Top 20 výzkumných studií roku 2019 pro lékaře primární péče

Stáhnout PDF

Autoři: Ebell H. Mark ¹; Grad Roland ²
Působiště autorů: University of Georgia, Athens, Georgia ¹; McGill University, Montreal, Quebec, Canada ²
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 1, 2020, č. 2, s. 8-14
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

V roce 2019 bylo pravidelným monitoringem 110 anglických výzkumných časopisů identifikováno 254 studií, které splňovaly kritéria pro to, aby byly označeny jako POEM (patient-oriented evidence that matters – důkazy orientované na pacienta). Členové Kanadské lékařské asociace hodnotili tyto POEM podle jejich významu pro pacienty ve své praxi. Tento článek shrnuje klinické otázky a základní odpovědi z 20 nejlepších POEM roku 2019.

Večerní užívání léků na krevní tlak vede k velkému snížení úmrtnosti za šest let ve srovnání s ranním dávkováním. Automatizovaná zařízení jsou nejlepším způsobem měření krevního tlaku. Měření krevních lipidů bez lačnění je lepší než měření nalačno a měření nalačno i bez lačnění jsou stejně efektivní při předvídání rizika. Přínos statinů pro primární prevenci u lidí ve věku 75 let a starších je přinejmenším nejistý. Aspirin nemá žádný čistý přínos pro primární prevenci kardiovaskulárních chorob a nemá žádný vliv na rozvoj nádorových onemocnění. Italská studie zjistila, že fekální imunochemické testování během pěti dvouletých screeningových cyklů má podobný záchyt kolorektálního karcinomu jako screeningová kolonoskopie, zatímco metaanalýza zjistila, že užívání aspirinu, antikoagulancia nebo nesteroidního protizánětlivého léčiva nemá žádný vliv na pozitivní prediktivní hodnotu fekálního imunochemického testování. Pokud jde o infekce, metaanalýza ukázala, že pacienti s příznaky akutní infekce respiračního traktu pravděpodobně nebudou mít zápal plic, pokud jsou vitální funkce a plicní nález normální. U streptokokové faryngitidy je penicilin V v dávce 800 mg čtyřikrát denně po dobu pěti dnů přinejmenším stejně účinný jako dávka 1000 mg třikrát denně po dobu 10 dnů. Studie primární péče ve Spojeném království prokázala, že lékaři by měli radit rodičům dětí se symptomy dolních cest dýchacích, aby byli trpěliví, protože úplné vyléčení infekce může trvat tři nebo více týdnů. Mezi přímými perorálními antikoagulancii má apixaban nejnižší riziko krvácení a společné podávání s inhibitorem protonové pumpy významně snižuje riziko krvácení. Jednotlivé dávky ibuprofenu od 400 do 800 mg významně snižují akutní bolest v podobné míře. Dvě dávky rekombinantní vakcíny proti pásovému oparu (herpes zoster) jsou mnohem účinnější než jednodávková živá atenuovaná vakcína, ale s větším rizikem bolesti v místě vpichu. Cvičení pomáhá snižovat riziko pádů starších dospělých. Za zvláště relevantní byly vyhodnoceny praktické pokyny z roku 2019 týkající se antitrombotik pro fibrilaci síní, zvládání diabetes mellitus 2. typu a screeningu karcinomu prsu.

Tým odborníků přezkoumával na principech medicíny založené na důkazech v posledních 21 letech každý rok systematicky více než 110 časopisů o výzkumu v anglickém jazyce, aby identifikoval původní výzkum, který s největší pravděpodobností změní a zlepší praxi v primární péči. Tento tým zahrnuje odborníky na rodinné lékařství, farmakologii, nemocniční medicínu a zdraví žen.^1,2

<hr>

¹POEM poskytuje společnost Essential Evidence Plus, systém podpory klinického rozhodování vydávaný společností Wiley-Blackwell, Inc. Další informace naleznete na adrese http://www.essentialevidenceplus.com.

Tento článek splňuje kritéria AAFP pro další vzdělávání lékařů (CME).

²Zveřejnění autorů: Dr. Ebell je spoluzakladatelem a šéfredaktorem časopisu Essential Evidence Plus (viz poznámka editora za článkem). Dr. Grad nemá žádné relevantní finanční vztahy.

