Terapie alirokumabem – současné možnosti akazuistika z praxe

Souhrn

Článek stručně shrnuje současné indikace léčby alirokumabem, inhibitorem PCSK9. Následně je uvedena kazuistika pacienta z praxe.

Léčba dyslipidemie zaznamenala v posledních letech převratný zlom při zavedení terapie inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (tzv. inhibitory PCSK9). Dosud jsme u nás měli k terapii dyslipidemií běžně dostupné statiny, fenofibrát a ezetimib. Registrací dvou molekul inhibitorů PCSK9, protilátky alirokumabu (Praluent společnosti Sanofi) a evolokumabu (Repatha společnosti Amgen), došlo k rozšíření palety možností hypolipidemické terapie o biologickou léčbu. Tyto protilátky blokují enzym PCSK9, který je zodpovědný za degradaci LDL receptorů v buňce. Pokud se podaří tento enzym zablokovat, LDL receptory nejsou odbourány v lysozomu, mohou recirkulovat na povrch hepatocytu, kde se zvyšuje jejich počet a zvyšuje se odbourávání LDL částic z plazmy. Díky tomuto mechanismu klesá koncentrace celkového i LDL-cholesterolu.

Podle indikačního omezení úhrady jsou inhibitory PCSK9 hrazeny u pacientů adherujících k dietním opatřením ke stávající hypolipidemické léčbě. V zásadě mají oba u nás používané inhibitory PCSK9 stejné indikační omezení. Jsou hrazeny u těchto dvou skupin pacientů:

1. V kombinaci s vysoce intenzivní hypolipidemickou terapií u pacientů s heterozygotní familiární hypercholesterolemií (HeFH), s hladinou LDL-cholesterolu vyšší nebo rovnou 4,0 mmol/l navzdory vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě. Diagnóza FH nemusí být ověřena geneticky. K jejímu stanovení postačuje splnit kritéria MedPed anebo Dutch Lipid Network Scoring System (viz dále), podle kterého musí být diagnóza FH pravděpodobná anebo jistá.

2. V kombinaci s vysoce intenzivní hypolipidemickou terapií u pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční nebo stav po ischemické cévní mozkové příhodě včetně tranzitorní ischemické ataky nebo ischemické choroby dolních končetin nebo stav po koronární anebo jiných typech arteriální revaskularizace), s hladinou LDL-cholesterolu vyšší nebo rovnou 3,0 mmol/l navzdory vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě.

U pacienta je tedy před zahájením terapie alirokumabem nutno zkusit vytitrovat hypolipidemickou terapii na maximum – použít maximální tolerovanou dávku statinu v kombinaci s ezetimibem. Ze statinů zkoušíme vždy atorvastatin a rosuvastatin (tedy nejúčinnější statiny) a v případě prokázané intolerance obou pak nasazujeme třetí statin a podáváme opět jeho maximální tolerovanou dávku. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení. Intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace kreatinkinázy (CK) po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovunasazení statinu. Za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující čtyřnásobek horních mezí bez klinické symptomatologie. Pokud pacient splňuje výše uvedená kritéria a je mu alirokumab nasazen, je nutno efekt terapie pravidelně hodnotit – nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Následně je po dalších 12 týdnech (tedy ve 24. týdnu terapie) vyhodnocena účinnost léčby. Úhrada alirokumabu 75 mg je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta či neúčinnosti léčby spočívající v nedosažení cílových hodnot LDL-cholesterolu ve 24. týdnu terapie.

Výhodou alirokumabu je možnost využití dvou různých dávek – 75 mg a 150 mg (obr. 1). Většinou nasazujeme primárně alirokumab v dávce 75 mg s. c. jednou za dva týdny. Dávku 150 mg je možno použít od počátku léčby u pacientů vyžadujících redukci LDL-cholesterolu o více než 60 % (tudíž dávka 75 mg by nebyla dostatečně účinná) anebo u pacientů, kteří byli léčeni dávkou 75 mg a přes minimálně tříměsíční léčbu pomocí této dávky nedosáhli cílových hodnot LDL-cholesterolu. Úhrada alirokumabu 150 mg je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL-cholesterolu alespoň o 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu.

Kazuistika

Použití alirokumabu ilustruje kazuistika z praxe. Jedná se o muže narozeného v roce 1977, který byl na naši kliniku odeslán z kardiologické ambulance. Již ve svých 37 letech prodělal akutní infarkt myokardu a byla mu koronarograficky zjištěna nemoc tří tepen. Tehdy byla pro závažnou hypercholesterolemii stanovena na základě Dutch Lipid Network Scoring System (obr. 2) a také kritérií MedPed (tab. 1) diagnóza familiární hypercholesterolemie (HeFH). Bohužel do té doby nebyla diagnóza rozpoznána. Ihned po infarktu byla pacientovi nasazena hypolipidemická terapie, avšak přestože byla terapie maximalizována na kombinaci atorvastatin 80 mg a ezetimib 10 mg, bylo dosaženo poklesu LDL-cholesterolu pouze na hodnotu 4,36 mmol/l. Vzhledem k tomu, že pacient tímto splňoval platnou úhradovou vyhlášku k terapii inhibitorem PCSK9, byla zahájena léčba alirokumabem v dávce 75 mg 1× týdně. Tato léčba je pacientem až dosud velmi dobře tolerována a zároveň došlo k setrvalému zlepšení lipidogramu s dosažením cílových hodnot LDL-cholesterolu. Lipidogram byl dle doporučení zkontrolován po 12 týdnech léčby a následně vyhodnocena efektivita terapie ve 24. týdnu léčby, kdy došlo k poklesu LDL-cholesterolu na 0,71 mmol/l (pacient tedy dosáhl cílové hodnoty LDL-cholesterolu v sekundární prevenci). U pacienta došlo na dávce alirokumabu 75 mg 1× týdně k poklesu LDL-cholesterolu o 84 %, triglyceridu o 43 % a celkového cholesterolu o 65 %, a to aditivně k již maximalizované hypolipidemické terapii (maximální dávka statinu a ezetimib). Dle doporučení bylo možné tomuto pacientovi již v úvodu nasadit dávku alirokumabu 150 mg, protože jsme potřebovali redukci LDL-cholesterolu o více než 60 % (viz předchozí odstavec). Přesto byla i zvolená dávka 75 mg naprosto dostatečná a pacient dosáhl i na ní cílových hodnot.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že léčba alirokumabem je účinná, bezpečná a pacienty velmi dobře tolerovaná a vítaná. Limitací léčby je především ekonomická náročnost, a tedy omezení daná zdravotními pojišťovnami. Přesto bychom ve své praxi měli více pamatovat na možnost využití této vysoce efektivní terapie pro indikované pacienty a odesílat je do center, která mají možnost jejich preskripce. Aktuální seznam těchto center je k dispozici na stránkách České společnosti pro aterosklerózu. Osobně vidím stále jistou limitaci v nedostatečném odesílání pacientů, kteří by mohli z této moderní terapie profitovat.

MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D.

3. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc