Primář Jan Vachek: Je lepší přijít dvakrát zbytečně než jednou pozdě

Souhrn

MUDr. Jan VachekCo vás přivedlo k lékařství, konkrétně k tomu internímu?

Primář interního oddělení nemocnice Klatovy

Klinika nefrologie, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Studium na 3. lékařské fakultě UK ukončil v  roce 2007, v  roce 2013 atestoval s pochvalou z vnitřního lékařství, v roce 2017 získal atestaci z nefrologie, v roce 2020 získal licenci pro umělou výživu a metabolickou péči.

Vydal monografii Farmakoterapie v  těhotenství a  při kojení (Vachek, Tesař, Zakiyanov, Maxová), oceněnou Českou internistickou společností; byl hlavním editorem příručky Akutní stavy ve vnitřním lékařství; je autorem publikace Příběh inzulinu, publikuje v domácím i zahraničním odborném tisku. Je ženatý, má tři děti.

• Co vás přivedlo k lékařství, konkrétně k tomu internímu?

O studiu medicíny jsem začal uvažovat ve 13 letech. Jednoho pátečního odpoledne mě srazilo auto na přechodu v pražských Vršovicích a poté jsem strávil asi tři měsíce na dětské chirurgické klinice v Krči. Měl jsem tehdy ohromné štěstí, že jsem jako jeden z prvních pacientů dostal zevní fixátor, a nikoliv do té doby obvyklejší sádrovou fixaci. Díky tomu se mi zlomenina zhojila dobře a prakticky bez následků. A to nemocniční prostředí mi učarovalo natolik, že jsem se poté rozhodl maturovat z přírodovědných předmětů a přihlásit se na lékařskou fakultu.

• A na lékařské fakultě jste měl od začátku jasno, kterým směrem se chcete v medicíně ubírat?

Vybral jsem si studium na 3. lékařské fakultě při Vinohradské nemocnici, kde je reformovaný studijní program. Předměty se nevyučují tak jako na tradičních lékařských fakultách izolovaně, ale v souvislostech. Například po druhém ročníku je integrovaná zkouška z anatomie, fyziologie, histologie a biochemie. Něco podobného je i poté ve čtvrtém ročníku. Způsob studia na 3. lékařské fakultě se mi velice líbil a koncem studia jsem se rozhodl pro interní obory. A protože jsem neměl ještě úplně jasno, jakému internímu oboru se věnovat, nastoupil jsem do nemocnice v pražských Vysočanech, kde jsme měli ještě na fakultě část praktické výuky v šestém ročníku. Tam se mi velmi líbilo, byl tam přátelský kolektiv, byl tam skvělý pan primář Martínek – široce vzdělaný internista a kardiolog – a spousta dalších kolegů, na které rád vzpomínám. Strávil jsem tam dva roky před složením interního základu a pak přišla nabídka práce ve Všeobecné fakultní nemocnici. Uvažoval jsem o nefrologii nebo hematologii, nakonec přednost dostala nefrologie. Atestoval jsem v roce 2013 z vnitřního lékařství a o čtyři roky později z nefrologie. Přestože už ve VFN pracuji jen na malý úvazek, pořád se tam cítím jako doma, pořád VFN beru jako svoje domovské pracoviště. A měl jsem to štěstí a čest se tam setkat s nejinspirativnějšími osobnostmi české medicíny. Namátkou bych rád zmínil třeba pana profesora Tesaře, mého šéfa, kterému vděčím za mnohé, který mě podporuje v publikačních aktivitách. Zároveň je spolu i s dalšími mým učitelem vnitřního lékařství. Nebo třeba paní profesorku Ryšavou nebo paní primářku Lachmanovou, jednu z vůdčích osobností české dialýzy. Za zkušenosti v intenzivní medicíně, především u nefrologických a hematologických pacientů, jsem vděčný paní primářce Frausové a paní doktorce Brejníkové z oddělení akutní medicíny. Mimo naši kliniku velmi rád vzpomínám na stáže u pana profesora Češky, Svačiny, Vrablíka, pana docenta Bělohlávka a dalších, z nichž mnozí se stali mými medicínskými vzory.

