Infekce močového traktu:
jak správně diagnostikovat a léčit?

Souhrn

Infekce jsou nejčastějším onemocněním močového traktu. Polovina žen prodělá během svého života infekci močového traktu (IMT), obvykle cystitidu. Z toho u 3–5 % žen se následně IMT vyskytuje opakovaně. U mužů a dětí jsou IMT méně časté a bývají spojeny s abnormalitami močového traktu vyžadujícími další vyšetření.

Článek je zaměřen především na diagnostiku a léčbu infekcí močového traktu u nemocných nevyžadujících hospitalizaci s důrazem na doporučení Evropské urologické asociace (EAU).

Rozdělení

Asymptomatická bakteriurie znamená kultivační záchyt signifikantního množství bakterií (105 a více CFU/ml) ve dvou po sobě jdoucích vzorcích moči odebraných s minimálním odstupem 24 hodin u žen bez symptomů IMT. U mužů stačí průkaz signifikantní bakteriurie v jediném vzorku moči. Jedná se o jev běžný u žen (ve věku nad 80 let až ve 20 % vs. 1 % u mladých žen), u mužů se vyskytuje vzácně. Je asociována se sexuální aktivitou, diabetem, poruchou odtoku moči nebo přítomností cizorodého materiálu v močových cestách (cévka, stent). Zjištění asymptomatické bakteriurie má zásadní význam v těhotenství a před instrumentačními výkony na močovém traktu, při kterých může dojít ke slizničnímu poranění a následně již manifestní infekci včetně bakteriemie. Pouze v těchto dvou situacích je doporučeno nasazení léčby.

Nekomplikovaná IMT je symptomatická, sporadická nebo rekurentní infekce dolního (cystitida) nebo horního (pyelonefritida) močového traktu u jinak zdravých negravidních žen. Vzniká narušením lokálních obranných mechanismů v močových cestách (snížená produkce antimikrobiálních látek sliznicí).

Komplikovaná IMT je symptomatická infekce jakékoliv části močového traktu u nemocných s funkční nebo strukturální abnormalitou močového traktu, po intervenčních výkonech, radioterapii nebo s celkovým onemocněním vedoucím ke zvýšení rizika vzniku infekce nebo selhání její léčby (například s onemocněním metabolickým, neurologickým či imunodeficitem). Za komplikované považujeme IMT také u mužů, neboť je téměř vždy spojena s urologickou abnormalitou či souvisí s instrumentací v urogenitálním traktu. Nekomplikovaná IMT u jinak zdravého muže je možná, avšak velmi vzácná. Zvláštní pozornost si zaslouží gravidní ženy, viz níže. Obecně lze říci, že komplikovanou IMT je daleko obtížnější eradikovat, proto právě zde je zcela zásadní dodržovat doporučené postupy léčby.

Rekurentní IMT je definována jako minimálně 3× kultivačně prokázaná IMT za rok či 2× v posledních 6 měsících. Rozlišujeme dvě situace:

• reinfekce je opakovaná IMT způsobená stejným či jiným mikroorganis- mem vznikající po vyléčení předchozí IMT,

• relaps je IMT způsobená stejným mikroorganismem (stejným kmenem) jako předchozí IMT, která nebyla adekvátně vyléčena.

Patogeneze

U žen jsou zdrojem infekce střevní bakterie kolonizující perineum, oblast kolem vaginy a močové trubice. Odtud dochází k ascendentnímu šíření infekce močovou trubicí do močového měchýře. Spouštěčem šíření bývá pohlavní styk. Poševní laktobacily fungují jako prevence IMT, neboť brání kolonizaci perinea patogenními bakteriemi. Změny vaginálního pH, užívání spermicidních přípravků nebo antibiotická léčba mohou vést k selhání tohoto obranného mechanismu.

Nejčastější původce IMT uvádí tabulka 1. Hematogenní vznik IMT je poměrně vzácným jevem, který bývá vyvolán jen několika málo konkrétními patogeny, jako například Staphylococcus aureus, Candida nebo Mycobacterium tuberculosis.

Klinický obraz

Infekce dolního močového traktu

Typický klinický obraz akutní cystitidy zahrnuje rychle nastupující dysurie (pálení a řezání v močové trubici při mikci), časté nucení na močení během dne i noci, bolest nad sponou stydkou. Moč může být zakalená nebo se může objevit makroskopická hematurie. Vaginální iritace a výtok svědčí spíše proti diagnóze IMT. U starých pacientů se může IMT manifestovat jako zmatenost či inkontinence.

