Specifika komunikace a nové výzvy
při sdělování závažných zpráv během pandemie COVID-19


Autoři: MUDr. Mechúrová Barbora
Působiště autorů: Psychiatrická nemocnice Bohnice
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 2, s. 93-96
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Současná epidemiologická situace před nás staví nové komunikační výzvy, s nimiž se musíme jako zdravotníci potýkat. Významnou překážkou během pandemie COVID-19 se stala nemožnost osobních návštěv rodinných příslušníků na nemocničních odděleních a s tím spojená nutnost sdělování informací prostřednictvím telekomunikačních prostředků. V minulosti byly vypracovány mnohé strategie pro usnadnění sdělování závažných zpráv. Všechny tyto komunikační protokoly se shodují v několika základních bodech, které lze využít jak při osobním setkání, tak během telefonního hovoru. Tyto body představují: 1. přípravu na rozhovor, 2. sdělení závažné zprávy, 3. práci s emocemi a 4. plánování dalších kroků. V rámci textu se zaměříme na problematiku sdělování nepříznivých zpráv příbuzným se zaměřením na specifikace telefonické komunikace.

Pandemie onemocnění COVID-19 s sebou přinesla mnohé výzvy a nečekaná úskalí, jimž ve své každodenní praxi již déle než rok ustavičně čelíme. Zdravotníci pociťují úzkost a nejistotu tváří v tvář onemocnění, se kterým mají minimální zkušenosti, zažívají obavy při poskytování péče pacientům, často v posledních fázích jejich života, jsou nuceni dennodenně sdělovat informace o zhoršení stavu nebo úmrtí pacienta telefonicky jejich rodinným příslušníkům či vysvětlovat, proč jejich blízkému nejsou schopni poskytnout adekvátní péči. Toto vše je navíc zvýrazněno faktem, že pacienti umírají na odděleních, kde byla ještě před časem smrt spíše výjimkou nežli pravidlem. Zdravotníci jsou tak vystavováni dalšímu tlaku v podobě sdělování nepříznivých informací, aniž by pro tento úkol získali dostatečnou průpravu nebo měli možnost zdokonalovat své komunikační dovednosti mnohaletou praxí.1

Mezi lékaře, pacienty a jejich rodinné příslušníky vstupují komunikační bariéry, které proces přirozené mezilidské komunikace znesnadňují. Jedná se nejen o bariéry v pravém slova smyslu v podobě respirátorů a ochranných pomůcek, jež okleštily část nonverbální komunikace na pouhý oční kontakt, či rozestupy, zabraňující vyjádření soucitu a poskytnutí podpory dotykem ruky nebo ramene.2 Významnou překážkou se stala nemožnost osobních návštěv rodin na nemocničních odděleních, tíže sociální izolace pacientů, kteří často umírají osamoceně bez možnosti kontaktu se svými nejbližšími, stejně jako distanční předávání informací cestou telekomunikačních prostředků.3 Ze všech uvedených situací představuje pro zdravotníky distanční sdělování závažných informací nejpalčivější komunikační problém. Z evidence víme, že způsob, jakým pozůstalí obdrží informaci o úmrtí člena rodiny, se jim navždy vryje do paměti.4 Forma sdělení navíc významně ovlivňuje proces truchlení.5 Ukazuje se, že k nejčastějším obavám zdravotníků při telefonickém sdělování úmrtí patří:

1. nejistota, zda hovoří se správným člověkem,

2. strach, že pozůstalý telefonát neustojí a zdravotník mu nebude schopen na dálku pomoci,

3. obava, že pozůstalý přímo položí otázku, zda jeho blízký zemřel, přičemž zdravotník nedovede zareagovat. 5

Ačkoli byly v minulosti vypracovány mnohé postupy pro sdělování závažných zpráv, většina z nich se nezaměřuje na specifika telefonní komunikace. Mezi nejpoužívanější komunikační strategie v těchto situacích řadíme protokol SPI KES6 (Tab. 1), který však předpokládá osobní přítomnost komunikačních partnerů, protokol GRIEV_ING7 (Tab. 2) zaměřený na sdělování informací o náhlém úmrtí pacienta na emergentních odděleních, 10 kroků pro sdělování závažných zpráv8 či zjednodušený protokol ABCDE9.

Tab. 1. Protokol SPIKES pro sdělování závažných zpráv – mnemotechnická pomůcka
Protokol SPIKES pro sdělování závažných zpráv – mnemotechnická pomůcka

Tab. 2. Protokol GRIEV_ING pro sdělování závažných zpráv – mnemotechnická pomůcka
Protokol GRIEV_ING pro sdělování závažných zpráv – mnemotechnická pomůcka

I přes drobné odlišnosti se jednotlivé komunikační přístupy shodují v několika základních bodech, které lze využít jak při osobním kontaktu, tak během telefonního hovoru. Tyto body představují:

1. přípravu na rozhovor,

2. sdělení závažné zprávy,

3. práci s emocemi,

4. plánování dalších kroků.