<hr>

Cílem tohoto procesu je identifikovat POEM (důkazy orientované na pacienta, na kterých záleží). POEM musí hlásit alespoň jeden výsledek orientovaný na pacienta, jako je zlepšení příznaků, nemocnosti nebo úmrtnosti. Rovněž by neměl obsahovat zásadní metodologické podjatosti, aby byly výsledky platné a důvěryhodné. A konečně, pokud by byly výsledky použity v praxi, změnily by se některé zavedené postupy rodinných lékařů tím, že by tito lékaři byli vyzváni k přijetí nových postupů nebo k přerušení léčby, která je neúčinná nebo dokonce škodlivá. To by mělo být benefitem pro pacienty. Z více než 20 000 výzkumných studií publikovaných v roce 2019 v časopisech recenzovaných týmem POEM splnilo 254 kritéria pro platnost, relevanci a změnu praxe.

Kanadská lékařská asociace (CMA) nakupuje předplatné POEM pro své členy, z nichž mnozí dostávají denní POEM e-mailem. Po přečtení mohou členové asociace POEM ohodnotit pomocí ověřeného dotazníku nazvaného Metoda hodnocení informací. Hodnocení POEM se týká oblastí klinického významu, kognitivního dopadu, použití v praxi a očekávaných zdravotních přínosů, pokud by se tento POEM měl použít v péči o pacienta.3,4 V roce 2019 každé z 254 POEM hodnotilo průměrně 1530 lékařů.

V tomto článku představujeme 20 POEM, které členové CMA v roce 2019 hodnotili jako nejvíce klinicky relevantní. Tato část naší roční série (https://www.aafp.org/afp/ toppoems) shrnuje klinickou otázku a odpověď pro každou výzkumnou studii, identifikovanou jako 20 nejlepších POEM. Jsou uspořádané podle témat a následované krátkou diskusí. Představujeme také tři nejrelevantnější pokyny pro praxi vybrané členy CMA. Úplné znění POEM v tomto článku je k dispozici na adrese https://www.aafp.org/ afp/poems2019.

Hypertenze

Hypertenze patří k nejčastějším stavům, které zvládají lékaři primární péče, a je tématem dvou POEM, které byly pro čtenáře v roce 2019 nejrelevantnější (tab. 1).5,6 Výzkumníci randomizovali 19 168 dospělých s hypertenzí, aby užívali antihypertenziva před spaním nebo jako první ranní lék.5 Pacientům byla předepsána antihypertenziva ze schváleného seznamu nejběžnějších terapií. Pacienti užívající léky před spaním měli nižší pravděpodobnost infarktu myokardu (IM), koronární revaskularizace, srdečního selhání, mrtvice nebo kardiovaskulární smrti (poměr rizik = 0,55; 95% CI: 0,50–0,61; počet osob vyžadujících léčbu pro zabránění jedné příhody během 6,3 let = 20). Úmrtnost na všechny příčiny byla snížena v podobném rozsahu. To je významný výsledek pro šestiletou studii a pro mnohé pacienty a lékaře je to změna praxe. A nejlepší na tom je, že to nic nestojí.

Jak správně měřit krevní tlak, je stále předmětem výzkumu. Další POEM byla metaanalýza 31 studií, která zahrnovala celkem 9279 pacientů a porovnávala automatizované odečty krevního tlaku v ordinaci s manuálními měřeními nebo ambulantní automatizované záznamy během hodin bdění (referenční standard).6 Automatická měření v ambulanci byla provedena bez přítomnosti obsluhy přístroje a použila tři až pět odečtů oddělených jednou až dvěma minutami. Aby se zabránilo zbytečnému zahájení nebo zintenzivnění antihypertenzní léčby, je důležité měření krevního tlaku pomocí automatizovaného zařízení. Pacienti by si měli přinést i své domácí tlakoměry, aby je bylo možné kalibrovat pomocí zařízení v ordinaci.

