Sobota 22. května - Intenzivní péče o děti a dorost


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (5): 311-315.

PROGRAM UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE V DOMÁCÍ PÉČI V ČESKÉ REPUBLICE

Dlask K., Blažek D., Pavlíček P.

KAR UK 2. LF a IPVZ FN Motol, Praha

Úvod: Historie umělé plicní ventilace prodělala od svého počátku v 50. letech převratný vývoj. Aplikace nejnovějších objevů technického pokroku a medicínského výzkumu umožnila vyvinout ventilátory nejen zastupující základní ventilační funkci plic při jejím selhání, ale též poskytující pacientovi dostatečný komfort při dlouhodobé ventilaci. Tyto přístroje znamenaly na konci 80. let počátek ventilace pacientů v domácí péči.

Soubor a metody: K přechodu od ventilace v nemocnicích k domácí ventilační péči bylo nutno zvládnout aspekty ekonomické, medicínské, technické a psychosociální. V zahraničních státních a univerzitních nemocnicích byla vytvořena centra pro výuku a pravidelné proškolování rodinných příslušníků, za pacienty ventilovanými v domácí péči docházejí speciální sestry a rehabilitační pracovníci. V České republice vznikl program DUPV ve spolupráci MZ ČR a VZP.

Výsledky: Vznik zdravotních pojišťoven a ekonomické změny ve zdravotnictví zajistily přechod od déle využívané domácí oxygenoterapie k plnohodnotné ventilaci pacientů v domácí péči. V České republice rozvíjíme program ventilace pacientů v domácí péči více než 10 let. Z dětské lůžkové části KAR FN v Motole jsme do programu DUPV zařadili 6 pacientů.

Závěr: V České republice se program DUPV úspěšně rozvíjí. Celkem bylo do programu zařazeno více než 60 pacientů, z toho téměř polovinu tvoří pacienti do 19 let. Překonali jsme počáteční medicínské a právní problémy, v řešení jsou stále ekonomické otázky se zdravotními pojišťovnami. MZ ČR byla domácí ventilace pacientů v domácí péči uznána jako léčebná metoda vyhovující postupu lege artis.

HOME – BASED PULMONARY VENTILATION PROGRAM IN CZECH REPUBLIC

Dlask K., Blažek D., Pavlíček P.

Department of Anaesthesiology & Intensive Care Medicine, Charles University 2nd School of Medicine and Postgraduate Medical Institute, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

Introduction: There has been a dramatic progress in the artificial lung ventilation since its origins in the fifties. The application of the newest technical discoveries enabled to develop ventilators providing not only the basic lung ventilation but also allowing for a significant comfort to the patient during prolonged periods of the ventilation. The development of his type of respirators represented the beginning of the era of home-based ventilation.

Methods: The transition from hospital-based to home-based ventilation required to address economic, medical, technical and psychosocial aspects. The centers for education and training of the patient’s family members have been formed in the large state and university hospitals in abroad. Patients are followed by specialized and trained nurses and respiratory therapists. In the Czech Republic The Home Care Ventilation Program was developed in cooperation of The General Insuarance Company and Ministry of Health.

Results: Formation of insuarance companies and health care economical progress were the main conditions under which the transformation from so far used home – based oxygenation therapy to fully developed home care ventilation program was enabled. The program of home care ventilation is being developed in the Czech Republis for more than ten years. In Department of Anaesthesiology and ICM our PICU program involves currently six permanent patients.

Conclusions: The program of the HCV is developing succesfully in the Czech Republic. Over 60 patients were included into this program, nearly half of them are children under 19 years of age. We have overcame the initial legislative and funding problems. The HCV became an accepted trend in the Czech Republic and its importance is on a rise due to the obvious economic and technical advantages as well as the life quality improvement of the patients.

UČÍME RODIČE KŘÍSIT! Kurz základů resuscitace pro rodiče

Doležalová L., Ryba L., Lžičařová H., Nádvorníková H., Šenková P.

