Očkování VAKCINACE v době covidové

Souhrn

Očkování proti infekčním onemocněním je nutné považovat za jeden z největších výdobytků medicíny. Stalo se efektivním a rozšířeným nástrojem prevence, poskytuje individuální ochranu, navíc prostřednictvím vytvoření kolektivní imunity snižuje cirkulaci patogenů v populaci, čímž chrání i osoby s kontraindikací k očkování.

Historie vývoje sahá do dávných dob, v České republice do minulého století, pokud budeme hovořit o vakcinačních programech. Před dobou plošného očkování se vyskytovaly deseti- i statisíce onemocnění, jejichž prodělání mnohdy končilo závažným doživotním postižením či úmrtím dětské i dospělé populace (tab. 1).

Boj s některými rodič

Účinky očkování na pokles infekce jsou jasně dokladovatelné. Stejně tak je znám i rozpor mezi tvrzením o množství a závažnosti nežádoucích účinků a realitou (obr. 1, tab. 2).

Bohužel s odcházením generace, která si ještě pamatuje závažné průběhy infekcí a dokáže sdělit tuto svou zkušenost, došlo k poklesu obav z nemocí, které mladá generace nezná, a tudíž se jich neobává. O to více jsou rozebírány nežádoucí účinky očkování, jichž nijak nepřibývá, naopak díky vývoji bezpečnějších vakcín na křivkách grafů minimálně stagnují.

Již několik let vedou především praktičtí lékaři pro děti a dorost opakované diskuse s rodiči, proč je doporučeno očkovat, jaké benefity to přináší. Nikdo z nás se jistě nebrání smysluplné diskusi, ale hodinové rozhovory, které pak končí „argumentem“: „Ale já nějak intuitivně cítím, že je to špatně“, jsou mnohdy až ubíjející.

S jakými argumenty se například setkáváme? A jak na ně můžeme reagovat?

1. Častá námitka je nízký věk dítěte – je malé, nemá rozvinutou imunitu…

Reakce: Právě proto chráníme nejzranitelnější jedince, tedy kojence a malé děti, analogicky jako všeobecní praktici chrání seniory, tyto kategorie prodělávají nejzávažnější formy infekcí. Očkování je vlastně „tréninkovým programem“ pro činnost imunitního systému – „zatíží“ pouze jeho malou část.

2. Se zlepšením životní úrovně a hygienických podmínek klesá pravděpodobnost nákazy, nemoci se nevyskytují, očkování je zbytečné…

Na obrázku 2 je jasný doklad fungování očkování. Předpokládám, že nikdo nemůže zpochybnit, že v době zavedení očkování proti hemofilovým invazivním onemocněním byla hygienická úroveň naší společnosti již poměrně vysoká. A přesto k praktickému vymizení závažných epiglotitid došlo až po zavedení očkování.

3. Očkování je nebezpečné, nevyzkoušené, vpravuje moc cizích věcí do organismu (hliník) a způsobuje tak vyšší nemocnost, astma, alergie, autoimunitní choroby, hypotonii, opoždění psychomotorického vývoje, autismus atd. Ve skutečnosti neexistují žádné „signifikantně statisticky verifikované“ příčinné souvislosti, naopak některé mýty byly rozsáhlými studiemi vyvráceny (roztroušená skleróza mozkomíšní po vakcinaci proti virové hepatitidě B, autismus po očkování MMR vakcínami proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, které obsahují hliníkové adjuvans).

Oblíbeným argumentem je také výdělečná činnost farmaceutických firem a hlavně to, že rodiče považují povinnost nechat dítě očkovat za omezování osobních práv. Přitom legislativní rámec mělo očkování u nás již za první republiky. Poprvé bylo v Československu uzákoněno očkování proti variole v roce 1919 zákonem 412/1919, který podepsal prezident Masaryk. I tehdy byla povinnost nechat se očkovat a byly stanoveny sankce za nepodrobení se očkování (tab. 3). Zákon číslo 189 z roku 1946, který zaváděl plošné očkování proti záškrtu a byl podepsán Edvardem Benešem a Klementem Gottwaldem, se v mnohém neliší od současně platné očkovací vyhlášky.

Vakcinace proti jiným nemocem během období covidu

Jak se tedy odrazilo toto ne úplně zdravé klima ve vztahu k očkování v dnešní „době covidové“? Již na počátku epidemie jsme v ordinacích začaly řešit požadavky na odklady očkování. Ke jmenovaným argumentům totiž přibyla obava z možné nákazy v ordinacích, z možných nežádoucích účinků v případě nepoznané nákazy coronavirem, z oslabení imunitního systému očkováním v případě nutnosti boje proti onemocnění covid-19. Proto bylo nutné uchopit situaci i na tomto poli systémově, aby praktičtí lékaři měli argumentaci pro zachování očkování. Na základě odborných stanovisek Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Klinické skupiny COVID na Ministerstvu zdravotnictví byla stanovena pravidla, která platí i nadále, tedy nyní na podzim.