Infekce horního močového traktu

Při pyelonefritidě dominuje horečka, zimnice, třesavka, noční pocení, nauzea, zvracení, bolest v bedrech a citlivost v oblasti kostovertebrálního úhlu. Dysurické potíže nemusí být vždy přítomné. Stav může progredovat do sepse a septického šoku. K rychlé orientaci při podezření na závažnou formu IMT doporučujeme stanovení quickSOFA skóre. U imunokompromitovaných nemocných mohou všechny tyto symptomy chybět, proto je třeba na možnost IMT při horečce vždy myslet.

Diagnóza, vyšetření urogenitálního traktu

V anamnéze pátráme po rizikových faktorech vzniku IMT (Tab. 2).

Za signifikantní průkaz přítomnosti patogenní bakterie v moči se považuje růst 105 a více CFU/ml. Tato hranice však umožňuje v určitém procentu uniknutí diagnózy, a proto u mladých žen se suspektní nekomplikovanou IMT, dětí, mužů a tam, kde je IMT pravděpodobná, je možné diagnózu stanovit i při bakteriurii 102 až 105 CFU/ml, a to především pokud je přítomna i leukocyturie a/nebo příznaky IMT. Naopak bakteriurie bez leukocyturie a symptomů svědčí pro kontaminaci.

Orientační vyšetření moči diagnostickým papírkem (dipstick) provádíme v méně rizikových případech symptomatických IMT. Pro stanovení diagnózy svědčí pozitivita leukocytů, nitritů, event. mírné hematurie a proteinurie.

Přesnější metodou je vyšetření středního proudu moči odebrané sterilním způsobem mikroskopicky v laboratoři. Pro diagnózu IMT je zásadní počet leukocytů (nad 104/ml) a bakterií. Přítomnost leukocytárních válců svědčí pro pyelonefritidu. Často bývá erytrocyturie a mírná proteinurie.

Kultivaci moči provádíme při podezření na pyelonefritidu, přetrvávání symptomů či pyurie a bakteriurie i po léčbě nebo jejich znovuobjevení do 4 týdnů po přeléčení, u těhotných žen, při atypických symptomech a u rekurentní IMT. Vzorek moči musí být odeslán do laboratoře do dvou hodin po odběru nebo uskladněn při 4 °C a odeslán do 48 hodin. Kultivace po úspěšné léčbě IMT se rutinně nedoporučuje. Rovněž při první či ojedinělé atace nekomplikované cystitidy, kdy předpokládáme jako původce E. coli, zahájíme léčbu empiricky bez kultivace. Při podezření na pyelonefritidu zjišťujeme z krve leukocytózu, vzestup CRP a vyšetřujeme sérový kreatinin, ureu a ionty.

Zobrazovací metody jsou prováděny u komplikovaných případů, kdy horečka trvá déle než 48 hodin navzdory léčbě, při horšení klinického stavu, septickém stavu, u imunokompromitovaných nemocných, při opakovaných infekcích nebo při anamnéze urolitiázy. U rekurentních cystitid u žen do 40 let věku není doporučeno rutinní provádění urologického vyšetření, pokud nejsou známy rizikové faktory pro vznik komplikované IMT. Vyšetření zobrazovacími metodami je ale vhodné individuálně zvážit u každé pyelonefritidy včetně negravidních premenopauzálních žen. Iniciálním vyšetřením je sonografie ledvin a vývodných močových cest a prostý rentgenový snímek. Hlavní informací je vyloučení obstrukce s hydronefrózou sonografií a přítomnosti renálních konkrementů nativním rentgenem. Negativní sonografický nález ale nevylučuje pyelonefritidu a současně mohou být přehlédnuty patologie ureterů. Močový měchýř by měl být hodnocen před mikcí a po mikci k vyloučení inkompletního vyprázdnění močového měchýře. CT vyšetření s podáním kontrastní látky může poskytnout řadu dalších informací – přítomnost litiázy, poruchy perfuze renálního parenchymu, obstrukci vývodných cest močových či ledvinný absces. U mužů doplňujeme vyšetření prostaty a event. urodynamické vyšetření. Cystoskopie je indikována při podezření na tumor močového měchýře. Někteří nemocní mohou profitovat z dilatace uretry.