Behaviorální medicína

POEM pro behaviorální medicínu jsou shrnuty v tabulce 2.^7–9První POEM v této skupině byla dobře provedená síťová metaanalýza lékařské terapie pro generalizovanou úzkostnou poruchu,7 umožňující přímé a nepřímé srovnání. Jednalo se o metaanalýzu 89 studií zahrnujících 25 000 pacientů a 22 různých léků; žádná ze studií nebyla delší než 26 týdnů. Po vyloučení léků, které byly špatně tolerovány, jako je quetiapin (Seroquel), paroxetin (Paxil) a benzodiazepiny, byly celkově nejúčinnější komerčně dostupné léky v pořadí podle účinnosti: bupropion (Wellbutrin), duloxetin (Cymbalta), mirtazapin (Remeron), hydroxyzin, sertralin (Zoloft), pregabalin (Lyrica), venlafaxin, escitalopram (Lexapro), fluoxetin (Prozac), buspiron (Buspar) a citalopram (Celexa). Mezi léky, které významně nesnížily skóre úzkosti, patřily imipramin, maprotilin, opipramol (není dostupný ve Spojených státech), tiagabin (Gabitril), vilazodon (Viibryd) a vortioxetin (Trintellix). Léky s nejlepší kombinací účinnosti a snášenlivosti byly duloxetin, pregabalin, venlafaxin a escitalopram.

Další POEM zahrnoval nahrávaná setkání mezi 252 pacienty a 15 anglickými lékaři primární péče.8 Pacienti byli předem dotázáni na hlavní důvod své návštěvy a tento důvod byl během návštěvy téměř vždy vysloven. Avšak ze 139 pacientů, kteří v předběžném rozhovoru označili alespoň jeden příznak, jich 43 během návštěvy nezmínilo celkem 67 symptomů – nejčastěji šlo o stres, obavy nebo smutek; únavu nebo problémy se spánkem; problémy s močením; bolest hlavy a intimní nebo jiné osobní problémy. Přestože lékaři nemohou během návštěvy zjistit u každého pacienta všechny jeho problémy, je důležité vědět, že pacienti nemusí vždy uvádět zcela všechny příznaky. Lékaři by měli přimět pacienty, aby se cítili co nejbezpečněji, a zatímco se jich budou rutinně ptát: „Je tu ještě něco, s čím vám mohu pomoci?“, mohou hledat narážky na utajené příznaky.

Poslední POEM ve skupině behaviorální medicíny byla individuální metaanalýza údajů o pacientech v otázce, jak včasná léčebná odpověď ovlivňuje pozdější výsledky terapie u pacientů s depresí.9 Vědci kombinovali údaje o jednotlivých pacientech z 30 randomizovaných studií, přičemž 2184 pacientů dostalo placebo a 6058 příjemců aktivní terapii. Ze skupiny aktivně léčených reagovalo na léčbu po šesti týdnech přibližně 50 % pacientů, přičemž 32 % dosáhlo remise symptomů. Odezva byla definována jako alespoň 50% snížení na Hamiltonově stupnici hodnocení deprese a remise byla definována jako skóre 7 bodů nebo méně. Do 12 týdnů byla míra odpovědi 68 % ve skupině s aktivní léčbou, přičemž 49 % pacientů dosáhlo remise. U pacientů s počátečním zlepšením po dvou týdnech byla vyšší pravděpodobnost reakce na léčbu do šesti týdnů, zatímco u pacientů bez včasného zlepšení to bylo po šesti týdnech 33 % pacientů a 43 % až po 12 týdnech. Absence včasné odpovědi tudíž nevylučuje pozdější reakci na léčbu, a proto by lékaři neměli příliš rychle měnit antidepresiva.

Kardiovaskulární medicína

POEM z oblasti kardiovaskulární medicíny jsou shrnuty v tabulce 3.^10–14 První dva POEM v této skupině jsou zaměřeny na používání statinů. Mnoho lékařů a laboratorních pracovníků stále trvá na tom, aby pacienti byli při testování lipidového profilu nalačno. První POEM porovnával lipidové profily nalačno a bez lačnění u stejných pacientů s odstupem čtyř týdnů.10 Při stanovení nízkodenzitních a vysokodenzitních lipidů tu byl mezi výsledky měření nalačno a bez lačnění jen malý rozdíl. Došlo pouze k malému zvýšení hladin triglyceridů (o 25 mg/dl, tj. o 0,28 mmol/1) při měření bez lačnění. Nejdůležitější však je, že vztah mezi hladinami lipidů a dalších kardiovaskulárních příhod byl shodný pro výsledky měření lipidů nalačno i bez lačnění. Doporučené postupy podporují stanovení lipidů nalačno,^15,16 nicméně je načase zjednodušit životy našich pacientů a vzdělávat místní laboratorní personál, který často odmítá vyšetřit pacienty, kteří nalačno nejsou.