Dětské a novorozenecké oddělení Orlickoústecké nemocnice a.s., Ústí nad Orlicí

Zástava srdce a oběhu nastává mnohdy náhle a nečekaně a během minut ohrožuje postiženého smrtí nebo trvalým poškozením zdraví. Přežití je mnohdy závislé na schopnosti svědků události – často rodičů – poskytnout rychle účinnou základní resuscitaci. Ačkoliv základy resuscitace nejsou náročné a vystačíme při nich s vlastníma rukama a hlavou, zvládá toto jen malé procento laiků.

Dvě úmrtí malých – dosud zcela zdravých – kojenců v roce 2008 nás vedla k myšlence naučit rodiče poskytovat laickou kardiopulmonální resuscitaci. S využitím 2 typů resuscitačních modelů pořádáme každý týden 2hodinové školení v rámci předporodních kurzů – v roce 2009 absolvovalo kurz 445 rodičů. Na závěr dostane každý účastník kartičku s nejdůležitějšími údaji a zodpoví krátký dotazník.

Naše zkušenosti ze spojení jednoduché teorie s nácvikem na názorných modelech miminek jsou beze zbytku kladné. Proto rozšiřujeme od roku 2010 tyto kurzy pro veškeré zájemce z řad rodičů dětí všeho věku a rádi bychom inspirovali lékaře a sestry z dalších pracovišť a regionů.

TEACHING PARENTS RESUSCITATION! A seminar on basic resuscitation for parents

Doležalová L., Ryba L., Lžičařová H., Nádvorníková H., Šenková P.

Children´s and Newborn Department of Districtal Hospital at Ústí nad Orlicí, Czech Republic

Cardiac arrest and respiratory arrest can occur suddenly and unexpectedly and lead to death or permanent disability within a few minutes. Survivial often depends on the ability of witnesses – often parents – to apply adequate rapid resuscitation. Inasmuch as basic resuscitation is not difficult, and we are only using our hands and our head, only a small percentage of non professionals have the ability to do it.

The death in 2008, of two previously healthy infants, prompted us to teach basic cardiopulmonary resuscitation to parents.

Using 2 types of resuscitation dummies, we are running 2 hour long seminars every week, within antenatal classes. In 2009, 445 parents attended the seminars. At the end of each seminar, each participant receives a small card containing the most important data, and answers a short questionnaire.

Our experience of combining simple theory with practical experience using infant dummies has been very positive. For this reason we are expanding the seminars in 2010, to include all interested parents of all childhood categories, and would like to encourage doctors and nurses from other regions and workplaces to do the same.

RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ

Fedora M., Žurek J.

Klinika dětské anesteziologie a resuscitace MU a LF Brno

Sdělení shrnuje příčiny, patofyziologii, definici a klinický obraz respiračního selhání. Druhým tématem je použití umělé plicní ventilace – základní principy, nastavení ventilátoru, poškození plic ventilátorem a zásady protektivní plicní ventilace.

RESPIRATORY FAILURE

Fedora M., Žurek J.

Dept. Anesthesia and Intensive Care, University Children´s Hospital, Masaryk University Brno, Czech Republic

The presentation summarize the causes, pathogenesis, definition and clinical manifestation of respiratory failure. Mechanical ventilation – basic principles, ventilatory settings, ventilator-induced lung injury and lung protective ventilation – is the next topic of this presentation.

Polytrauma u dětí – urgentní ošetření a zajištění

Prchlík M.

Jednotka intenzivní a resuscitační péče, Klinika dětské chirurgie a traumatologie UK 3. LF a FTNsP, Praha

Polytrauma, resp. sdružené poranění, je příčinou až 50 % úmrtí u dětí starších 1 roku, přičemž o přežití rozhoduje ošetření v prvních 20–30 minutách. Dobu po příjmu lze rozdělit do 3 etap.