Léčba

Nekomplikovaná cystitida

Všeobecně bychom se měli vyhnout potencovaným aminopenicilinům, fluorochinolonům a cefalosporinům pro narůstající bakteriální rezistenci, pokud je možná jiná léčba. Fluorochinolony je výhodnější ,,šetřit“ na léčbu infekcí horního močového traktu a pro jejich dobrý průnik do prostaty také k léčbě prostatitid. Doporučenou léčbou první linie nekomplikované cystitidy je podle guidelines EAU z března roku 2020 fosfomycin, pivmecillinam či nitrofurantoin. Fosfomycin 3 g v jednorázové dávce je jediným antibiotikem vhodným k jednorázovému podání a lze jej podat i v těhotenství. Dosahuje vysokých koncentrací v moči i ve tkáních. Jeho výhodou je výborná citlivost uropatogenů vzhledem k nízké úrovni rezistence. Je však důležité dodržovat podávání jen v doporučené indikaci nekomplikovaných IMT. Nitrofurantoin podáváme v dávce 100 mg 4× denně 5 dní. Léčba pivmecillinamem není v naší zemi zatím běžná. Pokud to lokální nízká úroveň rezistence dovoluje, je možná také třídenní terapie cotrimoxazolem (2× denně 960 mg po 12 hod.) nebo pětidenní terapie trimetoprimem (2× denně 200 mg po 12 hod.). Samotný trimetoprim působí bakteriostaticky, proto je lepší jej podávat pět dní (cotrimoxazol působí baktericidně). Obdobou nitrofurantoinu, kterou ovšem guidelines nezmiňují, je nifuratel 200 mg 3× denně po dobu 5 dní. Na našem pracovišti máme s touto léčbou dobrou zkušenost vzhledem k lepší gastrointestinální snášenlivosti nifuratelu oproti nitrofurantoinu. Pokud je nezbytné nasadit jinou léčbu pro neúspěch první (hypersenzitivní reakce, vedlejší účinky, selhání první léčby), pak je namístě kultivace moči. Alternativními možnostmi jsou fluorochinolony (například ciprofloxacin 500 mg 2× denně po 12 hod., norfloxacin se již nedoporučuje pro vysokou rezistenci) nebo cefalosporiny. Ampicilin a amoxicilin jsou v eradikaci vaginální a periuretrální kolonizace méně efektivní, a navíc vedou často ke kvasinkové superinfekci. Lze je ale spolu s perorálními cefalosporiny podávat v graviditě. U mužů s nekomplikovanou IMT se doporučuje sedmidenní kúra cotrimoxazolem 960 mg 2× denně po 12 hod. Součástí léčby je vysoký příjem tekutin a symptomatická léčba spasmoanalgetiky.

Nekomplikovaná pyelonefritida nevyžadující hospitalizaci

V případě akutní pyelonefritidy je třeba rozhodnout, zda je možné pacienta léčit ambulantně, či zda je nezbytná hospitalizace (známky urosepse, zvracení). U nemocných s nekomplikovanou pyelonefritidou nevyžadující hospitalizaci nasazujeme v první linii léčby fluorochinolony, například ciprofloxacin 500 mg 2× denně po 12 hod. na 7 dní, levofloxacin 750 mg 1× denně 5 dní nebo cotrimoxazol 960 mg 2× denně 14 dní. EAU doporučuje jako další alternativu také perorální cefalosporiny III. generace. Další léčbu upravujeme podle výsledku kultivace a citlivosti.

Komplikované IMT

 Empirickou terapii nasazujeme ihned, ale vždy až po odběru moči na kultivační vyšetření a stanovení antibiotické citlivosti. Při příznivé lokální epidemiologické situaci nasazujeme empiricky fluorochinolony p. o. na 14 dní (nenasazujeme, pokud jimi byl nemocný léčen v předchozích 6 měsících). Alternativou je kombinace aminoglykosidu a potencovaného aminopenicilinu i. v. a následně p. o. nebo cefalosporinu II. generace i. v. a následně p. o. 14 dní. Z aminoglykosidů je možné podávat ambulantně gentamicin intramuskulárně v jedné denní dávce. Pokud se jedná o komplikovanou IMT se systémovými příznaky, nasazujeme empiricky cefalosporin III. generace. Součástí komplexní léčby je dostatečná hydratace (někdy je nezbytná parenterální) a symptomatická léčba (analgetika, antiemetika).

IMT v těhotenství

Vzhledem k 20–40% riziku vzniku pyelonefritidy u těhotných žen s asymptomatickou bakteriurií je indikován její screening a léčba. Pyelonefritida v těhotenství je riziková pro matku i plod a může vést mimo jiné k předčasnému porodu či intrauterinní růstové retardaci. Léčba asymptomatické bakteriurie a infekce dolního močového traktu je založena na podávání aminopenicilinů (amoxicilin), cefalosporinů nebo nitrofurantoinu (mimo III. trimestr) 3–7 dní. V těhotenství jsou zcela kontraindikované fluorochinolony, chloramfenikol a tetracykliny. Léčba pyelonefritidy u těhotných žen probíhá vždy za hospitalizace.

