Komentář kčlánku Top 20 výzkumných studií roku 2019 pro lékaře primární péče

Souhrn

V roce 2019 bylo pravidelným monitoringem 110 anglických výzkumných časopisů vybráno 254 studií, které splňovaly kritéria pro to, aby byly označeny jako POEM (patient-oriented evidence that matters – důkazy orientované na pacienta). Členové Kanadské lékařské asociace vybrali 20 nejlepších POEM roku 2019 a jedním z nich je „Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial“ autorů Hermida a spol. ze Španělska. Následující komentář se věnuje právě této studii a doporučení ohledně užívání antihypertenziv, které z ní vyplynulo.

Hypertenze patří k nejčastějším rizikovým faktorům, které zvládají lékaři v primární péči. Ve studii bylo randomizováno 19 168 dospělých s hypertenzí, aby užívali antihypertenziva před spaním nebo jako první ranní lék. Pacientům byla předepsána antihypertenziva ze schváleného seznamu nejběžnějších terapií. Pacienti užívající léky před spaním měli nižší pravděpodobnost infarktu myokardu, koronární revaskularizace, srdečního selhání, mrtvice nebo kardiovaskulární smrti. Úmrtnost na všechny příčiny byla snížena v podobném rozsahu (poměr rizik = 0,55; 95% CI: 0,50–0,61; počet osob vyžadujících léčbu pro zabránění jedné příhody během 6,3 let = 20). Pro mnohé pacienty a lékaře je to změna praxe. V čem spočíval tento příznivý a možná překvapivý výsledek?

Při ambulantním monitorování krevního tlaku (TK) byl pokles při večerní medikaci ve srovnání s ranní medikací statisticky významně vyšší, systolický 143,2 vs. 140,0 mmHg, diastolický 82,4 vs. 81,4 mmHg (p < 0,001). Největší pokles byl zaznamenán během spánku, 118,0 vs. 114,7 mmHg (p <0,001). Větší pokles TK během spánku signifikantně snižoval prevalenci non-dippers.

Kromě poklesu TK při večerní medikaci došlo k 45% snížení kardiovaskulárních příhod (mozkové příhody, koronární a kardiovaskulární). Dále došlo ke zlepšení renálních funkcí, snížení hladiny kreatininu, zlepšení poměru albumin/kreatinin a zlepšení glomerulární filtrace.

Kromě kardiovaskulárních a renálních účinků se také zlepšily metabolické parametry: lipidové spektrum, nižší hladina LDL-cholesterolu a vyšší hladina HDL-cholesterolu.

Podobné příznivé účinky večerní medikace se prokázaly již ve studii HOPE, kdy přidaný večerní ramipril ve srovnání s placebem vedl ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, infarktu myokardu, mozkových příhod ve skupině 9297 pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku ve věku nad 55 let. Snížení TK během noci při medikaci ramiprilem ve srovnání s placebem bylo 17/8 mmHg (p < 0,001).

Ve studii SYST-EUR, kde bylo zařazeno 4695 pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí, večerní nitrendipin ve srovnání s placebem snížil mozkové příhody o 42 % (p = 0,003).

Ve studii CONVINCE ovšem nebyl rozdíl ve výskytu infarktu myokardu a mozkových příhod při večerní medikaci COER verapamil, nicméně nejvyšší koncentrace léku byla ráno a příznivě ovlivnila ranní vzestup TK.

Studie má jistě i své limitace a to, že výsledky nelze extrapolovat na jiné etnické skupiny a nemohou být vztahovány k některé skupině antihypertenziv, protože se podávala běžně používaná antihypertenziva podle zvážení lékaře.

Výhodou je, že u pacientů probíhala monitorace TK po dobu 48 hodin. Nezvýšil se výskyt vedlejších účinků při večerním užívání léků. Kromě snížení TK se především během noci snížil počet non-dipperů, snížila se i kardiovaskulární morbidita i mortalita.

Závěr

V běžné klinické praxi máme tři zásadní problémy.

1. Nedosahujeme téměř v 70 % cílových hodnot.

Výsledky studie předpokládají zlepšení, snížení TK během celých 24 hodin, a především během noci. Snižuje se počet non-dipperů. Může ovšem nastat situace, kdy se v noci tlak sníží výrazně a dojde ke zhoršení prokrvení cílových orgánů.

2. Máme špatnou adherenci k léčbě hypertenze. Jak nefarmakologickou, tak farmakologickou.

Zde si myslím, že je velký problém s večerní medikací, neboť se dá předpokládat, že pacienti na večerní medikaci budou zapomínat. Proto se v našich doporučeních počítá s ranní medikací. Jistě nebudeme na noc podávat diuretika, která jsou součástí řady fixních kombinací.

3. S terapií začínáme pozdě. Ale to večerní medikace nezlepší.

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika a ICRC FN u sv. Anny v Brně a LF MU