• Zmínil jste se, že se na 3. lékařské fakultě učí v souvislostech. Máte pocit, že se v souvislostech i standardně pracuje v současné medicíně? Nemálo pacientů naráží na to, že se žádné souvislosti nehledají. Určí se jedna diagnóza, ale už se nikdo moc nezabývá dalšími okolnostmi. Jakou s tím máte zkušenost vy?

Všichni bojujeme s časem a všichni jsme přehlceni prací, bohužel se to často děje. Studium na 3. LF je inspirativní v tom, že například se nevyučuje neurologie zvlášť jako obor, ale vyučují se nejčastější klinické problémy. Například bolest hlavy, kde může na řešení participovat nejenom neurolog, ale i třeba oftalmolog či psychiatr. Nebo například kurz krvácení přednáší nejenom hematologové, ale i gastroenterologové, anesteziologové a jiné odbornosti. V české interní medicíně je mnoho osobností, např. již zmíněný pan profesor Češka nebo pan profesor Tesař, kteří prosazují integrující roli vnitřního lékařství. Teď v pozici primáře interního oddělení se snažím takto směrovat i své lékaře.

• Věnujete se interní medicíně, nefrologii a farmakologii. A na ledvinách se odráží leccos. Myslíte, že kdyby většina lékařů primární péče nahlížela na pacienta v souvislostech a komplexněji, že byste měl méně pacientů s nefrologickými potížemi?

Určitě. Nemoci ledvin jsou z větší části asymptomatické. Často se na ně ani nepomýšlí. Ale snažíme se jako nefrologové myšlení některých kolegů změnit. A v současnosti si myslím, že se ta spolupráce zlepšuje, jak u praktických lékařů, tak i dalších specialistů. Ale aby to nevyznělo jednostranně, i na poli nefrologie je co zlepšovat. Myslím si, že nefrolog by měl být především široce vzdělaný internista, který si musí udržovat široký přehled i v souvisejících oborech a měl by být schopen aktivně zahajovat komunikaci například s diabetologem nebo kardiologem v tom smyslu, jak společně léčit třeba vysoký krevní tlak nebo diabetes tak, aby výsledek byl optimální.

• Diabetes je velmi rozšířené onemocnění a onemocnění ledvin s ním jde téměř ruku v ruce. Funguje nějaká intenzivnější a užší spolupráce nefrologů s diabetology?

Diabetologové posílají k nefrologům asi nejvíce pacientů ze všech spolupracujících odborností. Myslím si, že na tomto poli to funguje velice dobře. Diabetologie se v posledních letech hodně proměnila. V minulosti byla možná trochu právem vnímána jako méně atraktivní obor, ale to se poslední dobou hodně změnilo. A diabetologové z podstaty onemocnění, kterým se zabývají, si musí udržovat velice slušný přehled a spolupracují s lékaři mnoha odborností. Namátkou, kromě nefrologie je to například oční lékařství, cévní, kardiologie a podobně. Navíc v posledních letech došlo k objevu nových převratných léků, což jsou velmi užitečné nástroje současné medicíny, které nacházejí uplatnění nejenom v diabetologii, ale i v těch spolupracujících oborech.

• Kromě jiného se zabýváte farmakoterapií. O České republice se mluví jako o jedničce ve spotřebě léků a léčiv, včetně těch volně prodejných. Ať už se na to podíváte jako internista, nebo nefrolog, nadužíváme opravdu léky a podepisuje se to na našich organismech?