Rekurence IMT

Pro antimikrobiální terapii platí stejné zásady jako u nekomplikované IMT, jen zde antibiotika podáváme v souladu s výsledkem kultivace a citlivosti a po delší dobu (minimálně sedm dní). Následně účinnost léčby ověřujeme kontrolní kultivací. Důležité je zjištění event. souvislosti s pohlavním stykem. Zásadní význam u rekurentních IMT mají režimová opatření a podpůrná léčba. Nemocné instruujeme ke změně některých nevhodných návyků. V bodech zde uvádím naši obvyklou edukaci pacientů s rekurentními IMT. Nemocným doporučujeme:

• zvýšit příjem tekutin, minimálně na 2 litry denně s cílem vyvolání častější mikce,

• zlepšení techniky mikce, resp. dokonalejšímu vyprázdnění močového měchýře může napomoci tzv. double voiding. Jedná se o techniku, kdy pacient močí vsedě na WC v mírném předklonu a po vymočení setrvá ještě asi 30 vteřin a následně se ještě více předkloní a pokusí se další mikcí o ještě dokonalejší vyprázdnění močového měchýře,

• dbát pečlivé osobní hygieny, po použití toalety utírání směrem od vaginy ke konečníku, nošení bavlněného spodního prádla, nikoliv ze syntetických materiálů nebo nevhodného střihu (tanga jsou často přirovnávána k chodníku vedoucímu bakterie z konečníku přímo do močových cest),

• nahradit spermicidní přípravky a kondomy potažené spermicidní vrstvou jinou formou antikoncepce, po pohlavním styku by měla vždy následovat mikce,

• lokální estrogeny vaginálně mohou přinést úlevu u postmenopauzálních žen.

Dobrou zkušenost máme i s řadou volně prodejných preparátů. Kanadské brusinky obsahují proanthokyanidiny inhibující adherenci E. coli k urotelu. Na stejném principu funguje i D-manóza a na trhu jsou i jejich kombinované preparáty. Probiotika působí příznivě na vaginální mikroflóru a vykazují i určitý imunomodulační efekt. Fytopreparáty v podobě čajových směsí (urologické čaje) nebo tinktur (lichořeřišnice větší, lze zakoupit i v tabletách) jsou léty prověřená přírodní antibiotika a diuretika. Imunomodulační léčba má smysl u recidivujících nekomplikovaných IMT způsobených enterobakteriemi. Jedná se o preparáty obsahující bakteriální lyofilizát nejčastějších sérotypů E. coli.

IMT a močový katétr

Bakteriurie se vyskytuje až u 10 % pacientů se zavedenou močovou cévkou. Léčba je indikována pouze při vzniku symptomů lokální či systémové infekce a řídí se doporučeními pro léčbu komplikované IMT. Samostatná bakteriurie, pyurie nebo makroskopický vzhled moči (zápach či zákal moči) nejsou dostatečné pro stanovení diagnózy IMT. Cévka by měla být před zahájením léčby vyměněna, neboť případný biofilm je rezervoárem infekce. Odběr moči na kultivaci se provádí po výměně cévky a před podáním antibiotické léčby.

Profylaktická antibiotická léčba

Profylaktická antibiotická léčba je možností v případě, že nebyla identifikována žádná potenciálně odstranitelná příčina opakovaných IMT. Vždy je zapotřebí nejprve eradikovat případnou akutně probíhající infekci a až poté zahájit režim profylaktické antibiotické léčby. U IMT asociované s pohlavním stykem se podává trimetoprim 200 mg, cotrimoxazol 480 mg nebo nitrofurantoin 50 mg po pohlavním styku. V ostatních případech podáváme před spaním nízkou dávku antibiotika, například trimetoprim 100 mg nebo nitrofurantoin 50 mg, alternativně cotrimoxazol 480 mg. Možností je také fosfomycin 3 g p. o. každých deset dní. Léčba může být změněna na základě výsledků kultivace. Pacient by měl být poučen o riziku slizniční kandidózy (především orální a vaginální). Dobře spolupracující a poučené ženy s recidivujícími nekomplikovanými IMT lze vybavit antibiotikem pro případ samozahájení léčby ve chvíli vzniku symptomů. Lékaře pacientka navštíví, pokud léčba do 48 hodin nezabere nebo jsou příznaky infekce horního močového traktu.

