20. – 21. května 2010 - Sekce sester: Ošetřovatelská péče v neonatologii


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (5): 344-349.

Aliancia NNN pre rizikových novorodencov

Boledovičová M., Krištofová E.

Katedra ošetrovateľstva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra, Slovensko

Cieľom bolo vybrať súbory pre ošetrovanie rizikových novorodencov z klasifikačných systémov NANDA, NIC a NOC.

Metódy: So sestrami Novorodeneckej kliniky FN v Nitre sme obsahovej analýze podrobili klasifikačné systémy NANDA, NIC, NOC a Delfskou technikou opakovane prehodnocovali, až sme dospeli k výberu najvhodnejších súborov.

Výsledky: Z NANDA taxonómie sme vybrali ošetrovateľské diagnózy Narušené prehĺtanie; Oslabené dýchanie; Neefektívne dýchanie; Znížený srdcový výdaj; Riziko preťaženia opatrovateľa; Riziko oslabenia väzby rodičov a dieťaťa; Neefektívne dojčenie; Strach; Úzkosť; Neefektívne zvládanie záťaže; Riziko infekcie; Neefektívna priechodnosť dýchacích ciest; Neefektívna odolnosť; Riziko narušenia kožnej integrity; Riziko aspirácie; Neefektívna termoregulácia; Riziko nevyváženej telesnej teploty; Hypotermia; Hypertermia; Akútna bolesť; Riziko oneskoreného vývinu. Zo systému NIC: Kyslíková terapia; Manažment dýchacích ciest; Zavedenie a stabilizácia dýchacej trubice; Termoregulácia; Ochrana pred infekciou; Klokankovanie; Monitorovanie novorodenca; Starostlivosť o pupočník; Starostlivosť o novorodenca; Fototerapia novorodenca; Dotyk; Podpora vzťahu; Nenutričné sanie; Poradenstvo pri laktácii. Zo systému NOC: Organizácia starostlivosti o nedonosené dieťa; Adaptácia novorodenca; Vývoj dieťaťa 1 mesiac; Kardiopulmonálne funkcie; Vitálne funkcie; Ťažká infekcia: novorodenci; Vzťah – rodič – dieťa; Vedomosti: ošetrovanie nedonoseného dieťaťa; Účasť rodiny na ošetrovaní; Termoregulácia: novorodenec; Začiatok dojčenia: dojča; Začiatok dojčenia: matka; Vzťah medzi rodičom a dieťaťom; Vedomosti: starostlivosť o dieťa; Vedomosti: dojčenie; Vedomosti: bezpečnosť dieťaťa.

Záver: Sestry musia byť schopné merať a zdokumentovať výsledky ošetrovateľskej starostlivosti u dieťaťa a k tomu je potrebné používanie spoločného jazyka, termínov a merania a túto možnosť ponúkajú uvedené klasifikačné systémy.

NNN Alliance for high-risk newborn

Boledovičová M., Krištofová E.

Department of Nursing, Faculty of Social Sciences and Health Care, Constantine the Philosopher University, Nitra, Slovakia

The aim was to choose files for nursing the high-risk newborn from the NANDA, NIC and NOC classification systems.

Methods: Together with the nurses from the Nitra Neonatal Clinic we annalyzed classification systems NANDA, NIC and NOC. We evaluated them repeatedly using the Delphi technique, until we came to a selection of the most suitable files.

Results: We chose following nursing diagnosis - from the NANDA taxonomy: Impaired Swallowing; Impaired Spontaneous Ventilation; Inffective Breathing Patterns; Decreased Cardiac Output; Risk for Caregiver Role Strain; Risk for Impaired Attachment; Ineffective Breastfeeding; Fear; Anxiety; Ineffective Coping; Risk for Infection; Ineffective Airway Clearance; Ineffective Protection; Risk for Impaired Skin Integrity; Risk for Aspiration; Ineffective Thermoregulation; Risk for Imbalanced Body Temperature; Hypothermia; Hyperthermia; Acute Pain; Risk for Delayed Development. From the NIC system: Oxygen Therapy; Airway Management; Airway Insertion and Stabilization; Temperature Regulation; Infection Protection; Kangaroo Care; Newborn Monitoring; Newborn Care; Tube Care Umbilical; Phototherapy: Neonate; Touch; Attachment promotion; Nonnutritive Sucking; Lactation Counseling. From the NOC system: Preterm Infant Organization; Newborn Adaptation; Child Development: 1 Month; Cardiopulmonary Status; Vital Signs; Infection Severity: Newborn; Parent-Infant Attachment; Knowledge: Preterm Infant Care; Family Support During Treatment; Thermoregulation: Newborn; Breastfeeding Establishment: Infant; Breastfeeding Establishment: Maternal; Knowledge: Infant Care; Knowledge: Breastfeeding; Knowledge: Child Physical Safety.