Zásadní je, že očkování neodkládáme pouze na základě obav. Jsou jasně dané trvalé a dočasné kontraindikace, samozřejmě že neočkujeme akutně nemocné dítě. Neočkujeme ani dítě v kontaktu s covid-19, poté či po onemocnění dodržujeme dostatečný odstup. Ani nepoznaná inkubační doba onemocnění není důvodem k obavám. V případě, že nebudeme očkovat, sníží se celková proočkovanost, která již tak má tendenci klesat. Došlo by k dalšímu snížení kolektivní imunity, tím k umožnění opětovné cirkulace virů, jež dosud držíme pod kontrolou. Preventabilní nemoci nevymizely, stále je možné onemocnět především černým kašlem, závažnou hemofilovou infekcí, závažnou pneumokokovou infekcí, zkušenost máme již i s epidemií spalniček z loňského roku. Navíc intervaly mezi jednotlivými dávkami základního očkování a boosterů jsou nastaveny tak, aby si organismus vytvořil optimální množství protilátek, tedy optimální ochranu. Pokud odkládáme či prodlužujeme intervaly, zvyšujeme vnímavost jedince k infekci a může klesat i účinnost očkování.

Na druhé straně je nutné přizpůsobit systém nové situaci. Již od jara pracují ordinace praktických lékařů v tzv. anticovidovém režimu. V našich ordinacích skutečně striktně oddělujeme ordinační dobu pro zdravé a nemocné, zavedli jsme objednávkový systém, omezujeme počty pacientů v čekárnách, množství doprovodu. Striktně dodržujeme hygienická nařízení, nosíme ochranné pomůcky, dezinfekce rukou i ploch opakovaně po každém pacientovi je samozřejmostí. Pacienti vstupují s rouškami. Nutně musíme srozumitelně a racionálně edukovat rodiče/ pacienty, což by ale mělo být uměním praktického lékaře obecně. Při vážných obavách se lze u některých očkování pohybovat v rámci souhrnu údajů o přípravku, tam tedy lze přistupovat individuálně, nicméně stále s dodržením podmínek zachování účinnosti očkování (například přeočkování Boostrix Polio mezi 10. a 11. narozeninami). A nelze rezignovat ani na očkování dobrovolná, závažnost například invazivních meningokokových či pneumokokových onemocnění je minimálně srovnatelná se závažným průběhem covid-19.

Vakcinace proti covidu

Velkým tématem je i možnost prevence covid-19, tedy očkování proti aktuálnímu typu koronaviru SARS-CoV-2. V rámci hovorů o bezpečnosti vakcín máme informace, že jejich vývoj trvá léta, je to velmi komplikovaný proces a probíhá ve spolupráci s akademickými výzkumnými centry. Nové vakcíny procházejí velmi přísným preklinickým a klinickým hodnocením. Než se vakcína dostane k pacientům, absolvuje čtyři fáze testování. Celý proces probíhá v souladu s mezinárodně platnými pravidly, samotná registrace vakcíny před příchodem na trh je dále posuzována nezávislými regulačními autoritami. Na základě těchto informací není divu, že se objevují hlasy zpochybňující očkování kvůli krátké době vývoje vakcíny proti koronaviru. Je nutné si ale uvědomit, že v tomto případě se pracuje s již vyzkoušenými či slibnými molekulami nebo vakcínami na obdobný typ onemocnění, a tudíž lze délku tohoto aktuálního procesu zkrátit, orientačně na 12–18 měsíců. Primárním cílem vždy zůstává vývoj nejen účinné, ale především bezpečné vakcíny.

Aktuální informace z vývoje a výzkumu covidových vakcín:

• K 21. září 2020 evidovala Světová zdravotnická organizace 38 kandidátních vakcín v klinickém a dalších 149 vakcín v preklinickém stadiu hodnocení. Nejdále, tedy ve III. fázi klinického hodnocení, je aktuálně 9 vakcín, například společný výzkumný projekt společnosti AstraZeneca a University of Oxford nebo projekt společností Pfizer a BioNTech.

Obecně nejblíže jsou k úspěšnému završení vývoje vakcíny společnosti Pfizer a AstraZeneca:

• Pfizer: pokud bude klinické hodnocení úspěšné, budou výsledky výzkumu předloženy FDA/EMA na konci října 2020. 
• AstraZeneca: pokud bude hodnocení úspěšné, budou data z výzkumu předložena FDA/EMA do konce letošního roku.

Závěr

Na závěr je třeba konstatovat, že nesmíme dopustit, aby covid-19 nadělal kromě vlastního onemocnění další škody (promeškané nemoci, odklady léčby, odklady očkování – hrozba dalších epidemií). Všechna stanoviska a doporučení musí mít za cíl chránit lidské životy, zabránit vzniku jiných epidemií, ale zároveň je třeba k situaci přistupovat velmi zodpovědně a racionálně. Není účelné vyvolávat paniku, ale je nutné zodpovědně chránit sebe, své okolí, a především zranitelné skupiny obyvatel.

MUDr. Alena Šebková

praktický lékař pro děti a dorost