Sobota 22.května - Postery: Sekce diagnostika


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (5): 316-331.

Nefrologické a urologické komplikace u Kawasakiho nemoci

Gut J., Kocinová L., Kučerová Š., Popelka J.

Dětské oddělení NsP, Česká Lípa

Kawasakiho nemoc (KD) je akutní febrilní systémová vaskulitida nejasné etiologie s typickými kožními a slizničními změnami dětí mladších 5 let, u které může být zastižena i nefro-urologická symptomatologie.

Nefrologické komplikace:

Zánětem mohou být postiženy prakticky jakékoliv arterie středního kalibru, tedy i renální. Vedle toho byly publikovány ojedinělé případy komplikací KD ve smyslu HUS, akutní renální insuficience, nefrotického syndromu i intersticiální nefritidy. Častou laboratorní patologií bývá sterilní leukocyturie (30–80 ), méně často erytrocyturie a proteinurie. Původně se předpokládalo, že její původ je v zánětlivém postižení uretry, ale v současnosti se uvažuje i o renálním původu. Práce Wanga (2007) prokázala překvapivě u 52 dětí v akutním stadiu přítomnost výpadků na DMSA skenu a 46 % z těchto nálezů perzistuje i na kontrolním vyšetření za 6 měsíců. Nebyl nalezen žádný prediktivní laboratorní nebo klinický faktor rizika vzniku změn kromě vyššího současného postižení koronárních tepen. Samostatný problém představuje častá hyponatrémie v úvodní fázi, jejíž etiologie bude pravděpodobně komplexní, včetně renálního podílu.

Urologické komplikace:

V akutním stadiu je vedle zmíněné leukocyturie, která může v úvodu působit diagnostické problémy, vzácné přechodné prosáknutí skrota, respektive oboustranná hydrokéla. Příčina tohoto otoku zůstává neobjasněna, ale zpravidla bývá součástí typického prosáknutí obličeje a akrálních částí.

Demonstrujeme případ 24měsíčního chlapce s klinicky typickým obrazem KD, u kterého se 7. den objevily výrazné otoky akrálních částí končetin se současným postižením skrota (ultrazvukově obraz oboustranné hydrokély) a sterilní leukocyturie. Echokardiografickým vyšetřením byla současně prokázána ektázie levé koronární tepny s dobrou a rychlou odezvou po podání intravenózních gamaglobulinů, po nichž došlo k rychlé úpravě febrilního stavu, klinických příznaků i laboratorních markerů.

Během 10leté periody jsme ošetřovali 10 dětí s KD (5 chlapců a 5 dívek). Prokázali jsme u 6 z nich sterilní leukocyturii a u 2 erytrocyturii a proteinurii během akutní fáze bez alterace ledvinných funkcí a elevace krevního tlaku. Ve dvou případech jsme prokázali přechodnou ektázii levé koronární arterie a v jednom bilaterální hydrokélu.

Nephrologic and urologic complications in Kawasaki disease

Gut J., Kocinová L., Kučerová Š., Popelka J.

Pediatric Department, Hospital Česká Lípa, Czech Republic

Kawasaki disease (KD) is acute systemic vasculitic disorders of childhood of unknown etiology. The diagnosis is based on six clinical kriteria (predominantly fever).

Nephrological complications:

Rare cases KD complicated HUS, acute renal failure, renovascular hypertension, nefrotic syndrome and intersticial nephritis were published. It is well known that sterile leucocyturia is very common findings during acute febrile period (30–80% of cases), less frequently hematuria and proteinuria. It is suggested that leucocyturia originates from urethra and/or from the kidney as a result of mild and subclinical renal pathology. Recently Wang et al. (2007) examined DMSA scan in patients with KD in acute febrile phase and revealed that 52% of them had renal inflammatory foci without clinical symptoms, follow-up DMSA scan after 6 months suprisingly showed renal scarring in 46% of them. There was no significant predictive value of any clinical or laboratory parameter for renal involvement. Renal inflammation was not also significantly correlated with leucocyturia and erythrocyturia. The etiology of hyponatremia occurring in patients with KD has probably complex cause, but renal parenchymal involvement is also suggested.

Urological complications:

The first case of hydrocele during the course of KD was described in 1990. Its etiology is unknown (usually in context of large peripheral edema). We demonstrate the case of 24-months old boy with full blown clinical picture and sterile leucocyturia. Prominent peripheral edema occured at 7th day of KD with large scrotal and facial edema without signs of renal functional deterioration or nefrotic syndrome. Bilateral hydrocele was proved by ultrasonography. At this time the ectasia of left-side coronary artery was revealed. His clinical status promptly improved after IVIG application during 24 hours and then edema and leucocyturia disappeared.

We observed 10 patients with KD (5 girls and  5 boys) during 10 years period. We found in six of them sterile leucocyturia and in 2 children transient erythrocyturia and proteinuria without deterioration of renal function and elevation of blood pressure. Two children had transient coronary arterial dilatation and one boy had prominent edema and bilateral hydrocele.

Kdo uvěří?

Ryba L.1, Stiskálková R.2, Janků M.2

1Dětské oddělení Orlickoústecké nemocnice, Ústí nad Orlicí

2Oddělení klinické psychologie Orlickoústecké nemocnice, Ústí nad Orlicí

V padesátých letech 20. století se začali lékaři cíleně zabývat problematikou týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte, v roce 1962 byl popsán tzv. syndrom bitého dítěte (Battered Child Syndrome). V pozdějších letech se vžil pojem „syndrom CAN“ (z anglického Child Abuse and Neglect).

Angličtina operuje s pojmy „abuse“ (zneužívání) a „neglect“ (zanedbávání). Do české terminologie však bylo navíc zahrnuto ještě slovo „týrání“ pro přesnější chápání významu pojmu. Anglickému „child abuse and neglect“ tedy odpovídá český výraz „týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte“.

Syndrom CAN je definován jako poškození fyzického, psychického i sociálního stavu a vývoje dítěte, které vzniká v důsledku jakéhokoli nenáhodného jednání rodičů nebo jiné dospělé osoby, jež je v dané společnosti hodnoceno jako nepřijatelné. Příznaky CAN vznikají následkem aktivního ubližování nebo nedostatečné péče. Dospělý agresor zde zneužívá fyzické síly či psychické nadřazenosti a moci nad komplementárně podřízeným a závislým dítětem.

Podle Zdravotní komise Rady Evropy z roku 1992 jsou do syndromu CAN zahrnuty následující kategorie: psychické a fyzické týrání, sexuální zneužívání, zanedbávání, šikanování, systémové týrání, sekundární viktimizace a Münchhausenův syndrom by proxy. Společným jmenovatelem všech těchto jevů je, že dítěti se ubližuje, že dítě psychicky či fyzicky trpí a že je ohrožován jeho další vývoj.

Uvádí se, že syndromem CAN trpí v České republice – obdobně jako v jiných evropských zemích – okolo 1–2 % dětí, resp. dvacet až čtyřicet tisíc dětí mladších patnácti let. V nadpoloviční většině jsou týrány děti mladší šesti let. Nejčastěji se stávají oběťmi děti kojeneckého a batolecího věku. Podle odborníků bývají zanedbáváním i týráním ve stejné míře postiženi chlapci i dívky. Odhaduje se, že ročně u nás na následky týrání a zanedbávání péče umírá nejméně padesát dětí, tisíce si odnášejí následky na celý život.

Týrajícím pachatelem bývá nejčastěji muž, obvykle vlastní nebo nevlastní otec dítěte. Matky v takových situacích mnohdy zaujímají roli pasivních účastnic; násilný způsob zacházení s dítětem pak z různých důvodů tolerují. Ženy jako pachatelky se dopouštějí častěji zanedbávání péče o dítě.

Z výše uvedeného je jasné, že proniknout do patologického systému rodiny, kde k týrání dítěte dochází, bývá obtížné. Projevy – často nekonkrétní a nejednoznačné – se účastníci týrání (pachatelé, svědci i oběti) mnohdy snaží z rozdílných motivů zastírat a kamuflovat. Odhalit skutečnost vyžaduje mnohdy velkou zkušenost, cit, trpělivost, instinkt a také odvahu – riziko, že obviníme nevinného, není zanedbatelné.

Dilemata, možnosti i omezení, kterým je vystaven lékař, psycholog či sociální pracovník, dokumentují tři kazuistiky.

Can – you believe?

Ryba L.1, Stiskálková R.2, Janků M.2

1Children´s Department, District Hospital at Ústí nad Orlicí, Czech Republic

2Clinical Psychology, District Hospital at Ústí nad Orlicí, Czech Republic

The CAN syndrome (child abuse and neglect) is defined as physical, psychological, social harm and perverted development due to deliberate noxious treatment from an adult relative or guardian. The symptoms of CAN are the consequence of active abuse or neglect of parental care. The adult perpetrator abuses his or her physical or psychological dominance of the dependant and vulnerable child.

