Čtvrtek 20. května - Dětská hematologie a onkologie


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (5): 256-261.

Von Willebrandova nemoc v dětském věku

Blatný J.

Oddělení klinické hematologie, Centrum pro trombózu a hemostázu MU, Dětská nemocnice FN Brno

Von Willebrandova choroba postihující v různé formě 0,1–1 % populace ve své většině nemá zdaleka tak vážné klinické projevy jako hemofilie, a proto mnohdy uniká pozornosti odborné veřejnosti. Mnoho laiků (včetně rodičů dětí s touto chorobou) si závažnost diagnózy nemusí uvědomovat. Na rozdíl od hemofilie není tedy o této diagnóze mezi laickou ani odbornou veřejností v naší zemi dostatečné povědomí. Na tento nedostatek mohou doplatit zejména pacienti s typem III von Willebrandovy choroby.

Pacienti s vážnými projevy von Willebrandovy choroby (vWD) mohou mít časté a závažné krvácivé projevy včetně GIT krvácení, gynekologických krvácení a hemarthros, zejména mají-li hladiny FVIII pod 10 %. Může u nich dokonce dojít ke vzniku cílových kloubů. U dětí se navíc může objevit tak závažná epistaxe, že může vést k nutnosti podání transfuzních přípravků. U těchto pacientů se zdá být optimální léčbou profylaktické podávání krevních derivátů s obsahem FVIII/vWF spíše, než pouhá léčba on demand. Z dostupných literárních zdrojů i z vlastní zkušenosti autorů vyplývá, že profylaktická léčba u takto závažných pacientů s vWD je nejen klinicky, ale zřejmě i ekonomicky výhodnější, což by měla potvrdit plánovaná randomizovaná mezinárodní studie. Největší zkušenost v této oblasti má Švédsko s 35 publikovanými pacienty s těžkou formou vWD a Itálie, kde v kohortě 100 sledovaných a publikovaných pacientů s vWD bylo 7 na profylaxi.

Sdělením chceme upozornit na nutnost včasné a správné diagnózy klinicky závažných forem von Willebrandovy choroby, na její diferenciální diagnostiku a na možnosti její účinné léčby včetně profylaktického podávání krevních derivátů. Předkládáme rovněž vlastní pozitivní zkušenosti s tímto způsoběm léčby vWD.

Metronomická léčba v dětské onkologii jako nová léčebná metoda

Bronišová D., Múdry P., Bajčiová V., Valík D., Dubská L., Mazánek P., Zitterbart K., Pavelka Z., Deák L., Andre N., Štěrba J.

Klinika dětské onkologie, FN Brno

Oddělení laboratorní medicíny, Masarykův onkologický ústav, Brno

Pediatric Oncology Childrens Hospital Marseille, France

Oddělení dětské onkologie FNsP Košice, Slovensko

Prognóza dětí s metastatickými sarkomy, relapsy solidních nádorů či některými dalšími vysoce rizikovými nádory zůstává i v současnosti nepříznivá. Pro tyto pacienty se v posledních letech stává metronomická léčba stále častěji vhodnou alternativou ke konvenční chemoterapii založené na podávání maximálně tolerovaných dávek. Metronomická léčba je založená na dlouhodobém, chronickém podávání nízkých dávek cytostatik ve vyšší frekvenci, např. denně, prakticky bez intervalů, jak je tomu u standardní chemoterapie. Na rozdíl od chemoterapie založené na maximálních tolerovaných dávkách má metronomická léčba jen minimální toxicitu a umožňuje tak převážně ambulantní léčbu a zachování velmi vysoké kvality života i v pokročilých fázích onemocnění. U řady pacientů po selhání konvenční či vysokodávkované chemoterapie jsou dokumentovány překvapivě dobré léčebné odpovědi na metronomickou léčbu. Mechanismus účinku je stále předmětem výzkumu, předpokládá se kombinace inhibice angiogeneze, stimulace imunitního systému a přímého cytotoxického efektu na endoteliální buňky.