Pro další POEM byla shromážděna data z 28 randomizovaných studií se statiny s více než 186 000 pacienty.11 Tato zpráva byla zaměřena na 14 000 pacientů ve věku 75 let a starších; střední doba sledování byla pět let. Došlo pouze k malému snížení ve složeném výsledku kardiovaskulárních úmrtí a infarktu myokardu u všech pacientů (2,6 % se statiny oproti 3,0 % u placeba; NNT [počet nutný k léčbě] = 250 za rok); přínos byl významný pouze u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním. Statiny neměly žádný účinek na revaskularizaci, cévní mozkovou příhodu, výskyt karcinomů ani úmrtnost na onkologická onemocnění.

Rok 2019 byl významným rokem pro studie o aspirinu. Další tři POEM ze dvou samostatných studií zkoumají výhody a nevýhody terapie aspirinem pro primární prevenci v současné populaci. Předchozí studie, které zjistily čistý přínos aspirinu pro primární prevenci kardiovaskulárních chorob a karcinomu (většinou kolorektálního), vycházely z údajů před rokem 2002. V posledních letech méně pacientů kouří nebo má nekontrolovanou hypertenzi, více jich užívá statiny a rozšířili jsme screening karcinomu tlustého střeva a konečníku. Má aspirin v této souvislosti stále význam? Dva POEM pro aspirin vycházely ze studie ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly –Aspirin při snižování příhod u starších lidí), která zahrnovala 19 114 dospělých ve věku 70 let a starších ve Spojených státech a Austrálii (65 a více let). Pacienti bez známého kardiovaskulárního onemocnění byli randomizováni na 100 mg aspirinu nebo placebo a byli sledováni po dobu 4,7 let. První POEM nezjistil žádné významné snížení pravděpodobnosti kardiovaskulárního onemocnění ve skupině s aspirinem, včetně fatálního kardiovaskulárního onemocnění, fatálního nebo nefatálního IM a fatální nebo nefatální ischemické mozkové příhody. S aspirinem však souviselo významné zvýšení počtu závažných krvácení.12 Druhý POEM ze studie ASPREE nezjistil žádný rozdíl mezi skupinami pro přežití bez postižení.13 Samostatná zpráva od investigátorů ASPREE (nikoliv z top 20 POEM) udává nárůst celkové mortality s aspirinem, především v důsledku významného zvýšení úmrtnosti na onkologická onemocnění (3,1 % oproti 2,3 %). Třetí POEM pro aspirin pocházel ze studie ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes – Studie kardiovaskulárních příhod u diabetu), která zahrnovala 15 480 dospělých ve věku 40 let a starších s diabetes mellitus, ale s žádným známým kardiovaskulárním onemocněním. Pacienti byli randomizováni do skupiny s aspirinem nebo placebem a byli sledováni po dobu mediánu 7,4 let.14 S aspirinem došlo ke snížení výskytu nefatálního infarktu myokardu, nefatální ischemické mozkové příhody nebo kardiovaskulární smrti, ale k odpovídajícímu zvýšení závažného krvácení bez vlivu na kardiovaskulární nebo jinou mortalitu.

Co řekneme našim pacientům? Nedávná metaanalýza porovnávala studie s aspirinovou terapií, které sledovaly pacienty od roku 1978 do roku 2002, se čtyřmi velkými studiemi, které sledovaly pacienty od roku 2005.17 Novější studie s aspirinem jako primární prevencí prokázaly menší kardiovaskulární přínosy a žádné snížení výskytu karcinomu nebo úmrtnosti. Na základě metaanalýzy čtyř nejnovějších studií s celkem 61 604 pacienty na každých 1200 pacientů, kteří užívají aspirin místo placeba po dobu pěti let, došlo ke čtyřem menším závažným kardiovaskulárním příhodám a třem menším ischemickým mozkovým příhodám, ale také k osmi větším krvácením, včetně dalších tří intrakraniálních krvácení. Tato studie souhlasí s nedávnými evropskými směrnicemi, které již aspirin nedoporučují k primární prevenci.¹⁸ Pracovní skupiny 2016 US Preventive Services Task Force (USPSTF) a 2019 American College of Cardiology guidelines doporučují zvážit aspirin pro primární prevenci pouze u vybraných pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem a nízkým rizikem krvácení.^19,20 Doporučení USPSTF se v současnosti aktualizuje.²¹

