Ultrazvuk v praktickém lékařství – pokud ano, jak ho používat?

Souhrn

Krátké sdělení otevírá otázku využití diagnostických ultrazvukových přístrojů v ordinaci praktického lékaře. Přináší argumenty pro a proti, zvažuje ekonomickou i právní stránku. Autor by jej doporučil těm kolegům, kteří nejsou ve svých praxích pod velkým časovým a ekonomickým tlakem, mají vůli a kapacitu se dále vzdělávat, absolvovat kurzy a obětovat úsilí a peníze na metodu, která se nemusí prozatím vůbec finančně vyplatit.

Vyšetření diagnostickým ultrazvukem již dávno není jen doménou nemocničních oddělení, tmavých místností s obrovským hučícím strojem a radiodiagnostických pracovišť. Vývoj mobilnějších bedside přístrojů umožňuje jejich nasazení doslova u lůžka nemocného, použití v běžných ambulancích, a dokonce na návštěvách pacientů v jejich domově. Fokusované, cílené vyšetření zaměřené na rychlé odhalení patologie rychle proniklo do urgentní medicíny i do sanitních vozů.

V některých zemích, například v Německu, je ultrazvukový přístroj běžnou součástí ordinací praktických lékařů. Je to dáno jednak tím, že pojišťovny toto vyšetření praktickým lékařům za určitých podmínek hradí, jednak tím, že mnoho těchto privátních lékařů přichází do soukromých praxí z nemocnic z pozice Oberarzt (vedoucí lékař) a tito prováděli ultrazvuková vyšetření rutinně na svých odděleních. Jelikož diagnostický ultrazvuk ve svojí ordinaci praktického lékaře již mnoho let používám, chtěl bych v tomto článku uvést pár praktických zkušeností pro kolegy, kteří se rozhodují pro tento druh diagnostiky ve svých praxích.

Ekonomický aspekt

Úhrada alespoň orientačního ultrazvukového vyšetření v ordinacích praktických lékařů pojišťovnami je otázkou odborné diskuse a mimo rámec tohoto sdělení. Většinu kolegů, se kterými jsem tento problém diskutoval, odrazuje vysoká pořizovací cena přístrojů v kontrastu s nulovou ekonomickou návratností. Navíc nezbytné opravy a náklady na spotřebovanou elektřinu (některé přístroje mají příkon i 1,3 kW), nutnost úpravy pracoviště, náklady na sonografický gel, event. DICOM software znamenají, že pořizovací cena přístroje není zdaleka konečnou částkou, s níž je třeba počítat. Finanční motivace tedy chybí a zbývá motivace odborná.

Výhody

Nespornou výhodou je možnost promptního stanovení diagnózy u pacientů, u kterých by bylo nutné čekat na vyšetření na sonografickém pracovišti. Není vzácností, že v některých regionech čekají pacienti na termín sonografie dva týdny i více. Další, rovněž nespornou výhodou je stanovení akutní diagnózy v době, kdy není možné pacienta poslat na odborné vyšetření, např. ve večerních hodinách. V době infekce covid-19 se objevila další výhoda: snížení počtu návštěv zdravotnických zařízení bylo jedním z důležitých opatření k zabránění šíření infekce.

Kompletní sonografické vyšetření versus bedside diagnostika

Představa kompletního sonografického vyšetření břicha při naplněné čekárně praktického lékaře se zdá často nereálná. Bedside diagnostika se zaměřením na konkrétní orgán však může posunout vpřed diagnostiku a kompletní vyšetření pak provede příslušné odborné pracoviště. Úlohou této bedside diagnostiky není stanovení obecné diagnózy, ale pomoc v diagnostických rozpacích a nasměrování dalšího vyšetřování. Pokud praktický lékař zkušený v této diagnostice nalezne u pacienta s bolestmi v zad např. cholecystolitiázu s pericholecystitidou, může okamžitě reagovat a učinit další příslušná opatření.