První etapa – prvotní vyšetření a resuscitace:

Dýchací cesty: Hlavním úkolem je uvolnění anatomické obstrukce, zajištění dostatečné výměny plynů a prevence aspirace. Neprůchodnost dýchacích cest je u dětí nejčastěji zapříčiněna obstrukcí jazykem nebo měkkými tkáněmi nosohltanu, dále pak přítomností cizích materiálů (krev, zvratky). Včasná intubace je nutná u hypoventilujících pacientů, dále u vážného poranění CNS, u popálenin v oblasti obličeje a krku, u hemodynamicky nestabilních pacientů, či u dětí vyžadujících hlubokou analgosedaci. Intubujeme primárně orotracheální cestou rourkou s manžetou s crush úvodem a za použití tlaku na štítnou chrupavku k prevenci aspirace.

Dýchání: Bezprostředně po zajištění dýchacích cest musí následovat zajištění dostatečné ventilace optimálně jednotlivým dechovým objemem 8(–10) ml/kg podle dosahovaných inspiračních tlaků. Minutová ventilace 150 ml/kg/min. obvykle zajistí pCO2 kolem 40 torrů. V případě klinických známek pneumotoraxu provedeme punkci hrudníku, následovanou při potvrzení diagnózy zavedením hrudní drenáže. Příčinou přetrvávající hypoxie při adekvátní ventilaci je u dětí nejčastěji aspirace, zhmoždění plíce s pravolevými zkraty v poškozené plicní tkáni, výjimkou není intubace hluboko endobronchiálně.

Cirkulace: Mortalita a morbidita jsou přímo závislé na rychlosti korekce oběhového šoku. Základními kroky jsou: a) zástava krvácení (obvykle nejprve přímým tlakem na zdroj krvácení), b) zajištění adekvátního i.v. přístupu, c) adekvátně agresivní náhrada objemu, včasné nasazení katecholaminů. Tepová frekvence je u dětí nejcitlivějším měřítkem srdečního výdeje a objemové rezervy. Malé děti jsou schopny briskní vazokonstrikce a udrží krevní tlak i při ztrátách až 25 % objemu cirkulující krve. Krevní ztráta 10–15 % vyvolá obvykle pouze tachykardii, 20–25 % znamená další urychlení pulzu a tachypnoi, snížení systolicko-diastolické diference s poklesem systoly, dalšími projevy je bledost, později cyanóza, zhoršení kapilárního návratu. Ztráta 30–35 % vyvolá pokles diurézy, nitkovitý pulz, kvalitativní poruchy vědomí. Kóma a neměřitelný krevní tlak jsou známkami ztráty nad 40 % cirkulujícího objemu krve. Odhady objemu krve vycházejí z optimální váhy, kdy se u dětí intravazální objem pohybuje mezi 6,5 až 8 %, resp. 65–80 ml/kg celkové tělesné hmotnosti.

Přístup do cévního řečiště začínáme zavedením periferní kanyly, následuje zavedení centrálního žilního katétru. Podle typu poranění a časové tísně můžeme u dětí volit mezi řadou přístupů: vnitřní jugulární žíla je rychlá, s malým procentem falešného zavedení katétru, s nevelkým procentem komplikací, je ale nevhodná u kraniocerebrálních poranění, při probouzení se u dětí hůře udržuje. Subklaviální žíla je v akutní fázi nejméně vhodná, neboť její zavedení trvá déle, u dětí dochází při punkci především zprava častěji k falešnému zavedení katétru do druhostranné subklaviální žíly nebo do stejnostranné vnitřní jugulární žíly, fatální komplikací může být vznik pneumotoraxu. Na druhé straně jako jediná nekolabuje ani při malých intravazálních objemech a nejlépe se ošetřuje. Femorální žíla má nejmenší množství možných komplikací při punkci, zprava se katétr dobře zavádí, dá se punktovat i při probíhající kardiopulmonální resuscitaci a nemá velké procento pozdějších komplikací.

