH mohou vyvolat různé okolnosti (viz předcházející text). Pro vyšší věk se horní norma posouvá asi o 0,5 mIU/l. Vyšší hladina TSH může být způsobena interferencí při laboratorním vyšetření (biotin). Vyšší TSH a současně zvýšený FT4 jsou typické pro vzácný syndrom rezistence na tyreoidální hormony. Příčinou subhypo je nejčastěji chronická autoimunitní tyreoiditida (CLT), u substituovaných osob non-compliance. Pro diagnózu subhypo svědčí opakovaný nález mírné elevace TSH, pro autoimunitní původ pozitivita autoprotilátek. V průběhu let může subhypo progredovat do plné hypotyreózy (asi 10 % ročně) nebo může zůstat celoživotně stacionární. U části osob s CLT vyvolá vliv léků (amiodaron, cytokiny, biologická léčba) plnou hypotyreózu. Při zvažování indikace k léčbě subhypo levotyroxinem přihlížíme k následujícím faktorům a léčíme:

  • je-li tyreoidea zvětšena nebo jsou patrné nodozity, 
  • při graviditě nebo při plánování gravidity, 
  • při neplodnosti, 
  • při průkazu autoprotilátek, 
  • u metabolického syndromu, 
  • při hyperlipoproteinemii, 
  • osoby mladší 65 let.

Ve fertilním věku a u onemocnění srdce se doporučuje pacienta spíše léčit. Pacienty spíše neléčíme při vzestupu TSH spojeném s obezitou, při TSH do 7 mIU/l, mimo plodný věk, při normálním lipidogramu, ve věku nad 65 let, nejsou-li u nich autoprotilátky a mají-li srdce zdravé. Dlouhodobé studie dokládají, že léčba subklinické hypotyreózy přinesla nižší výskyt fatálních i nefatálních kardiovaskulárních událostí u osob ve věku 40–70 let, ale přínos se nepodařilo prokázat u osob starších 70 let.5,6 Pokud pacienta neléčíme, je doporučena kontrola TSH 1× ročně a celoživotní sledování. Zvážit léčbu jako terapeutický test můžeme u osob starších 65–70 let při zvýšené únavě či při sklonu k depresím, někdy lze prokázat zlepšení pocitu „well-beeing“ i při minimální dávce.

Diskrepance výsledků při substituci: po zahájení substituce se rychle upravuje FT4, zatímco TSH za 4–6 týdnů. Obdobně po přerušení léčby a snaze o nápravu (pacient zapomněl, došly léky, pobyt v nemocnici) se sice normalizuje FT4, ale TSH je elevováno déle.

Léčba zvýšené činnosti štítné žlázy

Tato léčba patří do péče endokrinologa, ale praktický lékař se může setkat s negativními vedlejšími důsledky, některé mohou být závažné. Tyreostatika jsou využívána od 50. let minulého století, pro běžnou praxi jsou k dispozici dva typy léků – thiamazol/carbimazol a propylthiouracyl. Mají odlišné působení i částečně odlišné závažné negativní dopady: leukopenii až agranulocytózu, které se projeví únavou a ústními ulceracemi, příznaky angíny, hepatopatií (elevace jaterních enzymů až ikterus). Obě situace vyžadují okamžité řešení. Naštěstí jde o komplikace vzácné. 4

Po dosažení eufunkce může být postup konzervativní, asi 30 % osob má po ukončení léčby šanci na trvalou remisi, eventuálně přejde spontánně do hypotyreózy. Spolehlivá predikce však neexistuje. Pokud je zvoleno radikální řešení, tj. operace štítnice nebo radiojod, zvažují se výhody i negativa těchto postupů. Léčba tyreotoxikózy radiojodem je šetrná, má letitou tradici, je preferována především v USA, v ČR je indikována spíše u starší populace. Obavy ze záření a rizika vzniku onkologických onemocnění byly vyvráceny řadou dlouhodobých studií. Operační řešení je využíváno spíše u mladší populace v situaci, kdy očekáváme vysoké profesní nasazení se stresem – u sportovců, u žen plánujících graviditu, u osob s komorbiditami, jako je DM 1. typu, a samozřejmě při suspekci na současné neoplazie ve štítné žláze. I dlouhodobá léčba tyreotoxikózy minimální dávkou tyreostatika je možná, ale pacient musí být kvalitně sledován. 

Subklinická hypertyreóza a diferenciální diagnostika

Při subklinické hypertyreóze (subtx) je hladina TSH nižší než 0,3 mIU/l a FT4 a FT3 jsou v normě nebo se mohou blížit horní hranici normy. Příčinou je nejčastěji nodózní přestavba ve štítné žláze, častěji ve strumě, nebo jde o toxický adenom. Při diagnostice je nutné vyloučit předávkování substitucí a vysoké dávky dalších léků (glukokortikoidy, dopamin, dopaminergní agonisté), akutní stres, netyreoidální onemocnění, absenci hypofýzy či hypopituitarismus; v graviditě pak vliv choriogonadotropinu (hCG). Zcela výjimečně jde o laboratorní interferenci (biotin apod.). Pokud je výsledek opakovaně jednoznačný a svědčí pro subtx, je léčba malými dávkami tyreostatika indikována, a to zvláště ve starší populaci. Studie7 založená na metaanalýze dokládá, že nedostatečně léčená tyreotoxikóza nebo subklinická varianta jsou pro životní perspektivy nevýhodné, je zvýšené riziko jak všech příčin mortality, tak pouze kardiovaskulární. Jiná studie8 dokládá, že kumulativní období suprimovaného – sníženého TSH jak u léčených, tak neléčených hypertyreózních osob zvyšuje mortalitu. Autoři se domnívají, že jde spíše o neschopnost udržovat eutyreoidní stav než absenci léčby.