We estimate that similar to other countries, 1–2% of children in the Czech Republic are the victims of child abuse and neglect, which means a total of approximately 20 to 40 thousand children a year. More than 50% are children younger than 6 years of age, the majority being infants and toddlers, boys and girls equally represented. It is estimated that in the Czech Republic, 50 children die each year from CAN, and thousands more will carry the scars for the rest of their lives.

The perpetrator is usually male, frequently the child’s own father or stepfather. The mother witnessing such cases assumes a passive role or an attitude of denial. She may tolerate the abuse of her child for a variety of reasons. When the victim is female, the abuse is often a lack of proper care or neglect.

It is obvious that uncovering a pattern of abuse within the family can be difficult. The signs and symptoms are often vague and ambiguous. The perpetrator, the witness and the victim, for a variety of reasons can engage in denial and covering up the abuse. To uncover the truth requires a lot of experience, patience, tact, instinct, and lastly courage, as there is the risk of accusing an innocent person.

The dilemmas and analysis which the physician or psychologist must face are illustrated in three clinical cases.

Výsledky zátěžového testu s BH4 u 18 HPA/PKU pacientů a korelace s genotypem

Procházková D.1, Pouchlá S.2, Konečná P.1, Vinohradská H.3, Jágerová J.3, Doležel Z.1

1Pediatrická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno a Fakultní nemocnice Brno

2Centrum molekulární biologie a genové terapie IHOK, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno a Fakultní nemocnice Brno

3Oddělení klinické biochemie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno a Fakultní nemocnice Brno

Cíl studie: Fenylketonurie (PKU; McKusick 261600) je autozomálně recesivně dědičná porucha metabolismu aminokyseliny fenylalaninu (Phe), která je způsobena deficitem fenylalaninhydroxylázy (PAH; 12q24.1) v játrech. Incidence této poruchy v České republice je 1:9461 živě narozených dětí. PKU je diagnostikována v rámci novorozeneckého screeningu a poté následuje dietní restrikce fenylalaninu ve stravě ve formě nízkobílkovinné diety celoživotně. Pokles hladiny fenylalaninu v krvi pacienta s HPA/PKU po podání kofaktoru tetrahydrobiopterinu (BH4) je vázán na specifické mutace v PAH genu a označuje se jako BH4 respozivní hyperfenylalaninémie (HPA).

Metoda: V souboru 242 pacientů s HPA/PKU, kteří jsou sledováni na Pediatrické klinice FN Brno, bylo vybráno (na základě genotypu) 18 pacientů jako potenciálně senzitivních na léčbu BH4 (20 mg/ kg).

Výsledky: U 8 pacientů došlo po podání BH4 v 8. hodině a u 6 ve 24. hodině testu k poklesu Phe v krvi o 30 % a více. Jednalo se o 11 pacientů s mírnou HPA, 1 probanda s mírnou PKU a 2 pacienty s klasickou PKU. Genotypová analýza ukázala vazbu na následující mutace: p.E390G, p.A300S, p.A403V, p.Y414C, p.I306V, p.G272X, EX5del-4kb, p.Y387H, p.R158Q.

Závěr: Podle očekávání může řada pacientů reagovat při HPA/PKU na substituci BH4 a postupně uvolnit nízkobílkovinnou dietu. Nejlepšími respondéry jsou pacienti s mírnou HPA.

Results of BH4 (tetrahydrobiopterin) loading test in 18 HPA/PKU patients and correlations to their genotype

Procházková D.1, Pouchlá S.2, Konečná P.1, Vinohradská H.3, Jágerová J.3, Doležel Z.1

1Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

2Center of Molecular Biology and Gene Therapy, Faculty of Medicine Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

3Department of Biochemistry, Faculty of Medicine Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

Objective: Phenylketonuria (PKU; McKusick 261600) is an autosomal recessive inborn error of metabolism due to a deficiency of hepatic phenylalanin hydroxylase (PAH; 12q24.1). The prevalence is 1 per 9461 live births in the Czech Republic. Diagnosis is done through the newborn screening, followed by a low-protein diet (diet for life). Tetrahydrobiopterin (BH4) responsiveness in patients with specific mutations in the phenylalanine hydroxylase (PAH) gene is a subtype of hyperphenylalaninemia (HPA) characterised by a positive BH4 loading test.

Methods: From group of 242 HPA/PKU patients treated at the Department of Pediatrics, University Hospital Brno, 18 were selected (based on genotype) as potentially BH4 responsive and loaded with BH4 (20 mg/kg).

Results: Overall, 8/20 showed positive response of more than 30% decrease in blood phenylalanine (Phe) levels 8 h after BH4 challenge, and 6/20 showed this decrease after 24 h. 11/14 of the responsive patients belong to mild HPA, 1/14 to mild PKU and 2/14 to classical PKU phenotypic group. Genotype analysis confirms the involvement in the response of specific mutations: p.E390G, p.A300S, p.A403V, p.Y414C, p.I306V, p.G272X, EX5del-4kb, p.Y387H, p.R158Q.

Conclusions: According to recent estimates, a group of individuals may benefit from BH4 substitution, eliminating the need of life-long dietary restrictions. The best responders were patients with mild HPA.

Pylorostenóza a gastroezofageální reflux (GER) – úskalí sonografické diagnostiky

Zikmund J.

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Pylorostenóza i GER patří mezi nejčastější příčiny zvracení (ublinkávání) u kojenců. V diagnostice příčin se používá jako první volba ultrazvukové vyšetření. To má ovšem některá úskalí, která si je třeba při hodnocení nálezu uvědomit.

Obtíže při sonografickém vyšetření pylorostenózy plynou z: 1. Neklidu dítěte. 2. Výrazného meteorismu. 3. Nepřesvědčivého (hraničního) nálezu. 4. Nevhodné přípravy k vyšetření. Úskalí při vyšetření GER jsou: 1. Krátká doba vyšetření (5 minut). 2. Není úplná shoda v hodnocení patologického nálezu. 3. Špatná spolupráce pacienta. 4. Nevhodná příprava k vyšetření. Z uvedeného potom vyplývá mnohdy nejednoznačný závěr. K tomu přispívá i nedostatečná informovanost sonografisty o výsledcích ostatních vyšetření včetně anamnézy. Proto je nutné, aby lékař po obdržení nálezu tento dal do korelace s anamnézou, klinickým stavem i výsledky laboratorních testů. Teprve potom bude profit z ultrazvukového vyšetření pro pacienta dokonalý.

Pyloric stenosis and gastroesophageal reflux (GER) – pitfalls of sonographic diagnosis

Zikmund J.

Department of Children and Adolescents, Charles University, 3rd Faculty of Medicine and University Hospital, Prague, Czech Republic

Pyloristenosis and GER are the most common causes of vomiting in infants. Sonography is used as the first choice of examination. It has, however, some pitfalls that you need to know during the evaluation of findings.

The difficulties in sonographic examination of pylorostenosy result of: 1. Restless child. 2. Considerable bloating. 3. Unconvincing finding. 4. Improper preparation for examination. Pitfalls of GER during the examination are: 1. Short examination time (5 minutes). 2. No complete agreement in the evaluation of pathological finding. 3. Poor patient’s cooperation. 4. Unfit preparation for examination. This often results to ambiguous conclusion. This lack of awareness and the lack of other examination results makes the sonographic´s work more dificult. Therefore, the doctor after receiving the test results should put them all in correlation with the patient´s history, clinical condition and laboratory tests results. Only then the patient will profit from the examination.

Gastrointestinální hormony a diabetes mellitus typu 1 v dětském věku

Huml M.1, Sýkora J.1, Varvařovská J.2, Siala K.1, Pomahačová R.1, Karlíková M.3, Kobr J.1

1Karlova univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Dětská klinika Fakultní nemocnice, Plzeň, Česká republika

2Centre Hospitalier, Alpha Santé, Mont-Saint-Martin, Francie

3Karlova univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Laboratoř imunoanalýzy Fakultní nemocnice, Plzeň, Česká republika

Cíl: Cílem studie bylo stanovit hladiny gastrointestinálních (GIT) hormonů u dětí s diabetes mellitus typu 1 (T1DM) a zdravých jedinců a současně korelovat plazmatické hladiny GIT hormonů s antropometrickými a biochemickými parametry včetně markerů kompenzace T1DM.

Metodika: Stanovili jsme hladinu amylinu, ghrelinu, glukagon like peptidu-1 (GLP-1), glucose-dependent insulinotropic polypeptidu (GIP), leptinu, pankreatického polypeptidu, peptidu YY. Vyšetřovaný soubor tvořilo 19 T1DM pacientů (průměrný věk: 13,4 roků) a 21 jedinců kontrolní skupiny (průměrný věk: 13,4 roků). T1DM pacienti byli léčeni inzulinem minimálně 3 roky (průměrná doba od diagnózy: 6,5 let, průměrné dávky inzulinu: 0,92 IU/kg/den, průměrné hodnoty HbA1c: 7,2 %). Plazmatické hladiny hormonů byly stanoveny multiplexovou metodou (LINCOplex®).