Conclusion: Nurses must be capable to measure and to document the findings of nursing care of children. To achieve this, it is necessary to use a common language, concepts and measurements, which are presented in the mentioned classification systems.

BEZPEČNOST OŠETŘOVATELSKÝCH   POSTUPŮ V PÉČI O NOVOROZENCE

Fendrychová J.

NCO NZO Brno, katedra ARIPP

Cíl: Cílem studie je upozornit sestry na všech úsecích péče o novorozence na nezbytnost tvorby doporučených ošetřovatelských postupů pro nejběžnější a nejčastější výkony, které provádějí automaticky a mnohdy si ani neuvědomují, že již nemusí být lege artis. Cílem doporučených ošetřovatelských postupů je ovlivnit chování zdravotníků, omezit počet pochybení, zajistit bezpečnost pacientů a zlepšit kvalitu péče.

Metody: Metodou práce je vybrat nejčastější ošetřovatelské postupy, u kterých je zvýšené riziko pochybení a kde nové vědecké poznatky mění názor na dosavadní způsob péče a vytvořit z nich tzv. doporučené ošetřovatelské postupy, ve kterých bude na nové poznatky brán zřetel. Tyto postupy pak převést do jednoduché, snadno pochopitelné a zapamatovatelné formy, ověřit je v praxi a zajistit jejich distribuci mezi všechny sestry pečující o novorozence. Toho by se měla ujmout profesní organizace, v tomto případě neonatologická sekce ČAS.

Výsledky: Výsledkem práce bude sjednocení základních ošetřovatelských postupů v péči o novorozence, které budou sestry vykonávat s vědomím, že již nepracují na základě tradice, ale podle nejnovějších poznatků a doporučení.

Závěry: Doporučený ošetřovatelský postup má být standardizovaný postup, který má sloužit k zajištění vysoké úrovně péče, protože stanovuje priority péče a minimalizuje pochybení. Není to ale přímo standard, kterým myslíme platnou všeobecně přijatou normu kvality určitého aspektu ošetřovatelské péče, která stanoví kritéria, podle nichž může být kvalita hodnocena. Takový standard má každé novorozenecké oddělení na celou řadu výkonů, ale protože si je sestry vytvářely samy, vytvořily je také k „obrazu svému“. Vzhledem k tomu, že v našich nemocnicích stále převládá konzervativní péče na základě tradice a nikoliv na základě ošetřovatelského výzkumu, je více než pravděpodobné, že na jeden jediný výkon má každé oddělení (každá nemocnice) zcela odlišný standard.

Doporučený ošetřovatelský postup však není standard. Je pouze jeho částí, má být jeho obrazem, shrnutím nebo formulací a může existovat i ve více formách. Může být napsán jako článek, jako naučný text plný odkazů a odrážek, jako anagram nebo vše dohromady. Jeden ošetřovatelský výkon může dokonce mít i více doporučených ošetřovatelských postupů. Všechny však musí respektovat nové poznatky, a proto musí být průběžně doplňovány nebo obměňovány. Takové postupy mohou být vkládány do již zavedených standardů.

SAFETY OF NURSING PRACTICES IN CARE OF NEWBORN BABIES

Fendrychová J.

National Centre of Nursing and Other Health Professions in Brno, Department of Anesthesiology, Resuscitation, Intensive Care and Perioperative Care, Czech Republic

Aim: The aim of the paper is to draw the attention of nurses in all areas of care of the newborn babies to the necessity for the development of the recommended nursing practices for the most common and most frequent interventions which are carried out automatically and the nurses often do not realize that they may not correspond to current research findings. The goal of the recommended nursing practices is to influence the behaviour of the health care professionals, to reduce the number of errors, to secure safety of patients and to improve quality of care.