Ve sdělení jsou prezentovány dosavadní výsledky preklinických i klinických studií v dětské onkologii, včetně studie koordinované z KDO FN  Brno, zahrnující 65 dětí léčených metronomickou chemoterapií ve 4 evropských zemích.

Metronomic therapy as new therapeutic modality in pediatric oncology

Bronišová D., Múdry P., Bajčiová V., Valík D., Dubská L., Mazánek P., Zitterbart K., Pavelka Z., Deák L., Andre N., Štěrba J.

Pediatric Oncology Department, University Hospital Brno, Czech Republic

Department of Laboratory Medicine, Masaryk Memorial Cancer Institute Brno, Czech Republic

Pediatric Oncology Childrens Hospital Marseille, France

Pediatric Oncology Department, University Hospital Košice, Slovakia

The outcome of patients with progressive, relapsed cancer, or some high risk tumor remains subpoptimal even with contemporary regimens. For these patients metronomic chemotherapy is suitable alternative to conventional, maximum tolerated doses (MTD) based chemotherapy. Metronomic therapy refers to long term, chronic administration of low doses of conventional cytotoxic agents. Unlike „MTD based“ chemotherapy, metronomics is minimally toxic, can be taken on out-patient basis, and encouraging responses are being reported frequently. Mechanisms responsible for the antitumor effect of metronomic therapy is under investigation, however it is believed to be combination of antiangiogenic effect, stimulation of the immune response and direct cytotoxic action on endothelial cells.

This review describes the results of preclinical and clinical studies in pediatric oncology, together with data from our study from 65 children treated by metronomic chemotherapy in 4 European countries.

SYMPTOMATOLOGIE A SOUČASNÉ LÉČEBNÉ POSTUPY U VYBRANÝCH EMBRYONÁLNÍCH NÁDORŮ (retinoblastom, hepatoblastom, nefroblastom)

Mališ J.

Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Retinoblastom (RB), hepatoblastom (HB) a nefroblastom (NFB) jsou zhoubné nádory, které před zavedením současné protinádorové léčby bylo možné vyléčit jen v počátečních stadiích.

RB: Incidence 1 RB/15–18 tis. novorozenců, 6–8 RB/rok v ČR. Ve 20–30% je bilaterální, medián dg 2 roky. Projevy: leukokorie, patrná už na fotografiích, zejména s bleskem; strabismus. Diagnostika: oftalmoskopické vyšetření, UZ, MRI mozku, cytologie likvoru; hematogenní metastázy (skelet, kostní dřeň, játra) jsou raritní. Léčba: v časných stadiích chemoterapie, laserterapie, brachyterapie; pokročilé formy – enukleace, radioterapie a chemoterapie. Prognóza – 98 % až 100 %, naděje na zachování vizu max. 60 %.

HB: Maligní nádory – 2/3 všech novotvarů jater. Incidence 1,8 maligních nádorů jater na 1 mil. dětí mladších 15 let, tzn. 2–4 nové zhoubné nádory jater/rok. Z maligních nejčastější HB (80 %), děti do 3 let, hepatocelulární karcinom u starších dětí. Projevy: rezistence, bolest, únava, ikterus je vzácný, často anémie. Diagnostika: UZ, extrémně vysoký AFP, CT zobrazí primární nádor, hilové a retroperitoneální uzliny, plicní metastázy, MRI meta CNS. Léčba kombinovaná: chemoterapie, operace zmenšeného nádoru, adjuvantní chemoterapie. Metastázy lze léčit chirurgicky. Prognóza: až 85 %. U neresekabilních nádorů se zařazuje transplantace jater již jako iniciální léčba.

NFB – 7,8 NFB na 1 mil. dětí do 15 let, v ČR až 12 nových NFB za rok. Většinou postižena jedna ledvina, 7 % obě, medián dg okolo 3 let. Až 10 % NFB sdruženo s vrozenými vadami – aniridie, genitourinární vady, mentální retardace (WAGR sy), hemihypertrofie a další. Projevy: rezistence, bolest, hematurie, hypertenze, někdy spontánní perforace – náhlá příhoda břišní. Diagnostika: UZ, CT břicha, rtg plic (metastázy v plicích, méně často v retroperitoneálních uzlinách, játrech, vzácně CNS). Léčba začíná chemoterapií, pak odstranění nádoru i s ledvinou; neradikálně odstraněné nádory (perforovaný nádor, infiltrované uzliny, chirurgicky neřešitelné plicní meta) se léčí radioterapií. NFB patří mezi nejlépe léčitelné nádory: lokalizované formy – až 100 %, pokročilá stadia –70 %.