Jak často kontrolovat laboratorní výsledky?

Při léčbě snížené funkce štítnice u stabilizovaného pacienta s dobrou spoluprací postačí 1–2× ročně stanovit hladinu TSH. Pokud odebíráme FT4, upozorníme pacienta, že nemá užívat ranní dávku (přechodně zvyšuje FT4 v séru), ale odběr může proběhnout v průběhu dne a pacient nemusí být nalačno. Pacient s hypotyreózou musí být léčen celý život. Pokud šlo o lehkou formu, je možná revize diagnózy, nejdříve však za 6–8 týdnů po ukončení léčby.

U pacienta s ukončenou léčbou tyreotoxikózy je laboratorní kontrola vhodná 1× ročně, relaps je možný i za řadu let. Může být provokován stresem, graviditou, léky (jod, cytokiny, biologická léčba). V tom případě je nezbytné pacienta ihned odeslat k endokrinologovi. Kontroly při léčbě subtx a stabilizaci stavu mají proběhnout 2–3× ročně.

Zvláštní situace

Operace štítné žlázy

Indikaci má vypracovat endokrinolog, jde o závažný a nevratný výkon. Chirurg se má řídit doporučením o rozsahu výkonu. V rukou zkušeného chirurga je riziko komplikací minimální (1–2 %). Pooperační krvácení je řešeno ještě na lůžku, jednostranná paréza nervus laryngeus recurrens je léčena na foniatrii většinou s dobrým efektem, hypoparatyreóza vyžaduje celoživotní substituci vitaminem D. Normalizace hladiny vápníku vyžaduje u některých pacientů vysoké dávky – opět řeší endokrinolog.

Senium

Osoby narozené před rokem 1950 mohou mít štítnou žlázu zvětšenou, retrosternálně zasahující, s nodózní přestavbou a přítomností degenerativních změn, nejčastěji s cystickou přestavbou. Nodózní struma se v průběhu let mění v toxickou, velmi často pouze subklinickou formu. Ta je pro organismus riziková, může být příčinou fibrilace síní, a proto je pro kardiologa vyloučení tyreoidálního původu zásadní. Pro skelet je dlouhodobá nadměrná hladina tyreoidálních hormonů škodlivá, zvyšuje kostní obrat, ve svém důsledku vyvolává osteopenii až osteoporózu. I proto je subtx indikací k léčbě.

Gravidita

Nedostatek, ale i nadbytek tyreoidálních hormonů jsou pro průběh gravidity a pro vývoj plodu nepříznivé. Pokud je diagnóza tyreoidální poruchy podchycena zavčas, příslušná léčba zajistí bezproblémový průběh těhotenství i vývoj plodu. Doporučení ČES ČLS JEP: ženy již léčené pro poruchu funkce štítné žlázy mají co nejdříve po potvrzení gravidity kontaktovat svého endokrinologa (eventuálně praktického lékaře) mezi 5. až 7. týdnem těhotenství. Léčbu však musí vést endokrinolog. Současná léčba tyreostatiky není indikací k přerušení gravidity, endokrinolog léčbu upravuje, případně indikuje operaci ke konci II. trimestru. Při probíhající substituční léčbě se obvykle dávka levotyroxinu zvyšuje o 30–80 %, ale řídíme se hladinou TSH, která nemá převýšit 2,5 mIU/l. Screening tyreopatií se zatím nedaří zavést, nicméně gynekolog má gravidním rizikovým ženám vyšetřit TSH, TPOab a FT4. Při odchylce jakéhokoliv parametru má být žena ihned odeslána na endokrinologii a zde má být neprodleně dovyšetřena. Při nově diagnostikované hypotyreóze, a to i subklinické, se zahajuje léčba – žena je u endokrinologa sledována obvykle po 4 týdnech do týdne 19, dále bývá dávka stabilní. Kontrola po porodu za 4–6 týdnů je nezbytná k úpravě léčby a případné revizi diagnózy. Nejméně u 30 % žen s pozitivními protilátkami proběhne poporodní tyreoiditida s přechodnou fází hyperfunkce a nástupem hypotyreózy, která může být přechodná či trvalá. Kontrola u endokrinologa je nutná, fáze hypertyreózy se neléčí, je-li to nezbytné podávají se v případě obtíží betablokátory.