Screening onkologických onemocnění

Tři POEM při screeningu onkologických onemocnění (tab. 4) se zabývají kolorektálním karcinomem.^22–24

Fekální imunochemické testování (FIT) je doporučenou metodou pro screening kolorektálního karcinomu ve většině zemí, které mají programy screeningu a jsou předmětem prvních dvou POEM v této skupině. První POEM je italská studie, která informovala o diagnostickém výtěžku pěti kol dvouletého cyklu FIT u osob ve věku 50 až 69 let předkládajících jeden vzorek.22 K nejvyšší míře detekce došlo v prvním kole, kdy jako převládající byly detekovány karcinomy, v následujících kolech se míra detekce snížila a poté stabilizovala. Během 10leté studie mělo přibližně 25 % mužů a 18 % žen pozitivní výsledek testu vyžadující následnou kolonoskopii. Kumulativní míra byla 6 % u pokročilého adenomu a 0,85 % u karcinomu tlustého střeva a konečníku, což je podobné zjištění studií kolonoskopie v Itálii a Spojených státech.^25,26 Tyto výsledky znamenají, že zatímco čekáme na výsledky probíhajících randomizovaných studií screeningu založeného na FIT vs. kolonoskopii, můžeme mít důvěru ve FIT jako screeningový test.

Jako druhý POEM o FIT byla zařazena metaanalýza vyhodnocující dopad aspirinu, nesteroidních antirevmatik a antikoagulancií na pozitivní prediktivní hodnotu testu.23 Teoreticky by mohly výsledky ovlivnit ve dvou směrech: zvýšením počtu falešně pozitivních nálezů tím, že se zvýší pravděpodobnost krvácení u nekancerózních lézí, nebo zvýšením počtu pravdivých pozitivních nálezů tím, že se zvyšuje pravděpodobnost krvácení u karcinomů a adenomů. Vědci zjistili, že použití těchto léků nemělo téměř žádný vliv na pozitivní prediktivní hodnotu, která byla přibližně 6 % u kolorektálního karcinomu a 40 % u pokročilé neoplazie. FIT vyžaduje pouze jeden vzorek a žádnou dietní přípravu. A nyní i víme, že pacienti podstupující FIT mohou nadále užívat léky, které zvyšují riziko krvácení.

Studie dále použila švédský onkologický registr obsahující 173 796 pacientů k určení dopadu rodinné anamnézy na riziko kolorektálního karcinomu.24 Jako referenční hodnota zde byl zvolen stav, kdy v příbuzenstvu nebyl nikdo s anamnézou kolorektálního karcinomu. V tom případě bylo riziko karcinomu tlustého střeva a konečníku 1,2 v případě jediného příbuzného druhého stupně s anamnézou kolorektálního karcinomu, 1,6 v případě jednoho příbuzného prvního stupně nebo dvou příbuzných druhého stupně, 2,3 v případě jednoho příbuzného prvního stupně a jednoho příbuzného druhého stupně, 2,5 v případě dvou příbuzných prvního stupně a 5,4, pokud se jednalo o jednoho příbuzného prvního stupně a zároveň dva příbuzné druhého stupně. Předchozí studie však zjistila, že toto riziko související s rodinnou anamnézou je oslabeno, jakmile pacient dosáhne věku 55 let.²⁷

Infekce

POEM při léčbě infekcí jsou shrnuty v tabulce 5.^28–30 První POEM je metaanalýzou studií zahrnujících ambulantní pacienty s akutními infekcemi dýchacích cest, kteří podstoupili rentgen hrudníku.28 Cílem bylo identifikovat nejlepší příznaky, symptomy nebo jejich kombinace, které klinickým lékařům umožňují vyloučit komunitní pneumonie (CAP). Vědci zjistili, že u pacientů s normálními vitálními funkcemi a normálními plicními nálezy je pravděpodobnost CAP nízká (0,4 %). Při důsledné aplikaci by toto zjištění mohlo přispět ke snížení množství zbytečných rentgenových snímků hrudníku.

Druhý POEM v této skupině byl vybrán jako jedna z prvních tří výzkumných studií z více než 400 prezentovaných na zasedání North American Research Care Group v roce 2019.29 Tato švédská studie zahrnovala 422 dospělých a dětí, kteří navštívili praktického lékaře s mírně těžkou streptokokovou faryngitidou. Pacienti byli randomizováni na penicilin V v dávce 800 mg čtyřikrát denně po dobu pěti dnů nebo 1000 mg třikrát denně po dobu 10 dnů. Ti, kteří dostávali po kratší dobu vyšší celkovou denní dávku, měli podobnou míru vyléčení s rychlejším vyřešením symptomů a bez zvýšení recidivy jako ti, kteří dostávali terapii s delší dobou trvání. Mnoho dalších studií našlo podobné výsledky s antibiotiky u řady dalších infekcí. Přesná prognóza může pacientům pomoci vyhnout se zbytečnému používání antibiotik a opakovaným návštěvám lékaře.

Třetí POEM v této skupině zahrnoval 485 zdravých dětí ve Spojeném království a rodiče dostali pokyny, aby kontaktovali výzkumné pracovníky pokaždé, když dítě mělo infekci dýchacích cest.30 Polovina dětí měla alespoň jednu infekci se střední dobou trvání devíti dnů; 90 % se zotavilo do 23. dne. Infekce dolních cest dýchacích byly spojeny s delší dobou trvání symptomů a infekce uší byly spojeny s kratší dobou trvání. To posiluje doporučení, že lékaři mají radit rodičům dětí se symptomy dolních cest dýchacích, aby byli trpěliví.

Různé

V tabulce 6^31–34 jsou shrnuty čtyři další POEM. První je kohortová studie na více než 1,6 milionech příjemců národního programu zdravotního pojištění Medicare ve Spojených státech, kteří zahájili léčbu antikoagulancii v letech 2011 až 2015.³¹Byla porovnána míra krvácení a byla upravena pro dostupné kovariáty (pozn.: nezajímavé nezávislé proměnné) pomocí porovnávání skóre náchylnosti (tj. odpovídající pacienti, kteří byli podobní něčím jiným, než je výběr antikoagulancia). Porovnávaný výskyt hospitalizace pro krvácení do horního gastrointestinálního traktu byl významně vyšší u pacientů, kteří dostávali rivaroxaban (Xarelto), ve srovnání s těmi, kteří dostávali dabigatran (Pradaxa), warfarin (Coumadin) nebo apixaban (Eliquis); 144 za 10 000 osoboroků versus 120, 113 a 73. Přidání inhibitoru protonové pumpy u všech kombinovaných látek významně snížilo riziko krvácení (76 z 10 000 za rok vs. 115 z 10 000 za rok; NNT = 256), přestože rivaroxaban měl stále nejvyšší míru krvácení.

Další POEM identifikoval 225 dospělých, kteří byli na pohotovosti s akutní bolestí (většinou muskuloskeletální); průměrné skóre bolesti bylo 6 až 7 z 10.³² Poté byli randomizováni na jednu dávku 400 mg, 600 mg nebo 800 mg ibuprofenu. Hodinu po užití léku nebyl žádný rozdíl mezi skupinami, které všechny měly skóre bolesti mezi 4,4 a 4,5.

Třetí POEM v této skupině je metaanalýzou studií srovnávajících dvě dávky rekombinantní vakcíny proti pásovému oparu (Shingrix) s jednou dávkou živé atenuované vakcíny (Zostavax).33 Rekombinantní vakcína byla účinnější, ale způsobila více systémových nežádoucích účinků, byť mírných, a více bolesti v místě vpichu.

Nakonec systematický přehled identifikoval 46 studií dopadu cvičení na riziko pádu u pacientů ve věku 59 let a starších.34 Většina programů používala cvičení střední intenzity, s přibližně jednou hodinou cvičení třikrát týdně. Vědci zjistili, že cvičení významně snížilo celkové riziko pádů a následných zranění, ale neovlivnilo riziko vícenásobných pádů, hospitalizace nebo úmrtnosti. Zlomeniny byly ve skupině cvičení méně pravděpodobné, ale nijak významně.