Cílem současné léčby není jen eradikace nádorového procesu, ale také zachování co nejlepší možné kvality života vyléčených dětí: záchrana vizu, vyloučení radioterapie, parciální resekce ledvin apod.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY IMUNITNÍ TROMBOCYTOPENICKÉ PURPURY U DĚTÍ

Pospíšilová D.

Dětská klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc

Imunitní trombocytopenická purpura (ITP) je nejčastějším autoimunitním onemocněním v dětské hematologii. Její incidence je 4–8/100 000 dětí/rok. Pro dětský věk je typická. akutní forma ITP, která je charakterizována většinou rychlým nástupem krvácivých projevů a výrazným poklesem trombocytů. Onemocnění má dobrou prognózu a většinou odezní bez následků. U 10 až 20 % dětí však může být přítomno závažné krvácení. U 15 až 20 % dětí se vyvíjí chronická forma ITP, typické chronické autoimunitní onemocnění, jehož léčba je velmi problematická a které může významně negativně ovlivnit kvalitu života postižených dětí.

Příčinou ITP je tvorba protilátek proti povrchovým antigenům trombocytů, nejčastěji proti glykoproteinům membrány. Komplex trombocyt – protilátka je odbouráván v buňkách monocyto-makrofágového systému jater, sleziny a kostní dřeně. Přežívání trombocytů je výrazně zkráceno. Nově bylo prokázáno, že u části nemocných dochází k poruše produkce trombocytů v důsledku inhibice megakaryopoezy, na které se mohou podílet i protilátky proti povrchovým antigenům megakaryocytů. Základem pro diagnózu je vyšetření kompletního krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů a zhodnocení nátěru. Pro ITP svědčí izolované snížení počtu trombocytů k hodnotám pod 20 x 109/l, často i pod 10 x 109/l, může být přítomna relativní nebo absolutní lymfocytóza nebo eozinofilie. Při dalších patologických nálezech v krevním obrazu (anémie, leukocytóza, leukopenie, známky hemolýzy, změny morfologie krevních elementů) je nutno pátrat po jiné příčině trombocytopenie: vrozené trombocytopenii, aplastické anémii, virových infekcích (EBV, CMV, Parvovirus B19), onemocnění pojiva. Vyšetření kostní dřeně je indikováno při jakýchkoliv pochybnostech vyplývajících z hodnocení klinického nálezu nebo krevního obrazu. Ke standardním léčebným postupům patří: observace pacienta bez medikamentózní léčby, kortikoidy, vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů.

Léčba dítěte s chronickou formou ITP s těžkou trombocytopenií je problematická a patří do rukou zkušeného dětského hematologa. Používají se léky s imunosupresivním nebo imunomodulačním účinkem. Slibné výsledky byly prokázány při použití monoklonální protilátky anti CD20 a malých molekul s účinkem trombopoetinu.

Podporováno VZ MSM 6198959205.

Current approaches to the diagnosis and treatment of Immune thrombocytopenic purpura in children

Pospíšilová D.

Department of Paediatrics, University Hospital, Palacky University Olomouc, Czech Republic

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common type of autoimmune disorder in paediatric haematology. Its incidence varies between 4–8/100,000 children/year. Acute ITP is the typical form of the disease in childhood. It is characterized by rapid onset of skin purpura and drop in platelet count. It is usually a self-limiting disease and usually disappears over a period of several weeks. Howewer, 10–20% children can manifest with serious bleeding. In 15–20% of children, a chronic form of the disease develops which as a typical chronic autoimmune disease can negatively impact the quality of life. The disease is caused by antiplatelet antibodies, directed usually against platelet surface glycoproteins. The antibody/platelet complex binds to the reticuloendothelial cells of the liver, spleen and bone marrow where it is degraded. The platelet life span is markedly shortened. In some cases, platelet production is also reduced as a result of impaired megakaryopoiesis. Antiplatelet antibodies directed against surface antigens of megakaryocytes may play a role.