Do určité míry ano. Co nás poměrně dost trápí, je třeba nadužívání nesteroidních antiflogistik, protizánětlivých a protibolestivých léků, třeba ibuprofenu a diklofenaku. Ty nefrologové vyloženě nemají rádi, ale vadí třeba i gastroenterologům kvůli nežádoucím účinkům na trávicí trakt. Řekl bych, že obecně je rezerva ve využívání nefarmakologických opatření. Je to i v mentalitě českého pacienta. Ten má často pocit, že není adekvátně léčen, pokud mu není předepsán žádný lék. I z tohoto důvodu se občas vystavují recepty na léky, které by měly alternativu v podobě nějakých režimových opatření. Typický příklad – často je pro lékaře jednodušší vystavit recept na lék na rozšíření tepen než doporučovat nepopulární opatření, jako třeba zanechání kouření nebo trénink chůze. To se obvykle míjí účinkem. Víme třeba, že u diabetu režimová opatření často také dokážou zázraky. Je možné dokonce i bez léků za pomoci diety a pohybu dosáhnout remise čili usnutí cukrovky na nějakou dobu. Podobné je to i v psychiatrii, kde by se určitě řada onemocnění dala léčit psychoterapií. Ale to všechno je samozřejmě náročnější než předepsat nebo spolknout pár tablet. Takže proto bohužel většina současných nemocí se řeší primárně farmakologicky, i když by to tak být nemuselo. Zapomíná se na edukaci. Někdy se třeba stává, že pacient si ani nevzpomene, že prodělal infarkt. V minulosti, kdy se infarkt léčil tělesným klidem po dobu až šesti týdnů, si to každý pamatoval. V dnešní době se infarkt dokonce léčí téměř v ambulantním režimu nebo můžete jít po úspěšné angioplastice velmi brzo domů. A tak se někdy stává, že si na tuto skutečnost pacient ani nevzpomene a my se někdy divíme při rozboru jeho farmakologické anamnézy, proč užívá takovou kombinaci léků. A pacient řekne: „No vidíte, to je vlastně pravda, před dvěma lety jsem měl infarkt.“ Stává se to a někdy se opravdu zapomíná na edukaci.

• Máte možnost srovnání se zahraničím? Vidíte tam něco, co byste rád viděl v českém zdravotnictví?

Dosud je v naší zemi poměrně laciná lidská práce, přístroje jsou pro nás stále ještě relativně drahé. V zemích, v nichž obvykle hledáme inspiraci, je to spíše naopak. Tam je lidská práce brána jako velice drahá položka a jsou hledány způsoby, jak lékařům maximálně ulehčit v administrativě. Například nemusí sami psát nebo přepisovat zprávy, jako se to děje u nás, kdy bohužel začínající lékař je brán jako velmi levná pracovní síla. Tady by se určitě dalo hodně zlepšit. A věřím, že i po zlepšení dalších pracovních podmínek bychom mohli vychovat více mladých lékařů, podpořit je ve směřování ve specializacích, které si vybrali, a žádoucí efekt by se dostavil.

• A když se zaměříme na léčebné metody nebo postupy – tam vidíte rozdíly mezi zahraničím a naším zdravotnictvím?

Myslím si, že pacienti mají přístup ke srovnatelné péči. Nejlépe asi mohu porovnat s Rakouskem a myslím, že z toho nevycházíme vůbec špatně. Myslím, že například v kardiologii jsme na tom velmi dobře, například Česká republika má velmi dobré místo v procentu ošetřených pacientů pro infarkt koronární angioplastikou, což je velmi hezký výsledek. A v ostatních oborech jsme na tom také dobře. Co se týče konkrétně Klatovské nemocnice, všechny odbornosti tam sice nemáme zastoupené, na druhou stranu máme navázanou dobrou spolupráci s ostatními pracovišti, takže si myslím, že se naši pacienti nemusí bát a že dostanou adekvátní péči.

• V zahraničí je poměrně široce rozšířena domácí hemodialýza. U nás jde o relativně novou metodu. Vy jste byl u toho, když domácí hemodialýzu dostal první pacient v Plzeňském kraji.