Hyperlipoproteinemie

Hyperlipoproteinemie je v populaci častá a v našich poměrech většina osob užívá hypolipidemika. Před zahájením hypolipidemické léčby má mít pacient vyloučenou sekundární příčinu – sníženou funkci štítné žlázy. Je vhodné i v průběhu zavedené léčby tuto příčinu vyloučit. Vysoké dávky statinů mohou existující substituční léčbu modifikovat.

Karcinom štítné žlázy

S častým využíváním ultrasonografického vyšetření štítnice a i tenkojehlové aspirační biopsie (FNAB) se zvyšuje záchyt malých papilárních karcinomů (PTC). Velikost mikrokarcinomu je do 10, eventuálně 20 mm. Tradičně je indikován k operaci, zvažována je pouze lobektomie, další léčba se odvíjí od okolností a rizika. Pokud je odstraněna celá štítná žláza, obvykle následuje léčba radiojodem a supresní léčba. Supresní dávka s ohledem na možné negativní dopady není celoživotní, doba může být podle závažnosti kratší (3–5 let), dále udržujeme TSH s variační šíří kolem 0,5–1,0 mIU/l. Na specializovaných pracovištích se sleduje onkologický marker tyreoglobulinu. Perspektiva je příznivá.

Imunomodulační (biologická) léčba

Tato léčba může u osob s autoimunitním onemocněním štítné žlázy vyvolat poruchu funkce; někdy může probíhat pod obrazem nebolestivé silentní tyreoiditidy, projevující se krátce hyperfunkcí a následnou hypofunkcí. Přesto, že jsou pacienti sledováni specialisty, měl by být praktický lékař o těchto komplikacích informován.9

Subakutní tyreoiditida

Postihuje osoby spíše zdravé, etiologie je většinou virová, následuje za 3–6 týdnů po kataru horních dýchacích cest, chřipce, u osob v kontaktu s varicelou či spalničkami. Bolest v oblasti štítné žlázy je většinou výrazná (ne vždy), iradiace do ucha, sterna a do ramene nejsou vzácností; setkáváme se zde spíše se subfebrilií, nápadná je únava, v laboratorním nálezu je výrazně zvýšená hodnota sedimentace erytrocytů (FW), tyreoidální testy nemusí být změněné – záleží na fázi choroby. Při fázi destrukce štítnice je vysoký FT4, suprese TSH nemusí být přítomna, později může nastat přechodná subklinická hypotyreóza, u některých pacientů pak dochází k trvalému rozvoji hypotyreózy. Na UZ štítné žlázy je nález typický. Antiobiotika nejsou indikována, začínáme s nesteroidními antirevmatiky či paralenem, ale obvykle jsou nutné kortikoidy. Pacienta je vhodné předat do péče endokrinologa. Záměna za katar horních cest dýchacích či zubní afekci je častá.

Zkratky:

CLT – chronická (autoimunitní, lymfocytární, lymfoplazmocytární) tyreoiditida

EO – endokrinní oftalmopatie

FNAB – fine needle aspiration biopsy – tenkojehlová aspirační biopsie

FT4 – volný tyroxin, norma ≈ 11,5–22,7 pmol/l*

GB – Gravesova-Basedowova choroba

PTC – papilární karcinom

Tgab – protilátka proti tyreoglobulinu, norma < 60 kIU/l *

TPOab – protilátka proti tyreoidální peroxidáze, norma < 60 kIU/l *

TRAK – protilátka proti TSH receptoru, norma < 1,5 IU/l *

TSH –  tyreotropin (tyreostimulační) hormon, norma ≈ 0,350–4,500 mIU/l

UZ – ultrazvuk

*normy se liší podle výrobce

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.

3. interní klinika a 1. LF UK a VFN v Praze


Zdroje

11. Malík J. Doporučení omezení příjmu soli: máme v tom jasno? Farmakoter Revue 2019;6:828–30.

2. Límanová Z, Jiskra J, Moravčíková D, Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2015. Availlable from: www.svl.cz/files/files/Doporucene- -postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf

3. JJiskra J. Management hypotyreózy v ordinaci všeobecného lékaře. Farmakoter Revue 2019;4(4):546–552.

4. Marek J. Farmakoterapie v endokrinologii – choroby štítné žlázy. In: Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada Publishing, 2005:372–384.

5. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinicaql hypothyroidism: Reanalysis of the of the Wickham Survey Cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1734–17406.

6. Peeters RP. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;377(14):1404–5.

7. Pearce EN. Patients with toxic nodular Goiter and Graves’ disease are at increased risk for all-cause and cardiovascular mortality. Clin Thyroidol 2017;29:218–220.

8. Spaulding SW. Persistent hyperthyroidism is associated with increased mortality. Clin Thyroidol 2017;29:214–217.

9. Postow MA, Sidlow R, Hellman MD. Immune-related adverse events assotiated with immune checkpoint blockade. New Engl J Med 2018;378,2:158–168.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Konsenzuální postupy v léčbě močových infekcí
nový kurz
Autoři:

Hereditární TTR amyloidóza – vzácné, nebo jen neodhalené onemocnění? 2. díl
Autoři:

Současné možnosti v léčbě psoriázy

Svět praktické medicíny 4/2022 (znalostní test z časopisu)

COVID-19 up to date
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., MUDr. Mikuláš Skála, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se