Výsledky: T1DM pacienti měli signifikantně nižší hladiny amylinu (p <0,001) a ghrelinu (p <0,05), naopak hladina GIP (p <0,05) byla elevována v porovnání se zdravou populací. Hladiny ostatních sledovaných hormonů se statisticky nelišily. Další analýzou byla prokázána pozitivní korelace mezi body mass indexem (BMI) a GLP-1 (r = 0,4642; p <0,05), leptinem (r = 0,5151; p <0,05) a amylinem (r = 0,5193; p <0,05). Hladina ghrelinu pozitivně korelovala s hladinou HDL cholesterolu (r = 0,4760; p <0,05), naopak negativně korelovala s triacylglyceroly (TG) (r = -0,5674; p <0,01), denní dávkou inzulinu (r = -0,5366; p <0,05) a glykovaným hemoglobinem HbA1c% (r = -0,6864; p <0,01). Leptin negativně koreloval s TG (r = -0,6351; p <0,01).

Závěr: Naše výsledky podporují teorii, že u dětských T1DM pacientů dochází k odlišné sekreci některých GIT hormonů. Současně ukazují na velmi pravděpodobný vztah mezi hladinami jednotlivých GIT hormonů a kompenzací onemocnění včetně denní potřeby inzulinu T1DM dětí. Na základě našich výsledků můžeme spekulovat o možné substituci těchto hormonů, čímž by bylo dosaženo lepší kompenzace DM1 a snížení morbidity.

Gut peptide hormones and paediatric type 1 diabetes mellitus

Huml M.1, Sýkora J.1, Varvařovská J.2, Siala K.1, Pomahačová R.1, Karlíková M.3, Kobr J.1

1Charles University in Prague, Faculty of Medicine in Pilsen, Faculty Hospital, Department of Paediatrics, Pilsen, Czech Republic

2Centre Hospitalier, Alpha Santé, Mont-Saint-Martin, France

3Charles University in Prague, Faculty of Medicine in Pilsen, Faculty Hospital, Laboratory for Immunoassay, Pilsen, Czech Republic

Objective: To evaluate plasma levels of gut hormones in children with Type 1 diabetes mellitus (T1DM) in comparison with healthy controls and to correlate plasma concentrations of gut hormones with blood biochemistry, markers of metabolic control and with anthropometric parameters.

Research design and methods: We measured postprandial levels of specific gut peptide hormones in T1DM children. Amylin, glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), glucagon-like peptide 1 (GLP-1), ghrelin, leptin, pancreatic polypeptide (PP), and polypeptide YY (PYY) were assessed prospectively in 19 T1DM children (12 boys and 7 girls, mean age: 13.4 years) and 21 healthy reference controls (10 boys and 11 girls, mean age: 13.4 years). All DM1 patients were under intensified insulin treatment at least for 3 years (mean duration of diagnosis: 6.5 years, mean daily insulin dose of 0.92 IU/kg) with stable metabolic control (mean HbA1c%: 7.2). Multiplex assay kit (LINCOplex®) was used for determination of the defined hormones plasma levels.

Results: T1DM subjects demonstrated significantly reduced amylin (p<0.001) and ghrelin (p<0.05) levels, whereas GIP (p<0.05) was elevated when compared to healthy controls. Plasma levels of other measured hormones did not differ statistically between our studied groups. Further analysis of T1DM patients demonstrated an association between body mass index and GLP-1 (r=0.4642; p<0.05), leptin (r=0.5151; p<0.05), and amylin (r=0.5193; p<0.05). Ghrelin levels positively correlated with serum HDL cholesterol (r=0.4760; p<0.05). An inverse correlation was demonstrated with triglycerides (TG) (r=-0.5674; p<0.01), insulin dosage (r=-0.5366; p<0.05), and HbA1c% (r=-0.6864; p<0.01). Leptin was inversely correlated with TG (r=-0.6351; p<0.01).

Conclusions: Our study demonstrated an altered secretion pattern of gut peptide hormones in T1DM children. A close correlation was revealed between these peptides as well as with blood biochemistry, markers of metabolic control and with anthropometric parameters. This data provides valuable information that may lead to better metabolic control and reduced morbidity in the clinical setting.

DĚTI V ČESKÉM REGISTRU RENÁLNÍCH BIOPSIÍ

1994–2008, 15 LET ZKUŠENOSTÍ

Kolský A.1, Jančova E., Dušek J., Hladík M., Skálová S., Vondrák K., Geier P., Smrčka V., Štarha J., Pellantová Z., Skibová J., Stejskal J., Janda J., Rychlík I., Tesař V. et al.

1Klinika dětí a dorostu UK 3. LF, FN Královské Vinohrady, Praha

Český registr biopsií ledvin (CRRB)

Cíl práce: Práce uvádí výsledky CRRB. Jedná se o soubor 1903 biopsií ledvin (RB) u dětí a mladistvých do 18 let, který vznikal v letech 1994–2008. Soubor CRRB vznikl v rámci I. interní kliniky 1. LF UK v Praze v roce 1994 a obsahuje prakticky všechny RB vlastních ledvin u dětí, které byly provedeny v 10 pediatrických centrech v naší vlasti.

Výsledky: Průměrný věk souboru byl 12,5 ± 4,5 roku (2,5 měs. – 18 r.), chlapců bylo 55,5 %, dívek 44,5 %. Dětí ≤5 let bylo 10 %, dětí 5–10 let bylo 20,6 %, 10–15 let bylo 36,3 % dětí a 33,1 % bylo 15–18 let. Nejčastější diagnózy byly: IgA nefropatie (23,5 %), syndrom tenkých membrán (11,8 %), nefrotický syndrom s minimálními změnami (11,1 %), menší glomerulární abnormality (8 %), lupusová nefritis (5,2 %) a FSGS (5 %). Ze všech RB se vyskytla mikroskopická hematurie (HU) v 58,8 %, makroskopická HU v 15,5 % a proteinurie v 64,9 % (22,6 % bylo ≥3,5 g/24 h). Arteriální hypertenzi mělo 10,6 % pacientů. Hypertonici v porovnání s normotoniky měli významně vyšší proteinurii (3,9 ± 4,8 a 2 ± 3,3/g/24 h, p <0,001) a hladinu sérového kreatininu (140,3 ± 162,4 a 75,6 ± 61,8/μmol/l, p <0,001). Hypertonici se nelišili věkem od normotoniků. 78 % RB bylo provedeno pod kontrolou ultrazvuku, ve 26 % byl použit biopsy gun. Klinicky závažné komplikace se vyskytly u 2,8 % pacientů (makrosk. HU, hematom).

Závěry: RB poskytuje důležité informace o epidemiologii, indikacích a možnosti spolupráce u glomerulopatií v naší zemi.

CHILDREN IN CZECH REGISTRY OF RENAL BIOPSIES

1994–2008, 15 YEARS OF EXPERIENCE

Kolský A.1, Jančova E., Dušek J., Hladík M., Skálová S., Vondrák K., Geier P., Smrčka V., Štarha J., Pellantová Z., Skibová J., Stejskal J., Janda J., Rychlík I., Tesař V. et al.

1Dept. of Pediatrics, 3rd Medical Faculty, Charles University, FNKV, Prague, Czech Republic

on behalf of the Czech Registry of Renal Biopsies (CRRB)

Objectives of Study: This report describes data collected by the National CRRB which includes 1903 renal biopsies (RB) in children and adolescents ≤18 years in the years 1994–2008. CRRB has been run since 1994 and includes currently 10 pediatric centres performing practically all RB of native kidney in children in the Czech Republic.

Results: Mean age was 12.5±4.5 yrs (2.5 months – 18 yrs), boys were 55.5%, girls 44.5%. 10% of children were ≤5 yrs, 20.6% were 5–10 yrs, 36.3% were 10–15 yrs and 33.1% were ≤18 yrs. The most frequent diagnoses were: IgA-GN (23.5%), Thin-membrane glomerulopathy (11.8%), Minimal-change nephrotic syndrome (11.1%), Minimal proliferative changes (8%), Lupus nephritis (5.2%) and FSGS (5%). Out of all RB microscopic hematuria (HU) was present in 58.8%, gross HU in 15.5%, proteinuria (PU) in 64.9% (22.6% ≥3.5 g/24h). 12% of patients were hypertonic and had significantly higher PU (3.9±4.8 vs. 2±3.3g/24h/, p<0.001) and level of plasma kreatinine (140.3±162.4 vs. 75.6±61.8/μmol/l/, p<0.001). 78% of RB were performed using ultrasound needle guidance, in 26% biopsy gun was used. Clinically serious complications were in 2.8% of patients (gross HU, hematoma).

Conclusion: RB provides us important information about the epidemiology of glomerulonephritis in our region, about indications for performing RB and represents a base for co-operation in this field.

Překvapující pozitivní účinek desmopresinu s nootropiKem u dětí s rezistentní enuresis nocturna

Liška J., Holeček V., Sobotová Š., Čuláková B., Kepková M.