Je to tak, v Plzeňském kraji jsme jako první nabídli léčbu umělou ledvinou v domácím prostředí. Nemám na mysli peritoneální dialýzu, která se užívá rutinně již poměrně dlouho. Ale v tuzemských podmínkách to byla novinka. Pacientovi jsme zajistili vyškolení v dialyzačním středisku. Jedná se na naše poměry o mladého pacienta, v současné době mu je 42 let, je to pacient, který na domácí dialýze úspěšně prosperuje, provádí si ji doma sám, nemusí docházet do dialyzačního střediska a vede se mu výborně.

• Daří se tento typ přístrojů rozšířit mezi více pacientů?

Jsme schopni toto nabídnout prakticky každému pacientovi, který o to má zájem a který je pro to z našeho pohledu vhodný. Což znamená, že je schopen dodržovat alespoň nějaký určitý hygienický standard, že je schopen se o sebe celkově dobře postarat, má vhodné domácí zázemí, je schopen poradit si s běžnými komplikacemi. V případě, že má cévní přístup pro dialýzu, musí být po zácviku schopen si sám zavést jehly do cévní spojky. Ale to všechno se dá naučit a náš personál mu s tím rád pomůže. Takže jsme pak měli i další nemocné. Ale rád bych zdůraznil, že naším primárním cílem je každého, u koho je to možné, připravit pro transplantaci ledviny. O to se snažíme nejvíce a dialýzu chápeme až jako tu další náhradní možnost, jakýsi plán B, když transplantace není možná.

• Jaká je četnost těch případů, kdy transplantace není možná?

Musíme si uvědomit, že dialyzovaná populace hodně stárne. V minulosti byli dialyzovaní pacienti raritou, před sametovou revolucí nebyli zařazováni do dialyzačního programu pacienti starší 50 let a ti, kteří měli nějaké komplikace jako třeba diabetes nebo nádorové onemocnění. Toto vše padlo a dnes se dialyzovaná populace velice proměnila. V současnosti je dialyzovaných pacientů v republice kolem šesti tisíc, přibližně 90 % z nich je na hemodialýze a dochází zpravidla třikrát týdně do dialyzačního střediska. Ta menší část (kolem 8 %) je na břišní peritoneální dialýze, doma si provádějí očišťování krve sami, ať už manuálně, nebo pomocí přístroje. Jedná se o starší, polymorbidní pacienty, kteří často dospěli k selhání ledvin následkem jiného onemocnění, například diabetu nebo onemocnění cév. Takže z toho důvodu již nejsou vhodní k provedení transplantace. Buď by u nich nebyla proveditelná například kvůli špatnému stavu tepen, nebo by byla příliš riziková třeba kvůli riziku infekčních komplikací či zhoršení nádorového onemocnění. Nebo by nebyli schopni podstoupit několikahodinovou operaci anebo je jejich životní prognóza natolik limitovaná, že transplantace by pro ně neznamenala přínos. A někdy si ji ani sami nepřejí. Přestože transplantaci nabízíme každému, u koho to považujeme za možné, předvýběr provádíme sami a pak je nabízíme transplantačnímu centru – v našem případě v Plzni nebo v IKEM. A tam pak padne definitivní verdikt, zda pacient bude do transplantačního programu zařazen, nebo ne.

• Zastavme se teď u tématu, které rezonuje českým zdravotnictvím – covid-19. Zaznívá mnoho stížností od lékařů ze všech možných oborů na příliv pacientů, u kterých byla v souvislosti s tímto virem zanedbána nějaká péče. Ať už kvůli opatřením ve zdravotnictví, nebo kvůli strachu pacientů z návštěvy lékaře. A velkým skokem roste počet případů, které byly zanedbány a které třeba už bohužel nelze řešit. Zaznamenáváte to vy osobně také v interně a nefrologii?