Příprava na rozhovor

Před každým náročným rozhovorem je esenciální především důkladná příprava, abychom byli schopni zodpovědět případné dotazy. Vhodná je znalost dosavadního průběhu hospitalizace a výsledků provedených vyšetření. Oznamujeme- li úmrtí pacienta, pak bychom měli znát bezprostřední příčinu úmrtí, jakým způsobem se vyvíjel zdravotní stav pacienta před smrtí, jaké intervence byly provedeny, a to včetně život zachraňujících úkonů.

Telefonujeme zásadně z tiché kanceláře či místnosti, která nám umožňuje soukromí po celou dobu hovoru, bez rizika nechtěného vyrušení. Připravujeme se na potenciálně dlouhý, emotivní rozhovor. Před vytočením telefonního čísla si můžeme provést několik nádechů a výdechů či jinou formu zastavení se v hektickém pracovním dni.

V úvodu hovoru se představíme, zmíníme, odkud voláme, z jaké nemocnice, případně oddělení. Následně identifikujeme druhou osobu, ptáme se na celé jméno a vzájemný vztah k pacientovi. Pokud jsme již s danou osobou v minulosti komunikovali, můžeme připomenout, kdy ke kontaktu došlo a za jakých okolností. Aktivně se zajímáme, kde se druhá osoba aktuálně nachází (je doma, za volantem, na pracovním setkání, dohlíží na koupající se děti apod.), abychom se ujistili, zda je bezpečné stěžejní téma rozhovoru otevřít. Ptáme se, zda je člověk sám, nebo je poblíž něj někdo blízký, kdo by jej mohl během telefonátu a bezprostředně po něm podpořit. Můžeme volanému navrhnout, aby se přesunul na klidné, bezpečné místo, kde může pár okamžiků mluvit v tichosti a soukromí. Nemá-li takové místo v dané chvíli k dispozici, je možné se domluvit na zpětném zavolání v nejbližším příhodném čase.

Dále zjišťujeme, jaké informace již daná osoba do této chvíle obdržela a kolik toho ví o zdravotním stavu pacienta. Nasloucháme obavám a očekáváním spojeným s předpoklady o vývoji onemocnění, vnímáme, nakolik se blíží skutečnosti, jaké mezery v informacích nacházíme. Všímáme si rovněž slovníku volaného a způsobu jeho vyjadřování. Zaznamenané výrazy můžeme použít v další části rozhovoru pro usnadnění vzájemného porozumění.

Pro zjištění rozsahu informací, které již rodinný příslušník obdržel, můžeme využít následující otázky:

„Co všechno již víte o současném zdravotním stavu vašeho tatínka/vaší sestry?“

„Jaké informace o jeho/její nemoci vám sdělili ostatní lékaři?“

Sdělení závažné zprávy

Závažnost telefonátu by měla být zřejmá od samého počátku hovoru. Tón hlasu a intonace samy o sobě napovědí volanému, že jej kontaktujeme s důležitou informací, a současně připravují danou osobu na nadcházející sdělení. V průběhu distančního kontaktu jsme ochuzeni o složku nonverbální komunikace, prostřednictvím níž získává náš mozek během mezilidské interakce většinu vysílaných signálů. Je proto důležité hovořit pomalým, klidným hlasem, vyvarovat se snahy o odlehčování situace, informace předávat věcně, zároveň však neopomenout laskavý a empatický přístup.

Osobní přístup

Je vhodné zmínit, že telefonická komunikace není zdaleka ideální pro vzájemně probíhající rozhovor. Dáme tím druhému na vědomí, že bychom mu informaci raději pověděli osobně.

„Mrzí mě, že neexistuje způsob, jak bych s vámi právě teď mohla osobně hovořit. Velmi bych si přála, abych vám tyto informace nemusela sdělovat po telefonu.“

„Uvědomuji si, že telefonát není nejvhodnější prostředek pro tuto konverzaci, a je mi líto, že spolu právě teď nemůžeme být osobně.“

Příprava na následující nepříznivou zprávu

Samotné sdělení vždy zahajujeme krátkým varováním, které má za cíl připravit danou osobu na nepříznivou zprávu, jež následuje. V rámci varování lze zmínit poslední kontakt, který blízký s pacientem měl.