Mulačova nemocnice, Plzeň

V letech 2003–2007 jsme sledovali v ordinaci 62 pacientů ve stáří 8–17 let (42 chlapců a 20 dívek) s rezistentní enuresis nocturna (EN). Po 2 letech užívání desmopresinu (Minirinu) byla úspěšnost této léčby u těchto pacientů v 68 %. Původní terapie zahrnovala společnou kombinaci desmopresinu s oxybutininem. Přes tuto kombinaci pozitivní efekt dosahoval jen 77 %. Sledovali jsme následující poruchy spánkových reakcí. Podle práce Watanabeho existují různé typy probouzecích reakcí, které se projevují i ve změnách EEG.

V rámci optimálního efektu jsme se rozhodli přidat k této kombinaci piracetam. Léčba byla podávána před spaním v kombinaci 20 μg desmopresinu, 0,2 mg/kg oxybutininu a 30–40 μg piracetamu. Aplikace této kombinace trvala až jeden a půl roku. Jako standardní postupy byly použity odměňování, zapisování, kalendářní sledování a buzení rodiči kolem 23. hodiny. Vedlejší účinek – narušení spánku – byl pozorován jen u dvou dětí.

Vzhledem k tomuto účinku jsme vynechali po  6 měsících z této kombinace oxybutinin, po 9 měsících jsme snížili desmopresin na polovinu. Po roce jsme vynechali desmopresin úplně a po 15–18 měsících jsme ukončili aplikaci piracetamu. Objevily se dva relapsy EN. Po aplikaci desmopresinu s piracetamem jsme terapii po 6 měsících ukončili a další EN se již neobjevila.

V letech 2007–2010 jsme vynechali z terapie oxybutinin u dalších 32 pacientů s rezistentní EN. Zvýšili jsme o 50 % dávku piracetamu a výsledkem byl pozitivní a dlouhotrvající efekt u 97 % pacientů. Nenalezli jsme žádné vedlejší účinky desmopresinu nebo piracetamu.

Závěr: Naše limitované zkušenosti ukazují překvapivě velmi dobrý a trvalý efekt kombinace desmopresin a piracetam u rezistentní EN u 97 % pacientů.

SURPRISING POSITIVE EFFECT OF DESMOPRESSIN WITH NOOTROPICS IN CHILDREN WITH RESISTANT NOCTURNAL ENURESIS

Liška J., Holeček V., Sobotová Š., Čuláková B., Kepková M.

Mulač Hospital, Pilsen, Czech Republic

In the years 2003–2007 62 patients aged from 8 to 17 years, being 42 boys and 20 girls with resistant nocturnal enuresis (NE) were studied. After two years of experiments with desmopressin (Minirin) to resistant NE we were succesful in 68%. The original treatment included desmopressin combined with oxybutinin. In spite of this combination the positive effect reached only 77%. We have observed following sleeping disorders: according to the work of Watanabe different types of arousal reactions especially in EEG changes were observed.

Having had only moderate effect using the above mentioned combination we decided to add piracetam. 20 μg /daily of desmopressin, 0,2 mg/kg of oxybutinin and 30–40 μg of piracetam were administrated at bedtime. The application of this combination continued up to one and a half year. Standard proceedings as awards, approbations, calendar evidence, awaking from parents at 23 o´clock were used. Side effects (sleeping disturbances) were observed only in two children.

Due to this effect we eliminated after 6 months from this combination oxybutinin, after 9 months of therapy we reduced desmopressin to the half. After one year we eliminated desmopressin at all and after 15 to 18 months we stopped the application of piracetam. Two relapses of NE occured. After the application desmopressin with piracetam after 6 months the therapy was stopped and NE didn´t occur further.

In the years 2007–2010 we eliminated the therapy with oxybutinin and to the other 32 patients with resistant NE we increased piracetam therapy by 50%. This resulted to positive and long-term effect in 97% of patients. We didn´t find any side-effects of desmopressin and piracetam in the whole group.

Conclusion: Our limited experience showed surprising good effect of combination desmopressin and piracetam in resistant NE resulting in positive and long-term effect in 97% of patients.

Kvantitativní stanovení hladiny hepcidinu v krvi a moči u dětských pacientů s nespecifickými střevními záněty metodou Elisa a pomocí hmotnostní spektrometrie

Houda J.1, Džubák P.2, Ludíková B.1, Pozler O.3, Pospíšilová D.1

1Dětská klinika LF UP a FN Olomouc

2Laboratoř experimentální medicíny při DK FN Olomouc

3Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

Cílem práce je vypracování metodiky ke stanovení hladin hepcidinu a pro-hepcidinu v krvi a moči dětských pacientů s nespecifickými střevními záněty a určení vztahu hepcidinu a pro-hepcidinu s typem anémie a s aktivitou zánětlivého onemocnění. Vyšetřovány byly vzorky pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Byla vytvořena databáze, která umožní sledovat v čase běžně dostupné laboratorní výsledky (hladina hemoglobinu, počet erytrocytů, MCV, MCH, hladiny sérového železa, ferritinu, sTfR) a klinický nález (fyzikální vyšetření, dotazníková metoda hodnotící fyzickou aktivitu, počet podaných transfuzí). Kvalitativní měření peptidů je provedeno ELISA metodou a hmotnostní spektrometrií. Databáze nyní obsahuje 81 pacientů (50 chlapců, 31 dívek) ve věku 6–18 let. U 61,7 % pacientů byla zjištěna anémie (Hb <120 g/l), u 12,3 % závažná anémie (Hb <100 g/l). U 48,8 % dětí byla zjištěna mikrocytární anémie a u 56,6 % hypochromní anémie. Hladina S-Fe snížena u 66,2 %, ferritin snížen u 51,5 %, sTFR byl zvýšen u 49,2 % pacientů. U 2 pacientů bylo pro závažnost anémie nutno podat transfuzi erytrocytů. Fyzickou aktivitu anémie ovlivnila u 7,4 % pacientů. Metodou ELISA bylo vyšetřeno prvních 13 pacientů. Hladina hepcidinu byla v rozmezí 12,7–87,3 ng/ml, 5 vyšetřovaných dětí mělo anémii a u 3 z nich byla zjištěna zvýšená hladina hepcidinu. Anémie se vyskytuje u 61,7 % pacientů s nespecifickými střevními záněty. Její přítomnost ovlivňuje nejen klinické příznaky primárního onemocnění, ale i celkový terapeutický přístup k těmto pacientům. Laboratorní parametry poukazují na abnormality v metabolismu železa. Jeho perorální substituce není obvykle účinná a většinou pacienty není dobře tolerována. Jednou z možných příčin může být zvýšená hladina hepcidinu, který svým působením ve střevní sliznici omezuje vstřebávání těchto přípravků. U 3 našich pacientů z 5 byla hladina hepcidinu zvýšená.

Tato práce byla podporována grantem IGA MZ ČR NS9951-4/2008.

Quantification of hepcidin in blood and urine of children with inflammatory bowel diseases by Elisa method and mass spectrometry

Houda J.1, Džubák P.2, Ludíková B.1, Pozler O.3, Pospíšilová D.1

1Department of Pediatrics, Faculty of Medicine of Palacky University and Teaching Hospital in Olomouc, Czech Republic

2Laboratory of Experimental Medicine, Department of Pediatrics in Olomouc, Czech Republic

3Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Charles University and Teaching Hospital in Hradec Králové, Czech Republic

The goal of the study is to create a method to determine the hepcidin and pro-hepcidin level in blood and urine in children with inflammatory bowel disease, then to define the relationship between hepcidin and pro-hepcidin with the type of anemia and with the activity of inflammatory disease. We collected blood and urine samples from patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis. Creating of the database helps to follow up the basic laboratory results (hemoglobin level, RBC, MCV, MCH, levels of iron, ferritin and sTfR) and clinical findings (physical examination, physical activity evaluated by question-form, number of transfusions). Quantification of the peptides is performed by ELISA method and by mass spectrometry.

We collected 81 patients (50 males, 31 females) in our database; the age is 6–18 years. We found anemia (Hb <120 g/l) in 61.7% of patients and serious anemia (Hb <100 g/l) in 12.3%. We described microcytic anemia in 48.8% and hypochromic anemia in 56.6% of the patients. The iron level was decreased in 66.2%, ferritin was decreased in 51.5% and increased sTfR level was found in 49.2%. In 2 patients it was necessary to administrate transfusions of erythrocytes due to severity of anemia. Physical activity was affected in 7.4%. We performed ELISA test on 13 patients. The range of hepcidin level in blood was 12.7–87.3 ng/ml. 5 of tested children had anemia and 3 of them had increased hepcidin level over the normal range. Anemia was present in 61.7% of patients with inflammatory bowel disease. Its occurence influenced not only the clinical symptoms of inflammatory disease but also the therapeutic approach. Laboratory findings showed the abnormal iron metabolism. The oral iron therapy is often ineffective and not well tolerated. One of the possible reasons could be the increased level of hepcidin. Hepcidin inhibits the normal absorption of iron in intestinal mucosa. We found 3 of 5 patients having anemia and increased hepcidin level.

Study supported by grant IGA MZ ČR NS9951-4/2008.