Methods: The method of work includes selection of the most frequent nursing practices with an increased risk of error, where new research findings change the attitude to the existing way of care, and the development of the so called recommended nursing practices based on current findings. These practices will then be transformed into a simple, easily understandable and easily remembered form, tested in practice and communicated to all nurses caring for newborns. This task should be carried out by a professional organization, in this case the Neonatology Section of the Czech Association of Nurses.

Results: This work will result in unification of basic nursing practices used in care of the newborns which will be performed by the nurses knowing that they no more work on the basis of tradition but on the basis of the most recent findings and recommendations.

Conclusions: The recommended nursing practice is to be a standardized practice which should ensure high quality care because it determines the priorities of care and minimizes errors. But it is not literally a standard, which is regarded to be a valid, generally accepted standard of quality of a certain aspect of nursing care that defines the criteria against which quality can be compared.

Each neonatal department has such standards concerning a number of interventions but because these standards were developed by the nurses themselves, the nurses developed them according to their own concept. Taking into account that conservative care based on the tradition and not on the nursing research prevails in our hospitals, it is more than probable that each department (each hospital) has a different standard concerning the same intervention.

The recommended nursing practice is not a standard. It is only a part of it and it should be its image, its summary or its formulation and can exist in more forms. It can be written in the form of an article, an educational text full of references and indents (bullets), as an anagram, or in the form including all these characteristics. One nursing intervention can even have more recommended nursing practices. But all of them must be based on new findings and therefore they must be continuously completed or modified. Such practices can even be inserted into already existing standards.

RETINOPATIE NEDONOŠENÝCH DĚTÍ

Hüblová M., Tichá M.

Oční klinika, Fakultní nemocnice Olomouc

Retinopatie nedonošených je vasoproliferativní proces, postihující nedonošené děti s velmi nízkou porodní hmotností. Jedná se o děti narozené před 32. týdnem gravidity s porodní hmotností nižší než 1500 g. Je charakterizována poruchou probíhající vaskulogeneze nezralé sítnice. Toto onemocnění patří k vážným očním chorobám, které mohou způsobit slepotu dítěte prakticky od narození. Velmi důležitý je důsledný screening rizikových dětí zkušeným oftalmologem, včasné odhalení počínající retinopatie a zejména správné načasování terapie. Je velmi důležité pečovat o vývoj zraku a vidění u těchto velmi malých dětí. Dítě, které od narození nevidí, nemá žádnou zrakovou vzpomínku a bez zrakové motivace může dojít ke zpomalení celkového psychomotorického vývoje.

ÚLOHA SESTRY V PREVENCII INTRAVENTRIKULÁRNEJ HEMORÁGIE U EXTRÉMNE NEZRELÝCH NOVORODENCOV

Magyarová G., Demová K., Bauer F.

Neonatologická klinika FNsP Nové Zámky, Slovensko

Zlepšovanie perinatálnej starostlivosti, ako i posúvanie hranice viability v priebehu posledných dvoch dekád, vedie k pribúdaniu narodených i prežívajúcich extrémne nezrelých novorodencov. Spolu s ich zvyšujúcimi sa počtami pribúdajú aj ochorenia typické pre túto vekovú skupinu detí. Jedným zo závažných ochorení extrémne nezrelých novorodencov je intraventrikulárna hemorágia (IVH). Jej incidencia narastá so znižujúcim sa gestačným vekom. Rozsah krvácania môže byť rôzneho stupňa (delenie podľa Papilovej): I. a II. stupeň obyčajne nemajú závažné následky v neskoršom období života dieťaťa, III. alebo IV. stupeň, v prípade, že dieťa prežije, si obyčajne vyžadujú zavedenie shuntu a sú často spojené s postihnutím dieťaťa. Incidencia závažnej formy IVH (III. stupňa vyžadujúceho shunt, alebo IV. stupňa) sa v Slovenskej republike za roky 2004 až 2008 pohybovala u novorodencov s gestačným vekom 28 týždňov a menej od 19 do 24,3 %.