The diagnosis of ITP is established on the basis of detailed blood count analysis including differential leucocyte count and evaluation of the  blood smear. ITP is characterized by a platelet decrease below 10–20x109/l. There can be relative or absolute lymphocytosis or eosinophilia. If other abnormailities are found (anaemia, leukocytosis, leukopenia, markers of hemolysis or morphological changes in the blood elements), it is necessary to broaden the diagnostic search for other causes of the thrombocytopenia: inherited thrombocytopenias, aplastic anaemia, viral infections (EBV, CMV, Parvovirus B19), connective tissue diseases etc. Bone marrow aspiration is only indicated in the case of other pathological findings in the blood count and/or clinical picture.

Standard treatment approach to acute ITP includes: patient observation without treatment (so called “wait and see” method), steroids and high dose intravenous immunoglobulins. Treatment of the chronic form is always problematic and should be handled by experienced paediatric haematologists. Immunosuppressant drugs, immunomodulators and splenectomy are used. Promising results have been reported for anti CD20 monoclonal antibody and thrombopoietin mimetics.

Supported by VZ MSM 6198959205.

Transplantace kmenových buněk krvetvorby s použitím alternativních dárců

Sedláček P., Keslová P., Formánková R., Król L., Matulová M., Stetsko A., Říha P., Hubáček P., Starý J.

Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Alogenní transplantace kmenových buněk krvetvorby může být jedinou kurativní metodou pro pacienty s některými formami maligních onemocnění, vrozenými či získanými poruchami krvetvorby, metabolismu či imunity.

Nejvhodnějším dárcem je zdravý imunologicky vhodný sourozenec (shoda v alelách I. a II. třídy systému HLA). V současné době ale v rodinách významně ubývá vlastních sourozenců. U dětí v České republice je šance na nalezení vhodného sourozence nižší než 15 %. Stoupá proto potřeba hledat vhodné alternativní dárce.

Podle současných kritérií výběru vhodného dárce v registrech nepříbuzenských dárců se šance na nalezení dárce pohybuje pro kavkazskou populaci kolem 65–70 %. Stále tedy zůstává vysoké procento těch, pro které se snažíme najít alternativní dárce většinou s nižší mírou shody. Problémem ale je vyšší riziko následného rozvoje život ohrožujících infekčních a imunologických komplikací. V případě nedostupnosti HLA identického dárce (rodinného či dárce z registru) je možno použít rodinného jen částečně shodného dárce (haploidentického) s nutností laboratorní úpravy štěpu před podáním (deplece především T lymfocytů). Taková transplantace „přes bariéry“ je velmi náročná pro vysoké riziko neúspěchu (relaps malignity, rejekce štěpu, vysoká peritransplantační mortalita). V posledních letech se vhodnou alternativou stává možnost použití i částečně neidentické nepříbuzenské pupečníkové krve. Tato varianta, dříve používaná především u dětí, je nyní stále častěji indikována za určitých omezení i u některých dospělých příjemců. Výsledky transplantací s použitím alternativního dárce jsou především ovlivněny celkovým klinickým stavem pacienta a jeho základního onemocnění před samotnou transplantací. Při použití HLA identického dárce z registru jsou výsledky přežití stejné jako při použití identického sourozence, ale komplikace jsou častější.

Program transplantací krvetvorných buněk u dětí začal na našem pracovišti v roce 1989 a zpočátku převažovali mezi dárci identičtí sourozenci. V posledních letech je už většina pacientů transplantována štěpem nepříbuzenského dárce (nad 70 %). Při použití alternativních dárců lze tak najít vhodného dárce téměř pro každého dětského pacienta a transplantaci provést s přijatelnou mírou rizika.

Částečně podpořeno MZOFNM2005.