Pokyny pro praxi

POEM někdy shrnuje hlavní praktická doporučení důležitých organizací. Klíčové zprávy pro tři doporučení s nejvyšším hodnocením jsou shrnuty v tabulce 7.^35–37

The American College of Chest Physicians (AACP) doporučuje zahájit přímou perorální antikoagulační terapii u pacientů s nově diagnostikovanou fibrilací síní, vyhýbat se aspirinu nebo aspirinu plus klopidogrelu (Plavix), aby se zabránilo vzniku tromboembolií. Použijte skóre k posouzení rizika pro cévní mozkovou příhodu a krvácení, a pokud je to možné, vyhýbejte se léčbě s aspirinem a antikoagulancii.³⁵

Směrnice American Diabetes Association/ European Association for Study Diabetes (ADA/EASD) pro léčbu diabetes mellitu 2. typu nadále doporučuje jako základní kameny léčby vzdělávání pacientů ohledně léčby diabetu a poskytování podpory těmto pacientům. Jako počáteční terapie je upřednostňován metformin.³⁶Pokud je zapotřebí přidat další léčivo, existuje mnoho možností, i když pro pacienty se zjištěnou srdeční chorobou jsou doporučována analoga GLP-1 (glukagonu podobný peptid 1) nebo inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (inhibitory SGLT2). Inhibitory SGLT2 jsou preferovány u pacientů se srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin.

Doporučení The American College of Physicians (ACP) jsou obecně paralelní s doporučeními USPSTF, které podporuje Americká akademie rodinných lékařů. Doporučení zahrnují společné rozhodování u žen ve věku 40 až 49 let, mamografii ve dvouletých intervalech u žen ve věku 50 až 74 let (nebo do očekávané délky života ženy do 10 let) a vyloučení klinického vyšetření prsu jako screeningového testu u žen, které podstoupily pravidelné vyšetření mamografem.^37–39

Úplné znění POEM diskutovaných v tomto článku je k dispozici na adrese https://www.aafp.org/afp/poems2019.

Seznam nejlepších POEM z předchozích let je k dispozici na https://www.aafp.org/afp/toppoems.

Poznámka editora: Tento článek byl napsán Dr. Markem Ebellem, který je zástupcem redaktora pro medicínu založenou na důkazech pro AFP a spoluzakladatele a šéfredaktora časopisu Essential Evidence Plus, vydávaného Wiley-Blackwell, Inc. Kvůli vazbám Dr. Ebella na Essential Evidence Plus byl koncept tohoto článku nezávisle přezkoumán a schválen skupinou lékařských editorů AFP. Kromě toho článek prošel recenzováním a úpravami tří lékařských editorů AFP. Dr. Ebell se nezúčastnil redakčního rozhodovacího procesu (Sumi Sexton, MD, šéfredaktorka.)

Autoři děkují společnosti Wiley-Blackwell, Inc., za souhlas s výpisem POEM; Drs. Allen Shaughnessy, Henry Barry, David Slawson, Nita Kulkarni a Linda Speer za jejich práci při výběru a psaní originálních POEM; kolegům z akademického rodinného lékařství a fakultě University of Missouri -Columbia za jejich práci jako recenzentů; Pierru Pluye, PhD, za jeho práci na vývoji metody pro hodnocení informací, a Marii Vlasak za pomoc při kopírování POEM za posledních 26 let.

Článek v původním znění: Am Fam Physician 2020;101(10):608–617.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Zdroje

1. Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract 1994;39(5):489–499.

2. Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, et al. Finding POEMs in the medical literature. J Fam Pract. 1999;48(5):350–355.

3. Grad RM, Pluye P, Mercer J, et al. Impact of research-based synopses delivered as daily e-mail: a prospective observational study. J Am Med Inform Assoc 2008;15(2):240–245.

4. Pluye P, Grad RM, Johnson-Lafleur J, et al. Evaluation of email alerts in practice: Part 2. Validation of the information assessment method. J Eval Clin Pract 2010;16(6):1236–1243.

5. Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial [published online October 22, 2019]. Eur Heart J 2019. Accessed March 10, 2020. https:// academic.oup.com/eurheartj/ advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz754/5602478.

6. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparing automated office blood pressure readings with other methods of blood pressure measurement for identifying patients with possible hypertension. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2019;179(3):351–362.

7. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder [published correction appears in Lancet. 2019; 393(10182): 1698]. Lancet 2019;393(10173):768–777.