Odborné hledisko

Není třeba, aby vyšetření ultrazvukem u praktického lékaře nahradilo vyšetření na specializovaném pracovišti, a ani to nepředpokládáme. Bedside metoda je zde samostatným pojmem a neznamená něco méně odborného nebo méně přesného. Vyžaduje stejně tak zkušenost a zručnost jako jiná grafická vyšetření. Na FAST a e-FAST protokol existují dnes již mnohé kurzy, zejména pro oblast urgentní medicíny, které se mnoho praktických lékařů věnuje. Toto vyšetření však není možné se naučit na jednom víkendovém kurzu a nácviku zručnosti a hodnocení obrazu je třeba věnovat mnoho a mnoho času. Doporučoval bych je tedy těm kolegům, kteří se chtějí odborně rozvíjet za hranice běžné rutiny, a hlavně těm, které to baví, zajímá a neváhají pro to obětovat peníze a velké množství času navíc.

Příležitostí vzdělat se v tomto oboru stále přibývá i v České republice a každý může hledat podle svých časových a geografických možností. Sám jsem ultrazvuk používal mnoho let rutinně při práci v německých nemocnicích, dále jsem se účastnil kurzů Německé společnosti pro ultrazvuk v medicíně na Univerzitě v Regensburgu (DEGUM – Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in Medizin). Němečtí praktičtí lékaři využívají diagnostický ultrazvuk zcela rutinně.

Právní rizika

I když vyšetření diagnostickým ultrazvukem je pro pacienta téměř nebo pravděpodobně zcela neškodné, právní rizika jsou poměrně velká. Přesto, že se jedná o bedside diagnostiku, kdy pouze lékař první linie eventuálně nasměruje pacienta na odborné pracoviště, je zde velké riziko přehlédnutí nálezu a neléčení pacienta. Dále existuje výrazné nebezpečí, že si pacient bude myslet „pan doktor přece udělal sono a zjistil, že tam nic nemám“, a nepodrobí se již dalším vyšetřením. Je proto třeba i pacientům vždy zdůrazňovat, že se jedná o vyšetření orientační, a v případě jakékoli nejasnosti je třeba pacienta poslat na odborné pracoviště. Začínajícím kolegům doporučuji řídit se pravidlem: „To, že já tam nic nevidím, neznamená, že tam nic není“ a v potaz brát hlavně pozitivní nálezy. V případě pozitivního nálezu je někdy třeba si jej nechat opět potvrdit odborným pracovištěm. Z tohoto úhlu pohledu se pak může zdát ultrazvuk v praktické ordinaci zbytečným, ale jak uvedu dále na příkladech, při dodržování těchto bezpečnostně­ -právních opatření může být přesto velmi užitečným nástrojem.

Zkušenosti z praxe

Diagnostický ultrazvuk již používám druhé desetiletí, v ordinaci praktického lékařství pak již osm let. Za tu dobu jsem nasbíral mnoho pozitivních zkušeností, kdy jsem ušetřil pacientům čas, cestování a výrazně zkrátil celý diagnostický proces. Namátkově uvedu několik kazuistik pro podložení tohoto tvrzení.

1. kazuistika

Pacientka (29 let) navštívila pohotovost v místě bydliště pro bolesti zad vpravo. Na pohotovosti jí byl aplikován diklofenak a byla odeslána domů. K nám přichází druhý den se zhoršením bolestí, chce však jen neschopenku, že „záda vyleží doma“. Fyzikální vyšetření vede spíše k diagnostickým rozpakům, Murphyho příznak není vyjádřený. Ultrazvukem zjišťujeme akutní cholecystitidu s pericholecystitidou a pacientku odesíláme k hospitalizaci.

Otázka do diskuse: Vedlo by opoždění léčby v případě této pacientky ke komplikacím?

2. kazuistika

První kontakt se 78letým pacientem, který se přichází „jen zaregistrovat“. Nechce nyní vyšetření, zastaví se za dva týdny, až se vrátí z chaty. Uvádí, že se cítí v posledních týdnech unavený, špatně se mu chodí a nezvládá to, co dříve. Pacienta těžko přesvědčuji alespoň k orientačnímu fyzikálnímu vyšetření. Pohmatově zjišťuji nápadně tvrdá játra. Sonograficky vidím tumorózní výsev v jaterním parenchymu, někde s hypoechogením lemem, jaký bývá u metastáz. Dalším vyšetřením byl zjištěn metastazující kolorektální karcinom.

Otázka do diskuse: Jaký vliv mělo urychlení diagnostického procesu na celkový prospěch pacienta?