Hematopoietic Stem Cell Transplantation using Alternative Donor

Sedláček P., Keslová P., Formánková R., Król L., Matulová M., Stetsko A., Říha P., Hubáček P., Starý J.

Department of Pediatric Hematology and Oncology, 2nd Medical School and University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is considered as the only curative option for patients with certain type/stage of malignant disease, congenital or acquired disorder of hematopoiesis, metabolism or immunity.

As a standard donor HLA identical healthy sibling (matched in HLA alleles class I and II) is considered. However number of full siblings in families is constantly decreasing. The chance for identification of fully HLA matched sibling though is less than 15%. Therefore there is increasing need to search for alternative donor.

According to current selection criteria the chance to find suitable unrelated donor in registries worldwide is 65–70% for patients of Caucasian race. Still for high proportion of patients indicated for HSCT we need to identify less identical alternative donor. Therefore we observe more life-threatening infections and immunological complications. In case no HLA identical donor (related or unrelated) is available, partially matched (haploidentical) family donor could be used following necessary laboratory manipulation of the graft (T cell depletion). Such transplantation “beyond barriers” is very challenging for high risk of failure (relapse of malignity, rejection of the graft, high peri-transplant mortality). Over last years use of even partially mismatched unrelated cord blood is considered as a reasonable alternative. This option, previously used mostly in children, is with some limitations more frequently indicated also in some adults. Results of transplantations using alternative donor are mostly affected by general clinical status of the patient and stage of disease at the time of transplantation. Results are fully comparable when using HLA identical unrelated donor from registry or fully HLA identical sibling in terms of overall survival, but complications are still more frequent.

Program of HSCT in children started at our institution in 1989 and at the beginning HLA identical siblings as donors dominated. Recently majority of patients are transplanted using graft from unrelated donor (above 70%). Using all types of alternative donors we are able to identify suitable donor for almost every child indicated for HSCT with acceptable risk.

Partly supported by MZOFNM2005.

OSUD DĚTÍ LÉČENÝCH PRO AKUTNÍ LYMFOBLASTICKOU LEUKÉMII PODLE PROTOKOLŮ ALL-BFM 90 A ALL-BFM 95 – DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ

Smíšek P.1, Starý J.1, Janotová I.1, Gajdoš P.1, Blažek B.2, Černá Z.3, Hak J.4, Hrstková H.5, Jabali Y.6, Mihál V.7, Procházková D.8, Štěrba J.9

1Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol, Praha

2Dětská klinika, FN Ostrava

3Dětská klinika, FN Plzeň

4Dětská klinika, FN Hradec Králové

5I. dětská klinika FN Brno

6Dětská klinika, České Budějovice

7Dětská klinika, FN Olomouc

8Dětská klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

9Klinika dětské onkologie FN Brno

Léčba dětí s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL) je v České republice (ČR) od 80. let minulého století sjednocena a probíhá podle protokolů BFM. Prvním společným terapeutickým protokolem byl ALL-BFM 83. Počáteční absence jednotné databáze a postupné zavádění protokolu v jednotlivých centrech neumožňuje kvalitní statistické zpracování. V letech 1990–1996 probíhala léčba podle protokolu ALL-BFM 90. Do této studie bylo zařazeno 350 dětí. V letech 1996-2002 byl používán protokol ALL-BFM 95. Léčeno podle něj bylo 380 pacientů.