Měření dávky ionizujícího záření při CT vyšetření dětí a možnosti jejího snižování

Tůma S., Daníčková K., Závoda P., Polovinčák M., Roček M.

Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF, FN Motol, Praha

Cíl: Nesporný diagnostický přínos CT vyšetření přináší zvyšováním jejich počtů u dětí povinnost využít všechny možnosti k současnému snižování dávky ionizujícího záření. Proto byla na pracovištích UK 2. LF a FN Motol provedena série měření velikosti dávek a zváženy návrhy postupů směřujících k jejich snížení.

Materiál: Kermový index (CTDI) pomocí standardního homogenního CT fantomu a integrovaného měřicího systému Radcal 9010 s komorou 10 x 5-3CT byl měřen u různých způsobů CT vyšetření. Jednotlivá vyšetření v dětském věku přinesla orientační informace o rozdílech proti výsledkům u dospělých a o odlišnostech vyvolaných technicky se lišícím zařízením, postupem výkonu a změnami ve způsobu jeho hodnocení.

Výsledky: Obecně byla CT vyšetření různých oblastí spojena s nižší efektivní dávkou ve srovnání s dávkami u dospělých. Výjimku činilo CT vyšetření mozku. Nízkodávková technika CT plic s jednoduchou spirálou snížila dávku o 32 %. Hodnocení nálezů s využitím automatického systému detekce bylo přesnější (Spearmanův koeficient 0,999 a 0,977) než tzv. předběžné čtení v průběhu vyšetření (koeficient 0,649). Zpřesnění nálezů přispívá ke snížení dávky ionizujícího záření omezením opakování výkonu.

Závěr: K ochraně dětí před radiační expozicí z CT vyšetření je třeba využít všech možností poskytovaných pilíři, na nichž je postavena jurisdikce v oblasti radiační ochrany – principu odůvodnění (risk versus zisk), principu optimalizace (ALARA) a principů technické úpravy přístrojového zařízení (CARE).

Measurement of doses of ionizing radiation during CT examination of children and the possibility of its reduction

Tůma S., Daníčková K., Závoda P., Polovinčák M., Roček M.

Clinic for Imaging Methods, 2nd Medical Faculty of Charles University in Prague and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Objectives: The benefits of diagnostic CT examination in increasing number of children is a challenge to reduce the current dose of ionizing radiation. To get a concrete information series of measuring were performed.

Material: Kerma index (CTDI) using both standard homogeneous CT phantom and integrated measuring system Radcal 9010 with 10x5-3CT chamber was measured in different CT examinations. Individual examinations brought indicative information on the differences between children and adults using different CT equipment.

Results: In general, the CT examination of children was associated with a lower effective dose in comparison with doses in adults. Low-dose single spiral CT lung technique decreased the irradiation of children by 32 % (4,128 mGy versus 6,033 mGy in adults and 13,140 mGy in multi-detector equipment). The new experiences with the multidetector technique confirmed also the lowest dose in children (1,25 mGy) in comparison with the adults (3,3 mGy and 5,1 mGy respectively). The accurate evaluation by means of computer assisted detection (CAD) system (Spearman coefficient of 0.999 and 0.977) contributed to reduction of ionizing radiation by means of limiting repeat performance.

Conclusion: To protect children from exposure to radiation from CT examinations it should be taken every opportunity provided by pillars on which jurisdiction of radiation protection is based – the principle of the justifying (gain – risk ratio), the principle of the optimalization (ALARA) and principles of technical adjustments to the combined applications to reduce exposure (C.A.R.E.).

Inflamometria a jej význam v manažmente detskej astmy

Jeseňák M.1,2,3, Babušíková E.2,4, Havlíčeková Z.1,2, Kryštofová J.1,2, Turčan T.1,2, Michnová Z.1,2, Rennerová Z.3,5, Barreto M.3, Bánovčin P.1,2

1Klinika detí a dorastu UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

2Centrum experimentálnej a klinickej respirológie UK JLF, Martin, Slovensko

3Clinica Pediatrica, Universitá La Sapienza, Rím, Taliansko

4Ústav lekárskej biochémie UK JLF, Martin, Slovensko

5Pneumo-alergo centrum, Bratislava, Slovensko

Úvod: Cieľom manažmentu detskej astmy je dosiahnutie dostatočnej kontroly nad ochorením pri minimálnej frekvencii príznakov a čo najnižšej dostačujúcej liečbe. Jednou z možností zabezpečenia optimálnej kontroly sú popri spirometrii a dotazníkoch aj inflamometrické metódy, a to najmä stanovenie oxidu dusnatého v exhalovanom vzduchu.

Cieľ: Cieľom našej práce bolo zhodnotiť prínos stanovenia exhalovaného oxidu dusnatého (FENO) a uhoľnatého (eCO) v manažmente detskej astmy a zároveň stanoviť, ktoré faktory ovplyvňujú výsledok týchto meraní.

Metódy: V populácii, ktorá sa skladala z 241 astmatikov a 75 detí kontrolnej skupiny, sme stanovili hladinu exhalovaného oxidu dusnatého (NIOX-Mino®, Aerocrine, Švédsko) a oxidu uhoľnatého (Smokerlyzer®, Bedfont, Kent, UK). Všetky deti podstúpili aj panel ďalších štandardizovaných klinických a laboratórnych vyšetrení.

Výsledky: Koncentrácia oxidu dusnatého a uhoľnatého ako aj iné vyšetrované parametre sa menili v závislosti od klinických alebo laboratórnych charakteristík testovaných detí. Astmatici v porovnaní s kontrolnou skupinou vykazovali vyššie hodnoty FENO aj eCO, pričom najvyššie hodnoty FENO sme zaznamenali počas akútnej exacerbácie. Najmä atopická astma a astma asociovaná s alergickou rinitídou boli charakterizované vyššími hodnotami FENO a eCO v porovnaní s neatopickou a izolovanou astmou. Hodnoty FENO pozitívne korelovali so stupňom eozinofílie, hladinou celkových sérových IgE, s % prediktívnej hodnoty forsírovanej vitálnej kapacity a so stúpajúcim vekom. Chlapci mali vyššie hodnoty FENO ako dievčatá. Pozorovali sme hraničnú koreláciu medzi FENO a výsledkom testu kontroly astmy.

Závery: Stanovenie exhalovaného oxidu dusnatého je významným nástrojom efektívneho manažmentu detského astmatika. V porovnaní s FENO má eCO klinicky menší význam a nemožno ho štandardne odporučiť na široké použitie. Pri posudzovaní hodnoty FENO treba brať do úvahy viaceré faktory, ktoré môžu ovplyvniť jeho hodnoty bez ohľadu na klinické štádium bronchiálnej astmy.

Táto práca bola podporená Grantom Ministerstva zdravotníctva SR 2006/38-UK-05 a projektom “Centrum experimentálnej a klinickej respirológie”, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov ES – Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

Inflammatory and its significance in the asthma management in children

Jeseňák M.1,2,3, Babušíková E.2,4, Havlíčeková Z.1,2, Kryštofová J.1,2, Turčan T.1,2, Michnová Z.1,2, Rennerová Z.3,5, Barreto M.3, Bánovčin P.1,2

1Department of Paediatrics UC JFM, Martin, Slovakia

2Center of Experimental and Clinical Respirology UC JFM, Martin, Slovakia

3Clinica Pediatrics, Inversitá La Sapienza, Rome, Italy

4Department of Medical Biochemistry UC JFM, Martin, Slovakia

5Pneumo-alergo Centrum, Bratislava, Slovakia

Introduction: The aim of asthma management is the achievement of sufficient and adequate control over the disease with the minimal frequency of clinical symptoms and the lower sufficient therapy. Another possible tools how to achieve optimal asthma control are besides spirometry and questionnaires also so-called inflamommetric methods, especially the measurement of exhaled nitric oxide.

Aim: The aim of our work was the evaluation of the contribution of the measurement of exhaled nitric oxide (FENO) and carbon monoxide (eCO) in the management of child asthma. We also analyzed all the possible factors influencing the final outcome of these measurements.

Methods: In the population consisting of 241 asthmatics and 75 healthy controls we measured the levels of exhaled nitric oxide (NIOX-Mino®, Aerocrine, Sweden) and carbon monoxide (Smokerlyzer®, Bedfont, Kent, UK). All the children underwent also the panel of other standardized clinical and laboratory tests.

Results: Concentration of nitric oxide and carbon monoxide and also the other investigated parameters varied according to the clinical and laboratory characteristics of the tested children. Asthmatics yielded increased levels of FENO and eCO compared to healthy controls, and the highest levels were noted during the acute asthma exacerbations. Children with atopic asthma and with concomitant allergic rhinoconjunctivitis showed higher levels of FENO and eCO in comparison with those with non-atopic or isolated asthma. The concentration of FENO correlated significantly with the degree of peripheral blood eosinophilia, total serum levels of IgE, with % predicted of forced vital capacity and with increasing age. Boys had higher FENO than girls. We found borderline correlation between FENO and total score in   asthma control test and significant correlation between FENO and eCO.