Patogenéza ochorenia zahŕňa v sebe faktory vyvolávajúce zmeny v cerebrálnom prietoku krvi. Aj keď by sa na prvý pohľad zdalo, že prevencia IVH je čisto medicínskou záležitosťou, nie je to tak. Ošetrovateľská starostlivosť musí byť poskytovaná nezrelým novorodencom tak, aby minimalizovala vytváranie rizikových situácií a predchádzala tak vzniku IVH. Technika podávania liekov           ovplyvňujúcich krvný tlak, ochrana pred stresovými faktormi z prostredia, synchronizácia pri umelej pľúcnej ventilácii, technika endotracheálneho odsávania, spôsob dýchania použitím vaku, výkyvy v saturácii kyslíka, neželaná preoxygenácia, zmeny nastavených ventilačných parametrov vplyvom kondenzovaných pár v okruhu a ich dopad na hladinu krvných plynov, technika odberu krvi z umbilikálneho arteriálneho katétra, rýchlosť pri podávaní volumexpanderov a mnohé ďalšie „drobnosti“ môžu zohrávať úlohu v prevencii alebo naopak, byť faktorom provokujúcim vznik IVH.

V príspevku popisujeme niektoré aspekty práce sestry, ktoré môžu zvyšovať riziko vzniku IVH, ak nie je kladený dôraz na správny postup pri ich realizácii. Predchádzaním uvedeným rizikovým faktorom môže neonatologická intenzívna ošetrovacia starostlivosť významne znížiť mortalitu i dlhodobú morbiditu extrémne nezrelých detí.

THE ROLE OF THE NURSE IN PREVENTION OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN EXTREMELY PREMATURE NEONATES

Magyarová G., Demová K., Bauer F.

Department of Neonatology, University Hospital Nové Zámky, Slovakia

The improvement in perinatal care and the drift of the border of viability during last two decades lead to survival of extremely preterm neonates. Together with the growing number of these there is a tendency of increasing incidence of diseases which are typical for this age category. One of the very serious disorders of extremely premature neonates is intraventricular hemorrhage (IVH). Its incidence is increasing with decreasing gestational age. The hemorrhage can be of different extent (classification according to Papil): Grade I and II are mostly without serious consequences in later life; grade III and IV – in case the child survives – mostly requires shunt and often is connected with child’s handicap. The incidence of serious IVH (grade III requiring a shunt or grade IV) in years 2004–2008 in Slovakia was in neonates of gestational age ≤ 28 weeks 19–24.3%.

The pathogenesis of the disease is caused by changes in cerebral blood flow. Even for the first look it seems, that the prevention of IVH is clearly a role of physician, it is not the case. The nursing care of preterm neonates has to be provided by way, that it minimalizes the risks and prevents the occurrence of IVH. The administration techniques influencing blood pressure, protection against stressful factors form the environment, synchronization of the mechanical ventilation, endotracheal suctioning, bag and mask ventilation technique, changes in oxygen saturation, not wished preoxygenation, changes in preset ventilatory parameters due to condensed steam in the circuit and their impact on blood gas levels, the technique of drowning blood sample from the umbilical arterial catheter, the speed in administration of volume expanders, and further „minor things“ could play a role in prevention, or, on the opposite, can be factors provoking the occurrence of IVH.

In the present work we describe some aspects of the nursing care, which can increase the risk of IVH, if they are not realized properly. With the prevention of risk factors mentioned above can the neonatal intensive care markedly decrease the mortality and long-term morbidity of extremely preterm children.

Moderní trendy v ošetřovatelské péči o fyziologického novorozence

Machová A., Brabcová I.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Katedra ošetřovatelství

Ošetřovatelská péče v neonatologii prochází, stejně jako další oblasti ošetřovatelství, prudkým vývojem. Úloha ošetřovatelského personálu v péči o fyziologického novorozence spočívá především v zajištění optimálních podmínek pro nerušenou adaptaci novorozence.

Základem dobré adaptace novorozence po porodu je perinatální péče o matku a dítě, která je realizovaná tzv. ,,Třístupňovým regionálním systémem péče o těhotnou a novorozence“. V současné době mají rodičky možnost využívat porodního plánu, který je vytvořen podle přání a potřeb budoucí matky a řada porodnic nabízí možnost výběru alternativních porodů.