Rozhodující pro léčbu hemoragického šoku je agresivní, ale zejména u menších dětí, adekvátní, intravenózní náhrada tekutin. V prvních fázích aplikujeme krystaloidy (Ringer 1/1, Fyziologický roztok 1/1), v případě krevních ztrát nad 30 % cirkulujícího objemu (hemoragický šok III. a IV. stupně) je krev nezastupitelná. V úvodu podáme bolus krystaloidů v dávce 20–30 ml/kg co možná největší rychlostí. Pokud nedojde k normalizaci systémového tlaku, pak můžeme dávku opakovat, v další dávce při hypotenzi je nutno již podat krev. Pokud se nám daří pacienta hemodynamicky kompenzovat, jsou další roztoky a krevní deriváty podávány v závislosti na systémovém tlaku, centrálním žilním tlaku, periferním prokrvení, pulzové frekvenci a diuréze.

Nejčastější chybou v počátku léčby polytraumatizovaného dítěte je na jedné straně pomalé či nedostatečné podávání tekutin a krve, na druhé straně pak podání velkého množství krystaloidů či hypotonických roztoků s následným rozvojem edému mozku při současném poranění CNS.

Aplikace čerstvě mražené plazmy je indikována po podání dvojnásobného objemu krystaloidů a krevních derivátů, než je ideální intravazální objem v dané váhové kategorii, tedy při hrazení nad 130–160 ml/kg. Indikací podání transfuze krevních destiček je pokles pod 50 tis./mm3 s klinickými známkami krvácení.

Centrální nervová soustava: V rámci první etapy je provedeno pouze základní neurologické vyšetření se zaměřením na možné krvácení do CNS (GCS, anisokorie, lateralizace, …). I když se jedná pouze o zběžné vyšetření, je výhodou, provádí-li jej dětský neurolog se zkušenostmi v traumatologii.

Druhá etapa – druhotné vyšetření:

Po stabilizaci respirační a hemodynamické a při pokračující protišokové terapii následuje kompletní fyzikální vyšetření „od hlavy k patě“ s podrobnějším zhodnocením stavu pacienta. Tato etapa by neměla trvat déle než 10 minut, poranění mají být hodnocena v sestupném pořadí podle závažnosti a pečlivě protokolována. Nález jednoho poranění nesmí zastavit kompletní vyšetření.

Vyšetření začíná hlavou a krkem, nutno vyšetřit oči, obličej, vlasovou část hlavy, věnovat pozornost hematomům, obzvláště periorbitálním, jako možným známkám zlomeniny báze lební. Pátráme po výtoku z uší či nosu, přítomnosti podkožního emfyzému na krku. Provedení orientačních nativních rentgenových snímků lbi a páteře je diskutabilní. Na hrudníku hodnotíme kvalitu a frekvenci dýchání, asymetrii nebo bolestivost, při podezření na poranění provedeme rentgenové a sonografické vyšetření. Břicho vyšetřujeme opakovaně, není potřeba stanovit přesnou diagnózu nitrobřišního poranění, ale spíše stupeň urgence eventuálního chirurgického výkonu. Rychle narůstající objem břicha může svědčit pro pokračující krvácení do dutiny břišní a je indikací k dalšímu vyšetření upřesňujícímu diagnózu (CT), event. k podání rFVIIa. Sonografické vyšetření je zaměřeno pouze na jasné známky poranění, především na přítomnost volné tekutiny či vzduchu v dutině břišní. Všichni pacienti s poraněním břicha by měli mít zavedenu nazogastrickou sondu, je nutné vyšetřit i perineum na přítomnost lacerací, hematomů. Následuje vyšetření končetin, hledáme defiguraci nebo známky instability. Přehlédnutí porušeného krevního zásobení nebo inervace může vést ke zbytečné morbiditě pacienta. Zlomeniny dlouhých kostí a pánve mohou při rozsáhlých hematomech vést především u malých dětí k rozvoji hemoragického šoku II. až III. stupně. V závěru je čas pro podrobné neurologické vyšetření, nejlépe dětským neurologem se zkušenostmi v traumatologii CNS. U všech pacientů s poraněním hlavy je třeba opakovaně stanovovat Glasgow Coma Scale, u malých dětí pak jeho modifikaci. Paralelně by mělo být provedeno podrobné odebrání anamnézy vztahující se k úrazu, ihned po příchodu rodičů též kompletní anamnézy z pohledu vrozených vad či onemocnění během dětství od porodu až do současnosti.