Conclusions: The measurement of exhaled nitric oxide and carbon monoxide is important tool of effective management of asthmatic children. Compared to FENO, eCO showed lower clinical significance and we cannot recommend it for common clinical use. In assessment of FENO levels, it is necessary to take into consideration several factors with possible influence on the final value independently from clinical stage of asthma.

The study is supported by Grant 2006/38-UK-05 from Ministry of Health and by project “Centre of Experimental and Clinical Respirology” which is co-sponsored by European Regional Development Fund.

Invazivní pneumokokové infekce na JIRP DK FN Plzeň v letech 2007–2009

Fremuth J., Kobr J., Pizingerová K., Šašek L.

JIRP Dětské kliniky Fakultní nemocnice Plzeň

Autoři prezentují retrospektivně analyzovaný soubor 34 dětských pacientů hospitalizovaných pro invazivní pneumokokové infekce na JIRP DK FN Plzeň v letech 2007–2009. Soubor tvořílo 23 chlapců a 11 dívek o průměrném věku 5,7 roku (0,5–18). Třicet pacientů bylo hospitalizováno pro rozsáhlou pneumonii či pleuropneumonii, 3 děti pro meningitidu a 1 dítě pro septický stav bez nálezu origa. Ve 3 případech se jednalo o pacienty s dokončeným očkováním proti pneumokokové infekci. Průměrná délka hospitalizace byla 13,5 dne (3–33). Virologické vyšetření prokázalo současnou probíhající akutní virovou infekci u celkem 9 dětí. Přítomnost bakterie Streptococcus pneumoniae byla prokázána v 17 případech kultivačně v dýchacích cestách, v 7 případech v hemokultuře, v 8 případech v pleurálním výpotku a ve 24 případech byla prokázána pozitivita pneumokokového antigenu v moči. Devatenáct pacientů s plicní formou infekce vyžadovalo inserci hrudního drénu s nutností aplikace lokální fibrinolýzy v 17 případech. Analýza pleurálního výpotku potvrdila ve všech případech přítomnost exsudátu. Sedm pacientů z této podskupiny vyžadovalo též arteficiální ventilační podporu pro akutní respirační selhání s průměrnou délkou ventilační podpory 9 dnů (7–14).

Invasive pneumococcal infections in Pediatric ICU, Department of Pediatrics, The University Hospital in Pilsen, 2007–2009

Fremuth J., Kobr J., Pizingerová K., Šašek L.

Pediatric ICU, Department of Pediatrics, The University Hospital in Pilsen, Czech Republic

The authors present a group of retrospectively analyzed 34 pediatric patients hospitalized for invasive pneumococcal infections in ICU, Department of Pediatrics, The University Hospital in Pilsen in 2007–2009. Sample consisted of 23 boys and 11 girls with an average age of 5.7 years (0.5–18). 30 patients were hospitalized for pneumonia or extensive pleuropneumonia, 3 children for meningitis, and 1 child for the septic state of unknown origin. 3 of these cases were patients with completed vaccination against pneumococcal infection. The average length of hospital stay was 13.5 days (3–33). Virological examinations showed concurrent acute viral infection in a total of 9 children. The presence of Streptococcus pneumoniae has been demonstrated in 17 cases by positive culture in the airways, in 7 cases by positive blood culture, in 8 cases by positive culture in pleural effusion and 24 cases of infection were proved by presence of pneumococcal antigen in urine. 19 patients with pulmonary infection required chest tube insertion, application of local fibrinolysis was necessary in 17 cases. Analysis of pleural effusion in all cases confirmed the presence of exsudate. 7 patients from this subgroup required also mechanical ventilation for acute respiratory failure with an average length of ventilatory support for 9 days (7–14).

Význam hypersignálních ložisek v T2 vážených obrazech na MRI vyšetření mozku pro stanovení diagnózy neurofibromatosis von Recklinghausen typ 1

Petrák B.1, Lisý J.2, Kalužová M.1, Kraus J.1

1Klinika dětské neurologie, UK 2. LF a FN Motol, Praha

2Klinika zobrazovacích metod, UK 2. LF a FN Motol, Praha

Úvod: Diagnóza neurofibromatosis von Recklinghausen typ 1 (NF1) je definována souborem diagnostických kritérií: na kůži skvrny café au lait, freckling na kůži, neurofibromy, Lischovy noduly, gliom optické dráhy, charakteristická kostní léze a příbuzný 1. stupně s diagnózou NF1. Diagnóza NF1 je potvrzena při nálezu alespoň 2 ze 7 uvedených diagnostických kritérií. Hypersignální ložiska v T2 vážených obrazech (FASI) MRI vyšetření mozku, lokalizovaná v bílé hmotě a v hluboké šedé hmotě mozku, jsou typickými nálezy u dětí s diagnózou NF1. Někdy jsou tato ložiska popisována jako hamartomy nebo „unidentified bright object“ (UBO).

Cíl studie: Tato studie sleduje výskyt FASI u dětí s diagnózou NF1 a možnost využití FASI jako diagnostického kritéria NF1.

Metoda: Je sledována skupina 180 dětí s diagnózou NF1 stanovenou podle diagnostických kritérií. Všechny děti měly provedeno MRI vyšetření mozku. Frekvence nálezů FASI na MRI mozku u dětí s NF1 byla porovnána s nálezy na MRI mozku u kontrolní skupiny 180 dětí s odlišnými diagnózami (s vyloučením dětí s diagnózami ze skupiny neurokutánních syndromů). Dále byla frekvence nálezů FASI porovnána s frekvencí nálezů jednotlivých diagnostických kritérií pro NF1.

Výsledky: U 155/180 (86 %) pacientů s NF1 bylo nalezeno jedno nebo více ložisek FASI. Rozdíl mezi frekvencí výskytu FASI u pacientů s NF1 a dětí v kontrolní skupině (17/180 [9 %]) je statisticky vysoce významný (p <0,001). Jednotlivá diagnostická kritéria byla u sledované skupiny dětí s NF1 nalezena s následující frekvencí: skvrny café au lait na kůži: 178/180 (99 %), freckling 141/180 (78 %), neurofibromy 122/180 (68 %), příbuzný prvního stupně s NF1 110/180 (61 %), Lischovy noduly 76/180 (42 %), gliomy optické dráhy 49/180 (27 %), kostní léze 16/180 (9 % – na RTG byla vyšetřena jen část sledované skupiny).

Závěry: Nálezy FASI jsou v T2 vážených obrazech na MRI vyšetření mozku u dětí s diagnózou NF1 významně častější než u dětí z kontrolní skupiny. Frekvence výskytu FASI je u dětí s NF1 srovnatelná s frekvencí nálezů jednotlivých diagnostických kritérií. FASI je tak možno považovat za dodatečné pomocné kritérium nebo dokonce budoucí nové diagnostické kritérium NF1 – především v dětském věku.

Podporováno MZO FNM2005, AV CR 1 ET 101210513.

Significance of the focal areas of signal intensity on brain T2-weighted magnetic resonance imaging scans for the diagnosis of neurofibromatosis von Recklinghausen type 1

Petrák B.1, Lisý J.2, Kalužová M.1, Kraus J.1

1Dept. of Child Neurology, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

2Dept. of Imaging Methods, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Introduction: Neurofibromatosis von Recklinghausen type 1 (NF1) is characterized by the following diagnostic criteria: café au lait spots, freckling, neurofibromas, Lisch nodules, optic glioma, distinct osseous lesions, and first-degree relative with NF1. The presence at least 2 of 7 these diagnostic criteria to confirm the NF1 diagnosis. Focal areas of signal intensity (FASI) in white matter and deep gray matter are typical brain MRI findings in children with NF1. Sometimes are these areas describe as hamartomas or „unidentified bright object“ (UBO).

Objective: This study evaluated the frequency of FASI and the possibility of using FASI as a diagnostic criterion of the NF1.

Methods: In a group of 180 children, the diagnosis of NF1 was confirmed in keeping with the diagnostic criteria. All children had MRI examination of the brain. The MRI findings of FASI in the children with NF1 were compared both with the brain MRI findings of the control group of 180 children with different diagnoses (excluding patients with NF1 and other neurocutaneous syndromes), and with frequencies of the of the diagnostic criteria.

Results: In 155/180 (86%) patients with NF1 one or more FASI were found. The difference between frequency of FASI in the NF1 group and in the control group (17/180 [9%]) is highly significant (p<0.001). The frequencies of the diagnostic criteria were as follows: café au lait spots 178/180 (99%), freckling 141/180 (78%), neurofibromas 122/180 (68%), first-degree relatives 110/180 (61%), Lisch nodules 76/180 (42%), optic glioma 49/180 (27%), osseous lesion 16/180 (9% – only partial X-ray examination of the subjects).

Conclusions: The findings of FASI in T2-weighted images of the brain MRI are significantly frequent in children with NF1. Frequency of FASI is comparable with frequency of diagnostic criteria. FASI could be proposed as an additional or new criterion for the NF1, mainly in childhood.

Supported by MZOFNM2005, AV CR 1 ET 101210513.