„Obávám se, že pro vás nemám dobré zprávy.“

„Vím, že jste se ženou ještě před pár hodinami mluvil, musím vám o ní však povědět smutnou zprávu.“

Jasné a konkrétní sdělení

Pokud jsme v jakékoliv fázi telefonátu přímo dotázáni, zda pacient zemřel, odpovídáme okamžitě a konkrétně. Sdělení neprodlužujeme, informaci nezamlčujeme. Pokud se volaný sám nezeptá dříve, než k jeho informování přistoupíme, následuje nepříznivá zpráva po výše uvedeném varování. Stěžejní informaci rozhovoru předáváme jasně, stručně, pokud možno v jedné, maximálně dvou krátkých větách. Cíleně se vyhýbáme eufemismům typu „odešel“, „již není mezi námi“ apod. Explicitně použijeme slovo „zemřel“, abychom předešli jakýmkoliv nedorozuměním. Někdy může být nápomocné uvést stručný popis situace, která předcházela úmrtí.

„Váš bratr před pár minutami zemřel na komplikace spojené s nákazou koronavirem.“

„Vaší ženě se začalo hůř dýchat, začala dechově selhávat, připojili jsme ji proto na ventilátor, ale bohužel se nám ji nepodařilo zachránit. Je mi to moc líto, ale vaše žena zemřela.“

Informace o předpokládaném nepříznivém vývoji

Obdobným způsobem informujeme příbuzné, pokud je pacient stále naživu, ale došlo u něj k výraznému zhoršení stavu s předpokládaným nepříznivým vývojem.

„Plíce vašeho manžela začínají selhávat. Obávám se, že nebude v našich silách jej zachránit.“

„Zdravotní stav vaší maminky se dramaticky zhoršil od okamžiku, kdy jsme spolu naposledy telefonicky mluvili. Mám vážné obavy, že maminka onemocnění podlehne.“

V takovém případě se může rodina pacienta začít dotazovat na další terapeutické možnosti ve snaze udržet naději na záchranu jeho života a zotavení. Pokud je daná léčebná metoda v rámci krizového managementu momentálně nedostupná, je lépe skutečnost přiznat a rodině vysvětlit, že jejich blízkému bohužel nemůžeme v současných podmínkách nabídnout více. Informace vždy přinášíme laskavě, soucitně, ale zároveň upřímně a pravdivě.

„Za normálních okolností bychom v tomto okamžiku připojili vašeho tatínka na ventilátor, ale v tuto chvíli nemáme žádný přístroj k dispozici. Je mi opravdu líto, že vám musím sdělit, že vašemu tatínkovi nemůžeme nijak pomoci.“

Práce s emocemi

Nejčastější reakcí na obdržení zprávy o úmrtí blízké osoby je šok, který může být doprovázen řadou emocí, od popření, vzteku, přes smutek, pláč až po odevzdání a přijetí. Ať už je však odpověď příbuzného jakákoliv, měli bychom být připraveni se jeho pocitům bezprostředně věnovat.

Pozůstalému aktivně nasloucháme, všímáme si jeho reakcí, snažíme se jim porozumět a následně je pojmenováváme. Reflektujeme emoce, které jsme u něj zaznamenali, a autenticky na ně reagujeme.

„Slyším, že pláčete. Musí to pro vás být těžké.“

Pokud druhá osoba vzlyká nebo křičí, naší odpovědí může být: „Rozumím tomu, že je pro vás obtížné obdržet takovou zprávu, obzvláště pak po telefonu.“ Když příbuzný stále opakuje: „To nemůže být pravda, tomu nevěřím,“ reakcí může být kupříkladu: „Chápu, že je těžké připustit, že váš tatínek zemřel, když jste s ním ještě včera hovořil.“ Pokud mlčí nebo slyšíme prosté sdělení: „Aha, dobře, děkuji za informaci,“ podporu můžeme vyjádřit slovy: „Vnímám, že vás tato informace hodně zasáhla/že je těžké na takovou informaci reagovat, chtěla byste se mnou mluvit o tom, jak se právě teď cítíte?

Unést ticho na druhé straně telefonního drátu je mnohem těžší než při konverzaci tváří v tvář. Chvílí mlčení poskytujeme příbuznému prostor na zpracování informace, není zapotřebí pokračovat za každou cenu v hovoru. Trvá-li mlčení delší dobu, lze jej prolomit větou: „Nemusíte nic říkat, stále jsem tady,“ nebo reflektováním situace: „Zdá se, že je toho na vás právě teď hodně.“ Pokud máme obavy o zdraví druhé osoby, stále se neozývá, slyšíme zkrácený dech, přerývané vzlyky, můžeme se optat, zda nemáme přivolat někoho na pomoc.

Pokud je příbuzný během telefonního hovoru sám, můžeme mu nabídnout, že s ním zůstaneme několik dalších chvil ve spojení. Není ovšem cílem udržovat konverzaci, pokud chce druhý odejít nebo preferuje zpracování informace v tichosti, sám se sebou.