Desetileté přežití bez události u dětí léčených protokoly ALL-BFM 90 a ALL-BFM 95 se neliší (EFS = 70,5 ± 2,4 %, resp. 72,1 ± 2,3 %), je ale trend k signifikantně lepšímu celkovému přežití na protokolu ALL-BFM 95 (OS = 76,6 ± 2,3 %, resp. 80,2 ± 2,1 %). Méně se ví o dalším osudu léčených pacientů, o jejich zdravotním stavu a případných komplikacích v delším odstupu od chemoterapie. Zjišťovali jsme současný stav dětí léčených uvedenými protokoly. K 31. 12. 2008 v remisi přežívá 267 (76,3 %) pacientů léčených podle protokolu ALL-BFM 90. V posledním roce bylo vyšetřeno 216   (80,9 %) z nich, déle než 5 let nebyl kontakt se 14 dětmi. Pacientů léčených podle ALL-BFM 95 žije 306 (80,5 %), v posledních 12 měsících jsme vyšetřili 290 (94,8 %), více než 5 let zůstávají bez kontaktu pouze 3 děti. Sekundární malignitu jsme zaznamenali u 5 (ALL-BFM 90), resp. u 2 (ALL-BFM 95) pacientů. 3x jsme diagnostikovali Hodgkinův lymfom, 1x akutní myeloidní leukémii, 1x histiocytární sarkom, 1x astrocytom a 1x karcinom mléčné žlázy u chlapce. Kumulativní riziko vzniku sekundární malignity je 1,9 ± 0,8 % (ALL-BFM 90) a 0,6 ± 0,4 % (ALL-BFM 95). V současné době je většina sledovaných pacientů bez významných zdravotních obtíží, pokračuje ve studiu nebo pracuje. Jeden pacient má přiznaný invalidní důchod, dva jsou nezaměstnaní. 190 pacientů studuje či ukončilo střední školu nebo učební obor, 47 pacientů absolvovalo nebo studuje školu vysokou. Pouze menší část pacientů vyžaduje pravidelné sledování odborným lékařem. K častějším obtížím patří endokrinopatie (44 dětí), ortopedické potíže (35 dětí) a neurologické problémy (11 dětí). 24 pacientů již založilo rodinu a mají jedno či dvě děti.

Uvedená data dokumentují úspěšnost léčby dětské ALL v ČR, současně potvrzují vhodnost dlouhodobého sledování pacientů po chemoterapii.

Podporováno MZOFNM2005.

LONG-TERM FOLLOW-UP OF CHILDREN TREATED FOR ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA ACCORDING TO PROTOCOLS ALL-BFM 90 AND ALL-BFM 95

Smíšek P.1, Starý J.1, Janotová I.1, Gajdoš P.1, Blažek B.2, Černá Z.3, Hak J.4, Hrstková H.5, Jabali Y.6, Mihál V.7, Procházková D.8, Štěrba J.9

1Department of Pediatric Hematology-Oncology, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

2Department of Pediatrics, Teaching Hospital Ostrava, Czech Republic

3Department of Pediatrics, Teaching Hospital, Pilsen, Czech Republic

4Department of Pediatrics, Teaching Hospital, Hradec Králové, Czech Republic

5Department of Pediatrics, University Hospital, Brno, Czech Republic

6Department of Pediatrics, Regional Hospital, České Budějovice, Czech Republic

7Department of Pediatrics, University Hospital, Olomouc, Czech Republic

8Department of Pediatrics, Masaryk´s Hospital, Ústí nad Labem, Czech Republic

9Department of Pediatric Oncology, University Hospital, Brno, Czech Republic

Therapy of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) was unified during second half of 1980s. Since than children with ALL are treated according to BFM protocols. During 1990–1996 350 patients were enrolled into ALL-BFM 90 study, during 1996–2002 380 children into ALL-BFM 95 study.

Event free survival (EFS) comparing both studies is similar (ALL-BFM 90: EFS=70.5±2.4%, ALL-BFM 95: EFS=72.1±2.3% ). There is a trend toward a significantly better survival in ALL-BFM 95 (OS=76.6±2.3%, resp. 80.2±2.1%, P=0.18). Seven children were diagnosed with second malignancy (3 patients –Hodgkin´s diseaase, 1 patient – acute myleoid leukemia, astrocytoma, histiocytar sarcoma and breast carcinoma). Cumulative risk of second neoplasms was 1.9±0.8% at 15 years from diagnosis in ALL-BFM 90, and 0.6±0.4% at 10 years in ALL-BFM 95. Sustained complete remission is documented in 267 (76.3%) children treated according to ALL-BFM 90 and 306 (80.5%) children in ALL-BFM 95. Most of patients are without any serious health troubles, only minority of them are supervised by specialists for long term problems.

Supported by MZOFNM2005.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se