Nová varianta diagnózy phacomatosis pigmentokeratotica?

Petrák B.1, Čapková Š.2, Bláhová K.3, Kodetová D.4, Skalická V.3, Lisý J.5, Mališ J.6, Kalužová M.1

1Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

2Dětská dermatovenerologická ambulance, Poliklinika FN Motol, Praha

3Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

4Ústav patologie a molekulární medicíny UK 2. LF a FN Motol, Praha

5Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha

6Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Úvod: Syndrom epidermálního névu (ENS) je vzácné neurokutánní onemocnění, které je charakterizováno nálezem epidermálního névu (EN) spolu se změnami v dalších systémech.

ENS se dále dělí podle kožního nálezu typu EN, včetně typu „inflammatory linear verrucous epidermal nevus“ (ILVEN). Diagnóza phacomatosis pigmentokeratotica (PPK) je definována současným nálezem speckled lentiginous nevus (= nevus spilus) (SLN) a EN charakteru nevus sebaceus a odpovídá tak jednotkám řazeným do skupiny syndromů s dvojím névem.

Cíl studie: Kazuistika vzácného onemocnění, které je charakterizováno současným nálezem ILVEN a SLN, za současného nálezu širokého spektra klinických změn. Jedná se o novou variantu PPK?

Metoda – kazuistika: Sledovaná dívka měla od narození mnohočetné žlutooranžové hyperkeratotické verukózní kožní léze probíhající lineárně podél Blaschkeových linií na hlavě, trupu a končetinách. Tyto léze byly lokalizovány především na pravé straně těla, tváře a levé straně hlavy (spolu s alopecií). Histopatologická vyšetření provedených kožních biopsií odpovídala obrazu  ILVEN. U dívky se objevila řada různých patologií, včetně psychomotorické retardace, pravostranné hemiparézy, mikrocefalie, částečné poruchy sluchu, hypofosfatemické vitamin D-rezistentní rachitidy, pubertas praecox a hemihypertrofie levé poloviny tváře a levostranných končetin. Na MRI mozku byla nalezena lehká atrofie levé hemisféry. Parciální motorické epileptické záchvaty se rozvinuly ve věku 13 měsíců. Ve věku 7 měsíců se objevil SLN a ve 22 měsících věku byl diagnostikován alveolární rabdomyosarkom. Dívka zemřela ve 22 měsících na bronchopneumonii.

Výsledky: Histopatologická vyšetření provedených kožních biopsií odpovídala nálezu ILVEN. Klinický obraz pak postupně získal charakter “syndromu dvojího névu”, což by odpovídalo diagnóze PPK, kdyby byl jako epidermální névus prokázán névus sebaceus místo nalezeného ILVEN.

Závěry: U naší pacientky byly současně prokázány téměř všechny klinické komplikace, popsané jednotlivě u různých pacientů s diagnózami ENS nebo PPK. Podle klinického obrazu hodnotíme její diagnózu jako variantu PPK s EN charakteru ILVEN. Rozvoj alveolárního rabdomyosarkomu potvrzuje zvýšené riziko manifestace nádorových procesů u diagnózy syndromu epidermálního névu a PPK.

Podporováno MZOFNM 2005.

A new variant of the phacomatosis pigmentokeratotica?

Petrák B.1, Čapková Š.2, Bláhová K.3, Kodetová D.4, Skalická V.3, Lisý J.5, Mališ J.6, Kalužová M.1

1Department of Child Neurology, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

2Department of Pediatric Dermatology, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

3Pediatric Department, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

4Institute of Pathology and Molecular Medicine, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

5Department of Imaging Methods, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

6Department of Pediatric Hematology and Oncology, Charles University – 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Introduction: Epidermal nevus syndrome (ENS) is a rare neurocutaneous disorder, characterized by epidermal nevi (EN) in association with abnormalities in various systems. This condition is defined by a cutaneous phenotype of EN, including inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN). Phacomatosis pigmentokeratica (PPK) represent a specific twin nevus syndrome in which a speckled lentiginous nevus (SLN) is associated with an organoid nevus with sebaceous differentiation (nevus sebaceus).

Objective: Case report of the rare disease characterised by ILVEN and SLN in association with wide spectrum of clinical abnormalities. Is it a new variant of the PPK?

Methods – case description: The girl have had a multiple yellow to orange verrucous hyperkeratotic skin lesions linearly distributed over the head, trunk and extremities along the lines of Blaschko since her birth. These lesions had been distributed predominantly on the right part of the body, face and left part of the head (associated with alopecia). Skin biopsy specimens were histopathologically compatible with the picture of ILVEN. She had presented various abnormalities, including motoric and mental delay, right side hemiparesis, microcephaly, partial deafness, hypophosphataemic vitamin D-resistant rickets, precocious puberty and hemihypertrophy of the left part of face and left-side extremities. Brain MRI presented mild atrophy of the left hemisphere. An epilepsy with partial seizures developed at the age of 13 months. Picture of a SLN developed at the age of 7 months. Alveolar rhabdomyosarcoma was diagnosed at the age of 22 months. The girl died of bronchopneumonia at the 22 months of age.

Results: The skin biopsy specimens in our patient were histopathologically compatible with ILVEN. Clinical picture has characteristics of “twin nevus” syndrome, and it is very close to PPK, however we have observed ILVEN instead of nevus sebaceous.

Conclusions: Nearly all of the clinical complications (normally described individually in patients with diagnosis of ENS and PPK) were observed simultaneously in our patient. We regard these findings as a variant of the PPK with ILVEN. The alveolar rhabdomyosarcoma manifestation confirms higher occurrence tumors in epidermal nevus syndrome and PPK.

Supported by MZOFNM 2005.

Monogenní hypertenze

Doležel Z., Dostálková D., Štarha J.

Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Arteriální hypertenze (HT) patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům kardiovaskulárních chorob dospělé populace zejména pak v industrializovaných zemích. Je objektivně prokázané, že včasná diagnostika a léčba HT je nezbytná již v dětském věku, neboť jde o strategii, jejímž prostřednictvím lze příznivě ovlivnit morbiditu a mortalitu v dospělosti. Některé údaje uvádějí, že HT je bezprostředně ohrožena na celém světě 1 miliarda lidí.

Účel přehledu: U dětí je prevalence HT udávána kolem 1 %. Tento údaj však začíná být podle závěrů recentních studií korigován a uváděna je prevalence 4–5 %. Je to zejména důsledek vzestupu počtu dětí s nadváhou a obézních. V populaci dětí tak s vysokou pravděpodobností primární HT začíná významným způsobem narůstat. Rozvoj molekulárně genetických metod umožnil detailnější poznání příčin sekundární HT, které jsou souborně označovány jako monogenní formy HT (MHT). Jednotlivé nozologické jednotky skupiny MHT jsou charakterizovány tím, že je u nich porušen buď transport elektrolytů v tubulárním úseku nefronu, nebo je poškozena tvorba anebo aktivita některého z hormonů s mineralokortikoidním účinkem. Typickým laboratorním fenoménem MHT je snížená plazmatická koncentrace reninu vyjadřovaná jako plazmatická reninová aktivita (PRA). Do skupiny MHT patří: Familiární hyperaldosteronismus typ I, II a III, Liddleův syndrom, Gordonův syndrom, Syndrom zdánlivé nadprodukce mineralokortikoidů, Vrozená adrenální hyperplazie a Mutace mineralokortikoidního receptoru. Některé z entit MHT se mohou projevit již v dětském věku a je proto nezbytné na ně pamatovat.

Závěr: V současnosti stoupá význam molekulárně genetických analýz, které umožňují precizní diagnostiku a následnou léčbu řady různých onemocnění, včetně MHT.

Monogenic hypertension

Doležel Z., Dostálková D., Štarha J.

Dept. of Pediatrics, Medical School of Masaryk Univ. and Univ. Hosp. Brno, Czech Republic

Introduction: Hypertension (H) has become an epidemic affecting nearly 1 milliard individuals worldwide. Uncontrolled H increases the risk of cardiovascular and chronic kidney disease, and there is a direct relationship between the risks of stroke, heart attack, heart failure, kidney disease and the severity of H.

Purpose of review: Recent studies have shown that end organ damage such as atherosclerosis and left ventricular hypertrophy are common in the setting of mild H in children and adolestents, increasing their risk of cardiovascular disease as adults. H is usually an asymptomatic disease but children with severe uncontrolled H may present with seizures, stroke, encephalopathy and heart failure. Primary H is currently the most common cause of H in children. Usually is mild and associated with overweight or obesity. Children with severe H, unlike adults, usually have secondary causes of H. Of the secondary causes of H in pediatrics, the majority include diseases that affect glomerular filtration, ion transport or hormonal messages to the kidney.