Rozumím, že chcete být sám. Musí to být obrovsky těžké takovou zprávu obdržet. Neumím si představit, jak se právě teď cítíte, ale hluboce s vámi soucítím.“

Plánování dalších kroků

V závěru volání zmiňujeme nutné organizační a administrativní úkony (převzetí osobních věcí zemřelého, kontakt na pohřební službu zajišťující převoz těla apod.), informujeme, kde se právě tělo zemřelého nachází. Pozůstalý může projevit zájem dostavit se do nemocnice osobně, aby vyslechl detailnější informace.

Před ukončením telefonátu se vždy zajímáme o to, co daná osoba po zavěšení udělá, kam půjde, s kým ze svých blízkých bude informaci sdílet, jaké formy podpory se jí dostane. Pomáháme pozůstalému vytvořit plán na následující minuty a hodiny.

Pokud nám to naše osobní kapacita umožňuje, můžeme pozůstalému nabídnout, že zavoláme rovněž dalším příbuzným zemřelého a pomůžeme mu se sdělením této informace ostatním členům rodiny. Základní body pro telefonické sdělování závažných zpráv jsou shrnuty v tabulce 3.

Tab. 3. Základní body pro telefonické sdělování závažných zpráv
Základní body pro telefonické sdělování závažných zpráv

Závěr

V době koronavirové pandemie sdělujeme rodinným příslušníkům informace o zdravotním stavu pacienta, jeho zhoršení či úmrtí převážně prostřednictvím telefonních hovorů. Ačkoliv byly v minulosti vypracovány četné komunikační protokoly pro usnadnění sdělování závažných zpráv, většina z nich se nezaměřuje na specifika telefonní komunikace. Tato problematika je navíc umocněna tíží pandemie samotné, především pak krizovými situacemi, které jsme nuceni v rámci péče o covid-pozitivní pacienty řešit a v rámci komunikace s rodinami pacientů ošetřovat.

Současná doba přináší urgentní potřebu adaptace dosavadních komunikačních manuálů, stejně jako vývoj zcela specifických, zaměřených na problémové komunikační situace asociované s pandemií COVID-19. Jako příklad nově vypracovaných komunikačních doporučení lze uvést Příručku pro komunikaci v době COVID-19 publikovanou na online platformě VitalTalk.10

Ukazuje se, že obzvláště v době pandemie je reflektování emocí podstatnější než předávání objemného množství informací. Závažné informace je lépe sdělovat po menších částech, uvozených krátkým varováním. A konečně, hodnoty a přání pacienta by měly být základním kamenem plánování léčebného postupu, nejen na konci pacientova života.11 Ačkoliv je třetí z těchto bodů v době koronavirové krize v ohrožení, současná situace by nám neměla zabránit v empatickém naslouchání našim pacientům, otevírání důležitých témat a projevování soucitu a porozumění. Naopak, tyto dovednosti se v dnešní době stávají cennějšími než kdy dřív.

Užitečné odkazy:

Pro více informací o rozvoji (nejen) komunikačních dovedností zdravotníků navštivte webové stránky MedicRise (www.medicrise.cz) nebo sledujte FB stránku MedicRise – Neformální vzdělávání zdravotníků (www.facebook.com/ medicrise).


Zdroje

1. Soosaipillai G, Archer S, Ashrafian H, Darzi A. Breaking bad news training in the CO VID- 19 era and beyond. Published online 2020:0-3. doi:10.1177/2382120520938706.

2. André N. Letter to the editor. Covid-19: Breaking bad news with social distancing in pediatric. Pediatr Blood Cancer 2020;67:e28524. doi:10.1002/pbc.28524.

3. Rimmer A. How can I break bad news remotely? BMJ 2020;1876(May):2–3. doi:10.1136/ bmj.m1876.

4. McCulloch P. The patient experience of receiving bad news from health professionals. Prof Nurse 2004;19(5):276–280.

5. Wright B. Sudden death : a research base for practice. 2nd ed. Churchill Livingstone; 1996.

6. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA KA. SPIKES – A six-step protocol for delivering bad news – (2000) Baile. Oncol 2000;5(4):2000. https://youtu.be/ jZo9BT0T4q8.

7. Hobgood CD, Tamayo-Sarver JH, Hollar DW, Sawning S. Griev_Ing: Death notification skills and applications for fourth-year medical students. Teach Learn Med 2009;21(3):207–219. doi:10.1080/10401330903018450.

8. Kaye P. Breaking bad news: a 10 step approach. EPL Publications (January 1, 1996); 1996.

9. Vandekieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician 2001;64(12):1975–1978.

10. Discussion of unwelcome news during Covid-19 pandemic: a framework for health and social care professionals. Heal Educ Engl Program. Published online 2020.

11. Back A, Tulsky JA, Arnold RM. Communication skills in the age of COVID-19. 2020;2019:19-21. doi:10.7326/M20-1376.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 2

2021 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se