3. kazuistika

37letý pacient přichází v pátek odpoledne pro dušnost, exscesivní únavu, tlak na hrudi. Chtěl by napsat neschopenku od pondělí, aby si odpočinul. Před třemi týdny měl virózu, kterou přechodil, protože si nemůže vzít v práci volno. V ordinaci zjišťujeme v POC testech CRP 10,3, Hb 130, tělesná teplota 37,2 °C, TK 100/60 mmHg, tepová frekvence 102/min. NA EKG nevidíme poruchy srdečního rytmu ani změny na repolarizačním úseku EKG křivky. Rtg v této době již není k dispozici. Pacient předem rezolutně odmítá jakoukoliv zmínku o hospitalizaci. V této době jsme v naší ambulanci neměli k dispozici přístroj se sektorovou sondou, provádíme proto orientační echokardiografické vyšetření konvexní sondou. Tou vidíme dilatační kardiomyopatii s EF kolem 20–30 procent. Pod tíhou důkazů pacient souhlasí s hospitalizací a následně je léčen na myokarditidu.

Otázka do diskuse: Jaká rizika by pro pacienta znamenalo nezahájení relativně včasné terapie?

4. kazuistika

82letá klientka domova pro seniory si náhle stěžuje na týdny trvající diskomfort v podbřišku, pro bolesti odeslána personálem domova pro seniory ve večerních hodinách na akutní vyšetření do chirurgické ambulance bez předchozí konzultace s registrujícím praktickým lékařem. Z chirurgické ambulance spádové nemocnice odeslána zpět se závěrem: „T. č. se nejedná o NPB.“ Přenosným sonografickým přístrojem zjišťujeme u pacientky objemný myom dělohy. Pacientka odmítá všechna další vyšetření, a jelikož je svéprávná a všemi kvalitami orientovaná, je jí po podrobném vysvětlení problematiky a patřičném zápisu do dokumentace vyhověno.

Otázka do diskuse: Jaká vyšetření by musela pacientka bez naší diagnózy stanovené pomocí přenosného sonografického přístroje podstoupit a jaký diskomfort by to pro ni znamenalo?

Závěr

Pokud mohu zhodnotit svoje vlastní zkušenosti s diagnostickým ultrazvukovým přístrojem v ordinaci praktického lékařství, mohu říci, že jsou veskrze pozitivní. Kromě urychlení diagnostického procesu v mnoha případech může posloužit k přesvědčení pacientů, pokud váhají s podrobením se dalším vyšetřením. Na druhou stranu je třeba říci, že se jedná pouze o můj pohled a ultrazvuk v ambulanci jsem začal používat po mnoha letech, kdy jsem s ním pracoval v nemocničním provozu, často za dozoru zkušenějších kolegů. Článek si neklade ambice odpovědět na otázku, zda sonografii v ordinaci praktického lékaře ano, či ne, ale jen poskytuje jednostranný pohled a spíše než odpovědi předkládá otázky, na které si každý musí odpovědět sám. Osobně bych pořízení takto drahého přístroje doporučil těm kolegům, kteří nejsou ve svých praxích pod velkým časovým a ekonomickým tlakem. Abych přidal trochu optimismu, uvedu, že si myslím, že si toto vybavení bude do budoucna pořizovat stále více praktických lékařů. Určitým trendem je přítomnost dvou či více lékařů v jedné ordinaci, což určitý prostor již otevírá. Objevuje se stále více možností pro sebevzdělání v této oblasti. Jsou to jednak různé kurzy, online dostupné materiály apod. Absolvování kurzů a samostudium vidím jako velmi důležité před započetím vlastní praxe. Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně pak sdružuje zájemce o tuto problematiku. Praktické lékařství se také po mnoha letech opět stává atraktivnějším pro mladé lékaře, kteří se nebojí nových věcí. Všichni, kdo mají zájem, se mohou obrátit na mne e-mailem, rád se účastním výměny zkušeností a informací.

MUDr. Zdeněk Hess, Ph.D.

Ordinace všeobecného praktického lékařství s. r. o., Tepelská 867/3a, 353 01 

Mariánské Lázně Kliniken Nordoberpfalz AG

MUDr. Jan Vachek

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze Interní oddělení, Klatovská nemocnice a. s.