Třetí etapa – definitivní péče:

V definitivní péči se již zaměřujeme na jednotlivé poraněné systémy, jsou provedena specializovaná vyšetření jako CT nebo měření ICP při     kraniocerebrálním poranění, bronchoskopické vyšetření a CT vyšetření při tupém poranění hrudníku, CT vyšetření s kontrastem při tupém poranění břicha.

Musíme si zároveň všímat později se rozvíjejících příznaků poranění, jako například přítomnosti vzduchu v peritoneální dutině při traumatické perforaci GIT, klinických známek stoupajícího nitrolebního tlaku při rozvoji edému mozku nebo při narůstání subakutního subdurálního hematomu, zhoršení plicních funkcí při nastupujícím posttraumatickém ARDS (nejčastěji v průběhu 12–24 hodin od úrazu), zhoršení ledvinných funkcí při přímém poranění ledvinné žíly či tepny nebo jako následek ischémie nebo v rámci crush syndromu.

I když je péče o polytraumatizované dítě multidisciplinární, musí být za průběh ošetření a zajištění zodpovědný pouze jeden lékař, neboť pacient není rozdělen na jednotlivé orgánové systémy, ale musíme na něj pohlížet vždy jako na jednotlivce ve všech svých spojitostech. Tento lékař musí opakovaně hodnotit celkový stav pacienta, musí určovat timing jednotlivých ošetření a vyšetření, ale i chirurgické léčby, musí cíleně pátrat po časných známkách zhoršení stavu nebo vzniku nových komplikací, aby na ně mohl včas reagovat změnou léčby.

Dětská intenzivní medicína v ČR v roce 2010

Kobr J.1, Votruba V.2

1Dětská klinika, FN Plzeň

2KDDL VFN a UK 1. LF, Praha

Intenzivní péče (IP) v pediatrii je v České republice poskytována podle rozsahu péče ve třech stupních. Nejnižší stupeň zahrnující neinvazivní monitoring, parenterální příjem tekutin a základní laboratorní vyšetření, je poskytován na většině dětských oddělení. Intenzivní péče druhého stupně představuje z hlediska péče kromě výše uvedeného již oxygenoterapii a možnost krátkodobé umělé plicní ventilace (do 24 hodin). Je poskytována jen v některých vybraných větších nemocnicích. Nejvyšší stupeň je poskytován v 15 pracovištích v ČR, z nichž 11 má všeobecné zaměření a čtyři pracoviště jsou oborová. Všechna tato pracoviště by měla být schopna poskytnout komplexní resuscitační péči dětským pacientům. Dětská resuscitační péče je poskytována v ČR na pracovištích terciární úrovně. Jsou představeny celkové výsledky i výsledky jednotlivých pracovišť v ČR.

V práci je zmíněna změna struktury pacientů od vzniku IP v ČR až po současnost včetně problematiky chronické resuscitační péče. Postgraduální vzdělávání probíhá jednak v rámci oboru dětské lékařství a jednak v oboru intenzivní medicíny.

Mírné traumatické poranění mozku

Wiedermann J., Smolka V., Klásková E., Aleksijevič D., Zapletalová J.

Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

Cílem retrospektivní sondy bylo zjistit frekvenci výskytu pozdních příznaků u dětských pacientů hospitalizovaných na JIRP s kraniocerebrálním poraněním (TBI) odpovídajícím definovanému mírnému poranění mozku (MTBI). Data byla získána při kontrolním vyšetření na DK a dotazníkovým způsobem. Literární údaje a klinická praxe v posledních letech stále více dokazují, že následky MTBI nemusí být ve skutečnosti mírné. Většina pacientů s MTBI se plně zotavuje, ale až 15 % má po úrazu problém s návratem k rutinním denním aktivitám. MTBI vzniká následkem tupého traumatu a musí splňovat alespoň jednu z následujících podmínek: a) přechodná zmatenost a dezorientace, b) poruchy paměti, c) ztráta vědomí do 30 minut, d) GCS skóre 13 a vyšší, e) neurologické či neuropsychické dysfunkce. Pacient po prodělaném MTBI v časném poúrazovém období zdánlivě zcela bez příznaků může v dalším období trpět chronickými funkčními problémy – postkomoční syndrom. Symptomy související s MTBI – nebyly přítomny před poraněním, případně se výrazně zhoršily: neurologické – kognitivní – psychosociální a behaviorální změny.

Výsledky a závěry: Na JIRP DK bylo v letech 2006–2007 hospitalizováno 39 pacientů s MTBI (mozkové komoce a kontuze ev. s konzervativně léčeným intrakraniálním krvácením). 19 pacientů bylo vyšetřeno po jednom roce na DK, u 18 pacientů byla požadovaná data získána dotazníkovým způsobem (3x bez odpovědi). Z 39 pacientů s MTBI (45,3 % ze všech pacientů s TBI na JIRP) bylo po 1 roce zcela bez potíží 51 %. Neurologické příznaky přetrvávaly u 13 %, kognitivní i behaviorální příznaky byly zjištěny u 15 % pacientů. U jednoho pacienta byla zjištěna endokrinní porucha ve smyslu hypopituitarismu. Výsledky sondy potvrzují zprávy o výskytu pozdních následků u MTBI.

Kazuistika: Případ 4letého chlapce s TBI – syndrom týraného dítěte. Během prvního roku po poranění se rozvíjí klinický i laboratorní obraz sekundární epilepsie a hypopituitarismu.

Mild Traumatic Brain Injury

Wiedermann J., Smolka V., Klásková E., Aleksijevič D., Zapletalová J.

Department of Pediatrics, University Hospital Olomouc, Czech Republic

The main aim of this retrospective study was to investigate the rate of late symptoms in pediatric patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) for craniocerebral injury (TBI) corresponding to the defined mild traumatic brain injury (MTBI). Data was collected at a follow-up at the Department of Pediatrics and by using a questionnaire.

Over the last few years, literature data and clinical practice have produced growing evidence that the consequences of MTBI may not actually be mild. Most patients with MTBI recover fully but up to 15% of the patients have problems to resume their regular daily activities. MTBI occurs as a result of blunt trauma and must meet at least one of the following conditions: a) transient confusion and disorientation, b) impairment in memory, c) loss of consciousness up to 30 minutes, d) GCS score of 13 and higher, e) neurological or mental dysfunction. Patients who suffered MTBI and remained apparently without symptoms in the early posttraumatic period may experience chronic functional problems in a later period – post-concussion syndrome. Symptoms associated with MTBI - were not present before injury and aggravated significantly: neurological – cognitive – psychosocial and behavioral changes.

Results and conclusions: A total of 39 patients with MTBI (cerebral concussion and contusion or conservatively treated intracranial hemorrhage) were hospitalized at the ICU of the Department of Pediatrics, in a period of 2006–2007. 19 patients were examined after one year at the Department of Pediatrics; data from 18 patients was obtained by means of a questionnaire (3x without response). Out of 39 patients with MTBI (45.3% of all patients with TBI at the ICU), were completely free of any problems after one year 51%. Neurological symptoms persisted in 13% of patients, cognitive and behavioral symptoms were found in 15% of patients. One patient showed endocrine dysfuntion such as hypopituitarism.

The results of this prospective study have confirmed the findings reported for the occurrence of late consequences of MTBI.

Case report: A 4-year-old boy with TBI – battered child syndrome. During one year after the injury, the patient developed clinical and laboratory signs of secondary epilepsy and hypopituitarism.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek Program

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se