Based on plasma renin level measured as plasma renin activity (PRA), hypertensive individuals can be classified as low, normal or high-renin hypertensives. This classification system is relevant and widespread, as PRA status is related to distinct pathophysiological mechanisms that sustain high blood pressure and may even predict responsiveness to different antihypertensive treatments. Some children develop H because of a defect in a single gene, so called monogenic H. The genes responsible for these disorders have all been cloned and all participate in pathways involved in heightened renal sodium reabsorption. The increased sodium reabsorption arises in the distal nephron and leads to volume expansion and H. This review will briefly explore the recently indentified molecular mechanisms and pathogenesis of genetic disorders that cause H in children. Monogenic forms of H are: Familial hyperaldosteronism type I, II, and III, Liddle’s syndrome, Gordon’s syndrome, Apparent mineralocorticoid excess, Congenital adrenal hyperplasia type IV and V, and Mineralocorticoid receptor-activating mutation.

Conclusion: Genetic testing, which is increasingly available, can facilitate timely diagnosis and treatment of monogenic forms of H.

Efektivita novorozeneckého screeningu v České republice

Votava F.1, Kožich V.2, Šťastná S.2, Chrastina P.2, Adam T.3, Friedecký D.3, Vinohradská H.4, Kračmar P.1, Balaščáková M.5, Piskáčková T.5, Macek M. Jr.5, Gaillyová R.6, Švagera Z.7

1Klinika dětí a dorostu, UK 3. lékařská fakulta a FN Královské Vinohrady, Praha

2Ústav dědičných metabolických poruch, UK 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

3Laboratoř dědičných metabolických poruch, UP Lékařská fakulta a FN, Olomouc

4Oddělení klinické biochemie a hematologie, pracoviště Dětská nemocnice, MU Lékařská fakulta a FN Brno

5Ústav biologie a lékařské genetiky, UK 2. lékařská fakulta a FN Motol, Praha

6Oddělení lékařské genetiky, MU Lékařská fakulta a FN Brno

7Ústav klinické biochemie, FNsP Ostrava

Úvod: V ČR jsou pravidelně celoplošně metodou suché kapky krve (SKK) na filtračním papíře od roku 1975 vyhledáváni pacienti s fenylketonurií (PKU); od roku 1985 s vrozenou hypotyreózou (CH); od roku 2006 s kongenitální adrenální hyperplazií (CAH) a od 1. 10. 2009 s cystickou fibrózou (CF), leucinózou (MSUD), glutarovou acidurií typu I (GA I), izovalerovou acidurií (IVA), deficitem acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým, dlouhým a velmi dlouhým řetězcem (MCADD, LCHADD a VLCADD), deficitem karnitinpalmitoyltransferázy I a II (CPTDD I a II) a deficitem karnitinacylkarnitintranslokázy (CACTD). Smyslem sdělení je shrnutí výsledků novorozeneckého screeningu (NS) za období 2002–2009.

Metodika: Ve sledovaném období 1. 1. 2002 až 31. 12. 2009 se narodilo 844 724 novorozenců. U nich byla změřena koncentrace fenylalaninu (Phe) bakteriálně inhibiční metodou, enzymoimunoesejí, chromatograficky nebo tandemovou hmotnostní spektrometrií (MS/MS) a koncentrace       tyreotropního hormonu (TSH) pomocí fluoroimunoeseje (FIA). U 418 510 byla změřena koncentrace 17-hydroxyprogesteronu (17OHP) pomocí FIA. U 21 617 novorozenců byla změřena koncentrace imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) pomocí FIA a u 276 z nich s pozitivní hodnotou IRT byla provedena analýza CFTR genu přímo v originálních SKK. U 28 241 novorozenců byly analyzovány příslušné metabolity pomocí MS/MS.

Výsledky: Bylo zachyceno 1043 probandů se zvýšenou koncentrací Phe, u 106 byla diagnostikována PKU (prevalence 1:7969). Četnost falešné pozitivity (“false positivity rate” – FPR) činila 0,109 %. Dále bylo zachyceno 611 probandů se zvýšenou koncentrací TSH, u 211 byla diagnostikována permanentní CH (prevalence 1:4003) a FPR činila 0,072 %. Se zvýšenou koncentrací 17OHP bylo detekováno 2363 probandů. CAH byla diagnostikována u 37. U 2 pacientů s CAH nebyla koncentrace 17OHP v suché kapce zvýšena, což představuje prevalenci 1:10 731, diagnostickou senzitivitu 0,95 a FPR 0,56 %. S jednou nebo dvěma mutacemi CFTR genu bylo detekováno 9 probandů, CF byla potvrzena u 3 (prevalence 1:5040), FPR 0,028 %. Dále bylo zachyceno 49 probandů s abnormním spektrem metabolitů (kromě Phe), u 1 byla diagnostikována MSUD (prevalence 1:28 241) a u 1 MCADD (prevalence 1:28 241), FPR 0,174 %.

Závěr: NS je účinný nástroj včasné diagnostiky uvedených onemocnění. Problémem je vysoká FPR u CAH představující významnou zátěž zdravé části populace a je zapotřebí hledat cestu k jejímu snížení. Rozšíření spektra screenovaných chorob v roce 2009 o CF a 9 dalších dědičných metabolických poruch představuje zásadní posun NS na úroveň jiných vyspělých zemí, hodnocení efektivity je zatím orientační vzhledem k malému počtu vyšetřených.

Podpora: IGA MZ ČR 9986/3 a 9981/3, MSM0021620814, VFN MZOVFN2005.

Efficiency of the newborn screening in the Czech Republic

Votava F.1, Kožich V.2, Šťastná S.2, Chrastina P.2, Adam T.3, Friedecký D.3, Vinohradská H.4, Kračmar P.1, Balaščáková M.5, Piskáčková T.5, Macek M. Jr.5, Gaillyová R.6, Švagera Z.7

1Dept. of Pediatrics, Charles University, 3rd Faculty of Medicine, University Hospital Královské Vinohrady, Prague, Czech Republic

2Institute of Inherited Metabolic Disorders, Charles University, 1st Faculty of Medicine, General University Hospital, Prague, Czech Republic

3Laboratory of Inherited Metabolic Disorders, Palacký University, Faculty of Medicine, University Hospital Olomouc, Czech Republic

4Dept. of Clinical Biochemistry and Hematology, Children Hospital, Masaryk University, Faculty of Medicine, University Hospital Brno, Czech Republic

5Institute of Biology and Medical Genetics, Charles University, 2nd Faculty of Medicine, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

6Dept. of Medical Genetics, Masaryk University, Faculty of Medicine, University Hospital Brno, Czech Republic

7Institute of Clinical Biochemistry, University Hospital Ostrava, Czech Republic

Background: The nationwide newborn screening (NS) by use of dried blood spots (DBS) on the filter paper was started in 1975 for phenylketonuria (PKU); in 1985 for congenital hypothyreosis (CH); in 2006 for congenital adrenal hyperplasia (CAH) and since Oct. 1st 2009 for cystic fibrosis (CF), maple syrup urine disease (MSUD), glutaric aciduria type I (GA I), isovaleric aciduria (IVA), medium, long and very long chain fatty acid acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD, LCHDD and VLCADD), carnitine palmitoyltransferase I and II deficiency (CPTDD I and II) and carnitine-acylcarnitine translocase deficiency (CACTD). The aim is to summarize results from I/2002 through XII/2009.

Methods: A total of 844,724 newborns were born in observed period. The level of phenylalanine (Phe) by use of bacterial inhibition method or enzymoimmunoassay or chromatography or tandem mass spectrometry (MS/MS) and the level of thyrotropin (TSH) by fluoroimmunoassay (FIA) were measured in each of them. The level of 17-hydroxyprogesterone (17OHP) by FIA was assayed in 418,510 newborns. The level of immunoreactive trypsinogen (IRT) by FIA was measured in 21,617 newborns and the CFTR gene was analysed directly in original DBS in 276 of them with the highest IRT levels. The spectrum of metabolites was analysed in 28,241 newborns by MS/MS.

Results: The elevated Phe was detected in 1,043 newborns, PKU was diagnosed in 106 of them (prevalence 1:7,969). It represents false positivity rate (FPR) 0.109%. Elevated TSH was found in 611 newborns, permanent CH was confirmed in 211 (prevalence 1:4,003), FPR counts 0.072%. 2,363 babies had abnormal 17OHP but CAH was confirmed in 37 of them. 2 CAH patients diagnosed clinically had 17OHP in DBS below cutoff. It represents prevalence 1:10,731, detection rate 0.95 and FPR 0.56%. At least one mutation in CFTR gene was detected in 9 newborns, CF was confirmed in 3 (prevalence 1:5,040), FPR 0.028%. Abnormal metabolite spectrum was found in 49 babies (except Phe), 1 MSUD case (prevalence 1:28,241) and 1 MCADD case (prevalence 1:28,241) were captured, FPR 0.174%.

Conclusion: NS is an effectual tool for detection of screened diseases. High FPR in CAH is a significant stress for families of healthy newborns and must be improved. The expansion of screened diseases in 2009 is an advance of public health, nevertheless, current efficiency assessment is vague due to low number of screened newborns.

Supported by Ministry of Health, CZ, projects IGA 9986/3 a 9981/3 and Ministry of Education, CZ, project MSM0021620814 and VFN MZOVFN2005.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se