Diferenciální diagnostika

Akutní bakteriální prostatitida, způsobená refluxem infikované moči do prostatických duktů, se klinicky manifestuje symptomy infekce dolního močového traktu, bolestmi hráze, horečkami se zimnicí a třesavkou, celkovou nevolností se zvracením a někdy současnou uretrální obstrukcí. Při vyšetření per rectum je prostata edematózní a silně bolestivá. V moči je přítomna bakteriurie, pyurie a často i hematurie. Kromě kultivace moči se doporučuje i odběr hemokultur. Léčba se řídí doporučeními pro komplikovanou IMT, antibiotika jsou podávána minimálně 4 týdny.

Syndrom chronické pánevní bolesti zahrnuje bolesti v podbřišku a křížové oblasti, nespecifické potíže při mikci, defekaci. V moči je normální nález a kultivace vychází negativní. V tomto případě je indikováno neurologické vyšetření.

Při neúspěchu diagnostiky a léčby IMT je nutno pomýšlet také na atypické bakterie jako na možné uropatogeny. Jedná se o infekce vyvolané chlamydiemi, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a Mycoplasma genitalium. Tyto infekce jsou sexuálně přenosné a v populaci se vyskytují často. Diagnostika je možná průkazem antigenů v moči, PCR, kultivací nebo imunofluorescencí. V léčbě jsou efektivní makrolidy a doxycyklin. U Mycoplasma hominis není účinný doxycyklin, lze podávat fluorochinolony (ciprofloxacin nebo ofloxacin). Symptomy infekce dolního močového traktu se manifestuje také gonorea, resp. gonokoková uretritida. U recidivujících IMT je vhodné vyloučit gynekologickou příčinu a při vleklém průběhu indikovat imunologické vyšetření k vyloučení imunodeficitu.

Antibiotická rezistence

Aktuálním problémem léčby bakteriálních infekcí jsou narůstající rezistence vůči antibiotikům. Jedná se především o schopnost bakterií produkovat beta-laktamázy, tedy enzymy inaktivující beta-laktamová, ale i některá další nepříbuzná antibiotika. Patří sem například ESBL (extended spectrum beta-lactamase) nebo AmpC produkované řadou bakterií (E. coli, Klebsiella, Proteus, Morganella morganii a další). Účinné jsou u těchto rezistentních kmenů karbapenemy, k ostatním beta-laktamům je rezistence. Naopak karbapenemázy štěpí všechny beta-laktamy a léčba infekcí způsobených takovými bakteriemi je velmi problematická. Pro případ léčby infekcí způsobených multirezistentními kmeny bakterií jsou vyhrazena záložní antibiotika a trvale probíhá snaha o vývoj antibiotik nových nebo chráněných novými inhibitory beta-laktamáz. Rezistence je na tomto místě zmíněna především z toho důvodu, že na minimalizaci jejího vzniku se mohou podílet všichni lékaři dodržováním preventivních a doporučených postupů k léčbě infekcí. Na prvním místě je vždy důsledná hygiena rukou. Dále bych zdůraznila zásadu neléčit asymptomatickou bakteriurii a respektovat doporučení pro léčbu nekomplikovaných IMT. Velmi rizikové je z hlediska vzniku rezistence podávání fluorochinolonů. Značný nárůst rezistence v poslední době byl zaznamenán také u cotrimoxazolu. Naopak nízká rezistence je spojena s nitrofurantoinem a fosfomycinem, které bychom při léčbě nekomplikovaných IMT měli preferovat.

Močový mikrobiom

V současné době se obrací pozornost k jevu zvanému močový mikrobiom. Bylo zjištěno, že moč není sterilní tekutinou, jak se dosud myslelo, ale naopak poskytuje útočiště rozmanité populaci mikroorganismů.

Výsledky studií naznačují, že by močový mikrobiom mohl hrát roli v udržování homeostázy v urogenitálním traktu. Složení mikrobiomu je ovlivněno řadou faktorů, například věkem či pohlavím, ale i případnými urologickými onemocněními a jejich léčbou. Jsou studovány konkrétní změny mikrobiomu u konkrétních urologických diagnóz, což je bohužel komplikované značnou interindividuální variabilitou močového mikrobiomu. Cílem výzkumu je především zjištění, zda manipulace s močovým mikrobiomem může být v nějakém směru zdraví prospěšná.

Závěr

Respirační a urogenitální infekce jsou nejčastěji řešené infekce v ordinaci lékaře. Ačkoliv je riziko závažného postižení při IMT malé, může dojít k jizvení ledvin při sporadické i opakované infekci a bakteriemie z IMT může být život ohrožujícím emergentním stavem. Správný postup při stanovení diagnózy a léčby nelze podcenit ani z důvodu narůstající bakteriální rezistence.