K obecným zásadám ošetření novorozence na porodním sále patří rychlé, účelné a především šetrné zacházení s novorozencem, vizuální kontakt s matkou po celou dobu ošetření a provádění pouze nezbytných činností. Pokud zdravotní stav matky a dítěte dovolí, je preferováno položení novorozence ,,skin to skin“ na kůži matky ještě před přestřižením pupečníku. Péče dětské sestry začíná převzetím novorozence od porodníka do nahřáté pleny, následuje otření dítěte nejlépe na vyhřívaném lůžku s cílem zajištění co nejlepšího tepelného komfortu. Rutinní odsávání dýchacích cest a žaludku po porodu nelze paušálně doporučit pro jeho invazivitu, je odůvodněné pouze v případě nedostatečné průchodnosti dýchacích cest. Významným bodem ošetření je řádná identifikace novorozence a matky identifikačním náramkem. Některé porodnice doporučují doplnit označení o popis novorozence netoxickou barvou na kůži stehna. Změnou v péči o novorozence na porodním sále je vynechání měření do délky, které dítě zbytečně zatěžovalo, provádí se až v den propuštění. Vážení novorozence je možné odložit až na závěr pobytu na porodním sále, stejně tak kontrolu průchodnosti konečníku teploměrem. Prevence infekce spojivkového vaku spočívá v aplikaci Opthalmo-septonexu, použití dusičnanu stříbrného se již nedoporučuje. Prevence krvácivé nemoci novorozenců je zajištěna aplikací vitaminu K nejčastěji per os podle ordinace lékaře. Součástí adaptačního procesu novorozence je včasné přiložení k prsu matky. V průběhu ošetřování novorozence sestra sleduje proces adaptace pomocí Apgar skóre.

Ošetřovatelská péče pokračuje na stanici fyziologických novorozenců metodou ošetřovatelského procesu. Základními pilíři poskytované ošetřovatelské péče je systém rooming-in a kojení podle doporučení WHO, jež je podmínkou pro získání statutu ,,Baby Friendly Hospital“. Ke změnám došlo i v zajišťování laboratorních screeningů novorozenců. Veškerá poskytovaná péče musí být zaznamenána do ošetřovatelské dokumentace.

Modern trends in nursing care of physiological newborns

Machová A., Brabcová I.

University of South Bohemia in České Budějovice, Faculty of Nursing and Social Studies, Dept. of Nursing, Czech Republic

Nursing care in Neonatology is undergoing, similar to other nursing areas, revolutionary changes. The role of nursing staff in care of a physiological newborn consists mainly of securing optimal conditions for an undisturbed adaptation for the baby.

The essence of a satisfactory adaptation of the newborn consists above all of a suitable perinatal care for mother and baby, achieved through a so called “Three-phase regional system of care for pregnant mother and newborn child”. Lately, expecting mothers are given the possibility of using a birth plan, created according to their wishes, and a variety of hospitals offer the possibility of alternative births.

To the fundamentals of newborn care in delivery room belong quick, efficient and above all considerate manipulation of the baby, visual contact with the mother during the entire procedure and solicitation of only the necessary tasks. In case the condition of mother and child permits, skin to skin contact even before cutting the naval cord is preferred. The care of paediatric nurse begins by overtaking the newborn from delivery staff to a warm blanket, followed by administered cleaning preferably on a warmed bed to secure the best possible warming comfort. The routinely used suction of airways and stomach directly after birth cannot be recommended on normal basis because of its invasiveness and is sustainable only in case of insufficient breathing. Proper identification of the newborn and the mother by an identification bracelet is an important step of the nursing care procedure. Some hospitals recommend a complementing marking on the thigh of the newborn by a non-toxic marker. Regarded as an unnecessary burden, the measuring of the newborn directly after birth has recently been postponed to the day of discharge from hospital. Weighing can be postponed only to the end of stay in the delivery room, same as control of free rectum pathway. Preventing infection of the conjunctival sac consists of application of Opthalmo-septonex, while the use of silver nitrate is not recommended. Newborn  bleeding is prevented by application of vitamin K, usually per os. according to doctor orders. Integral part of the newborn adaptation process is an early attempt of breast feeding. During the after-birth manipulation the nurse should assess the adaptation process of the newborn using the Apgar score.