Ano, stává se to. V Klatovech, kde působím čtyři dny v týdnu, jsme skutečně na periferii, nemáme v blízkosti zázemí specializovaných pracovišť a setkáváme se skutečně s velmi širokým rozsahem pacientů. A opravdu se stává to, že pacient nepřišel tehdy, kdy ještě bylo možné řešit nádorové onemocnění nějakým méně radikálním způsobem, takže se třeba promeškala operabilita a teď už musí být léčen již postupy druhé nebo další volby. Nebo se stává, že byla naplánována nějaká cévní operace, která se neuskutečnila, a teď jsme opět na začátku nebo v ještě horší situaci.

• S jakými projevy covid-19 se nejčastěji setkáváte v Klatovské nemocnici?

Zatím se jedná naštěstí jen o lehčí případy. V naší nemocnici funguje perfektně sehraný COVID tým a máme i velmi dobrou spolupráci s FN Plzeň. Ve shodě s dosavadními poznatky často vídáme a řešíme trombotické komplikace. Co nás nyní zaměstnává, je otázka zajištění další péče o nemocné, u nichž onemocnění covid-19 zanechá trvalé následky – například chronické srdeční selhání po prodělané virové myokarditidě, neurologické postižení, chronické plicní onemocnění a podobně. Máme aktuálně několik hospitalizovaných pacientů s covid-19, u nichž je sice průběh relativně mírný, ale zároveň jejich obtíže jsou natolik limitující, že neumožňují propuštění do domácího ošetřování. Otázka dlouhodobé péče o tyto nemocné, jejich rehabilitace atd. nás nepochybně bude zaměstnávat v dalších měsících.

• Je něco, co byste ve vašem oboru přivítal nebo na co se těšíte?

Začnu asi tím, že i přes tu situaci, s jakou se potýkáme v Klatovské nemocnici i v Plzeňském kraji, mi velkou radost dělá celý kolektiv našeho oddělení, jak lékařský, tak nelékařský personál. Máme skvělé sestřičky, na kvalitu ošetřovatelské péče jsem u nás hrdý. Těší mě dobrá spolupráce s ostatními odbornostmi v celé nemocnici. Jsem rád, že jsme si teď v napjatých podmínkách vyzkoušeli, že dokážeme pracovat efektivně, dobře spolupracovat, a těším se, že to bude pokračovat dál. Mám radost i z toho, že mám tu čest vést oddělení, kde pracuje mnoho talentovaných lékařek a lékařů, kteří se neustále vzdělávají a dělají dobré jméno našemu oddělení. A mám radost, že vidím mnoho perspektivních a schopných lékařů, kteří se brzy stanou specialisty ve svém oboru.

Co se týče vnitřního lékařství, ta situace celkově není jednoduchá, protože v Plzeňském kraji bohužel mnoho regionálních nemocnic není v dobrém stavu, často jsme nuceni zajišťovat zdravotní péči i pro pacienty z jiných okresů, kde je zdravotní péče před kolapsem. To se týká hlavně vnitřního lékařství. Zatím to naštěstí zvládáme. Ale doufám, že se toto zlepší, to je asi moje největší přání. Mám i velkou radost z toho, že vedení naší nemocnice má pro rozvoj našeho oddělení velké pochopení a máme maximální podporu v rozšiřování péče, otevírání nových odborných ambulancí, vybavení nemocnice novými přístroji a podobně. Tak bych si přál, aby to vydrželo. A co se týče nefrologie, i tady mám důvod k radosti. Protože i když naše hlavní lékařka pro dialýzu, vynikající nefroložka, je v současnosti na mateřské dovolené, nastoupila k nám neméně schopná lékařka, která se také chystá k atestaci. Také bych si přál, aby se k nám pacienti nebáli přijít, pokud pociťují zdravotní potíže. Osobně říkám, že je lepší přijít dvakrát zbytečně než jednou pozdě.