8. Paskins Z, Sanders T, Croft PR, et al. Non-disclosure of symptoms in primary care: an observational study. Fam Pract 2018;35(6):706–711.

9. de Vries YA, Roest AM, Bos EH, et al. Predicting antidepressant response by monitoring early improvement of individual symptoms of depression: individual patient data meta-analysis. Br J Psychiatr. 2019;214(1):4–10.

10. Mora S, Chang CL, Moorthy MV, et al. Association of nonfasting vs fasting lipid levels with risk of major coronary events in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–lipid lowering arm. JAMA Intern Med 2019;179(7):898–905.

11. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393(10170):407–415.

12. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al.; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379(16): 1509–1518.

13. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al.; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379(16):1499–1508.

14. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al.; ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379(16):1529–1539.

15. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile—a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016 37(25):1944–1958.

16. Grundy SM, Stone NJ. 2018 cholesterol clinical practice guidelines: Synopsis of the 2018 American Heart Association/American College of Cardiology/Multisociety cholesterol guideline. Ann Intern Med 2019;170(11):779–783.

17. Moriarty F, Ebell MH. A comparison of contemporary versus older studies of aspirin for primary prevention [published online November 21, 2019]. Fam Pract 2019. Accessed March 10, 2020. https:// academic.oup.com/ fampra/advance-article/doi/10.1093/fampra/ cmz080/5637484.

18. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al.; The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016;37(29):2315–2381.

19. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2019;74(10):1429–1430]. J Am Coll Cardiol 2019; 74(10):e177–e232.

20. Bibbins-Domingo K. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2016;164(12):836–845.

21. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: preventive medication. April 2016. Accessed February 14, 2010. https:// bit.ly/343LnT6.

22. Zorzi M, Hassan C, Capodaglio G, et al. Long-term performance of colorectal cancer screening programmes based on the faecal immunochemical test. Gut 2018;67(12): 2124–2130.

23. Nieuwenburg SAV, Vuik FER, Kruip MJHA, et al. Effect of anticoagulants and NSAIDs on accuracy of faecal immunochemical tests (FITs) in colorectal cancer screening: a systematic review and meta-analysis. Gut 2019;68(5):866–872.

24. Tian Y, Kharazmi E, Sundquist K, et al. Familial colorectal cancer risk in half siblings and siblings: nationwide cohort study. BMJ 2019;364:l803.

25. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal- -cancer screening. N Engl J Med 2014;370(14):1287–1297.

26. Segnan N, Senore C, Andreoni B, et al. Comparing attendance and detection rate of colonoscopy with sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007;132(7):2304–2312.

27. Schoen RE, Razzak A, Yu KJ, et al. Incidence and mortality of colorectal cancer in individuals with a family history of colorectal cancer. Gastroenterology 2015 149(6):1438–1445.e1.

28. Marchello CS, Ebell MH, Dale AP, et al. Signs and symptoms that rule out community-acquired pneumonia in outpatient adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Board Fam Med 2019;32(2):234–247.

29. Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, et al. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019;367:l5337.

30. Hay AD, Anderson E, Ingle S, et al. Respiratory tract infections in children in the community: prospective online inception cohort study. Ann Fam Med 2019;17(1):14–22.

31. Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Association of oral anticoagulants and proton pump inhibitor cotherapy with hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding. JAMA 2018;320(21):2221–2230.

32. Motov S, Masoudi A, Drapkin J, et al. Comparison of oral ibuprofen at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2019;74(4):530–537.

33. Tricco AC, Zarin W, Cardoso R, et al. Efficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccines in adults aged 50 and older: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2018;363:k4029.

34. de Souto Barreto P, Rolland Y, Vellas B, et al. Association of long-term exercise training with risk of falls, fractures, hospitalizations, and mortality in older adults. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2019;179(3):394–405.

35. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2018;154(5):1121–1201.

36. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diab Care 2018;41(12):2669–2701.

37. Qaseem A, Lin JS, Mustafa RA, et al. Screening for breast cancer in average-risk women: a guidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2019;170(8):547–560.

38. U.S. Preventive Services Task Force. Breast cancer: screening. January 2016. Accessed February 14, 2020. https://bit.ly/2ykUZwU.

39. American Academy of Family Physicians. Clinical preventive service recommendation. Breast cancer. Accessed February 14, 2020. https:// www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/breast-cancer.html.