Newborn care proceeds at the department for physiological newborns with the use of the nursing process. The basis for the provided nursing care is the rooming-in system and breast-feeding according to recommendation from the WHO organisation this being the requirement for obtaining the status of a “Baby Friendly Hospital“. Changes have also occurred in obtaining laboratory screening for the newborns. All provided care must be recorded in nursing documentation.

ETICKÉ A PRÁVNÍ ASPEKTY V PÉČI O NEMOCNÉHO NOVOROZENCE

Saxlová J.

Neonatologické oddělení, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha

V průběhu posledních dvou desetiletí zaznamenala péče o novorozence v ekonomicky vyspělém světě významných úspěchů, což se projevilo snížením novorozenecké úmrtnosti, závažné perinatální morbidity a zlepšení kvality vývoje vysoce rizikové populace dětí s extrémně nízkou porodní váhou. Rozvojem oboru neonatologie zaznamenává medicína maličkých novorozenců nových rozměrů. Systémové řešení centralizace nenatologických pracovišť do perinatologických center vybavených nejmodernější technikou, vyškoleným personálem, garantuje kvalitu poskytované péče všem novorozencům, kteří tuto péči vyžadují. V nezanedbatelném počtu přežívají na těchto pracovištích nedonošení novorozenci v nejnižších váhových kategoriích pod 1000 g, kteří by před několika lety běžně umírali. Fakt, že jsou zachraňováni těžce nezralí novorozenci s různou kvalitou dalšího života, obnažil citlivý etický problém, vybízející k polemice, zda zdokonalená péče o takto nezralé děti je vůbec přínosná. Zda a jak jsou plněny kulturní závazky vůči hodnotě života dítěte? Zda smí věda, výzkum a medicína dělat všechno, co dělat dokáže?

Tato přednáška je zaměřená na etické a právní aspekty v péči o nezralé a nemocné novorozence, měla by pomoci s orientací v dané problematice a vést k zamyšlení nad aktuálními problémy, které současná prenatální péče má.

ETHICAL AND LAW ISSUES IN CARE OF SICK NEWBORN

Saxlová J.

Neonatology Department, Faculty Hospital Na Bulovce, Prague, Czech Republic

Along the last two decades the care of newborns in economically advanced word registered important achievements, that was reflected in reduction of newborns mortality, serious perinatal morbidity and improvement of quality of ELBW newborns. During the neonatology improvement the medicine gets a new view of tiny newborns care. System solution of centralization neonatology workplaces into perinatology centers which are equipped with the newest technology, well educated staff, guarantee high-quality care to all of the newborns, who demand this kind of care. Indispensable number of premature newborns in the lowest weight categories under 1000 g survive, few years ago they would currently die. The fact, that hardly immature newborns with different quality of further life are rescued, uncovered delicate ethic problem, which challenges polemics if perfected care of this immature children is beneficial at all. Whether and how are the cultural commitments to children life values filled? Is it possible to let science, research and medicine do everything, what they can do? This lecture is focused on ethic and law aspects of the care of immature and sick newborns, it should help with orientation in a given problems and lead to muse about actual problems, which are involved in the prenatal care.

Když zhasne nejkrásnější hvězdička

Břízová V., Stejskalová A.

Pediatrická klinika, FN Brno

Cílem autorek je nastínění velmi citlivé otázky smrti novorozence, se kterou se setkávají při své práci na jednotce intenzivní péče o novorozence. V přednášce jsou vysloveny vlastní názory a příklady z praxe oddělení, na němž pracují.

Nejkrásnější hvězdičkou je myšlen novorozenec, dítě, které pro své rodiče svým příchodem na svět jasně zasvítí, ale velmi brzy díky svému kritickému stavu zhasne.

Otázkou zůstává, jak se s touto smutnou událostí vyrovnají rodiče i ošetřující personál.

Závěrem lze shrnout, že v této bolestivé situaci nejsou stanoveny jednotné možnosti, jak se mohou s děťátkem rozloučit rodiče. Velmi záleží na chtění a empatickém přístupu ošetřujícího personálu.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se