Profesor Štěpán Svačina:
Technika umí hodně, ale setkání s pacientem nenahradí

Souhrn

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

V roce 1978 dokončil studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze, po studiích pracoval jako asistent ve Fyziologickém ústavu FVL UK a od roku 1981 působí na III. interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, a to postupně jako sekundární lékař, odborný asistent, docent, profesor a od roku 2001 do roku 2019 jako přednosta. V letech 1993–1999 byl proděkanem a v letech 1999–2005 děkanem 1. lékařské fakulty UK. Byl nebo ještě je členem výborů odborných společností (internistické, diabetologické, obezitologické, Společnosti zdravotnické informatiky a Společnosti klinické výživy). Je členem předsednictva a od roku 2015 zastává funkci předsedy České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Je zakládajícím členem České lékařské akademie. Zabývá se především vnitřním lékařstvím, diabetologií, obezitologií, klinickou výživou, dietologií a lékařskou informatikou. Napsal přes dvacet odborných knih a kolem 350 odborných článků.

Pandemie COVID-19 zasáhla téměř do všech sfér života. Zasáhla nějak i do fungování ČLS JEP, jejímž jste předsedou?

Česká lékařská společnost funguje stále a dá se říci, že skoro stejně jako před pandemií. Samozřejmě využíváme maximálně techniku a internetové připojení. Sál v Lékařském domě je vytížen prakticky stejně jako dříve, je zde nainstalováno studio a téměř denně tu běží nějaký webinář, nejvíce pro praktické lékaře. A samozřejmě využívá ho řada odborných společností. Je zajímavé, že účast je v podstatě větší než na prezenčních seminářích. K některým seminářům bylo online připojeno dokonce několik tisíc osob. Účast v řádech stovek je naprosto běžná. Jsou to semináře pořádané pro různé obory, jsou vhodné i pro praktické lékaře a mnoho specialistů. Nebo to jsou nejrůznější semináře zaměřené na pandemii, s ministry, náměstky ministra, lidmi ze SÚKL, pojišťoven, z vakcinologické či infekcionistické společnosti apod. Účastníci semináře tak jsou vždycky aktuálně seznamováni s konkrétními tématy v rozsahu, který vždycky nějaká tištěná forma nebo prezenční semináře neumožňují. Takže i z toho vznikla ta poměrně vysoká sledovanost. Některé z těch seminářů jsou vystavené ke zhlédnutí na webu ČLS JEP.

Zajímavá témata se probírají též v rámci setkání J.E.P. CLUBU. I ta v současné době probíhají?

Cluby J.E.P. jsme zahájili asi před třemi lety, teď už proběhlo setkání třinácté. Název s C tehdy navrhl doc. Šmucler – zní to tak hezky trochu staromilsky a anglicky… Těsně před podzimní pandemií jsme je pořádali ještě napůl přes web a napůl prezenčně. Poslední dva kluby už byly pořádány tak, že skutečně šlo jenom o diskusi přibližně čtyř až pěti osob k nejrůznějším tématům s připojením stovek až tisíců osob přes web. Touto cestou proběhl například předvánoční klub na téma Jan Evangelista Purkyně – Novinky a zajímavosti. Zazněly tam velmi zajímavé skutečnosti, které se váží k dějinám první republiky nebo k působení jeho bratra, který udělal velkou kariéru v Rakousku a stal se profesorem techniky ve Vídni. Poslední klub byl věnován telemedicíně. Byl pozván náměstek pro informatiku VZP, ředitel odboru informatiky MZ a také lékaři, kteří s telemedicínou mají zkušenost. Diskuse na toto téma byla skutečně zajímavá a ukázala, jakým směrem se může medicína ubírat po pandemii. Na konec května chystáme další. Jeho tématem bude historie lidských nemocí a paleopatologie.

Telemedicína je v posledním roce s COVID-19 velmi aktuální téma. Spousta záležitostí mezi pacientem a lékařem se odehrává právě jen po telefonu. Vy s tím osobně máte zkušenost a dokážete zhodnotit, do jaké míry je telemedicína východiskem a jestli se do budoucna stane nějakým standardním nástrojem?

Pandemie ukázala, jak to může být významné. Celá ta situace je vlastně do značné míry v něčem paradoxní. Například elektronické recepty byly zavedeny už dávno před pandemií a během ní se zasloužily o minimalizaci sociálních kontaktů. Ale složitější to bylo s elektronickými neschopenkami. Byl tu software MPSV a vedly se diskuse o tom, pro který resort je to práce, kdo to bude platit apod. Tyto diskuse byly koncem roku 2019 velmi bouřlivé. Já jsem tehdy byl s ministrem Vojtěchem dokonce u pana premiéra a zkoušeli jsme to zastavit. A je jen takovou dějinnou náhodou, že se to nezastavilo, protože elektronické neschopenky také pomohly překonat problémy v pandemii a snížily počty návštěv v ordinacích. Je možné je vyřizovat na dálku během karantény, i když je ten software nadále velmi problematický. Není to s ním vůbec jednoduché a lékaři vlastně vykonávají zadarmo práci pro jiný resort.

A co diagnostika po telefonu? Je schůdná alespoň v některých případech?

To je širší otázka léčebné péče po telefonu. Myslím si, že na tom semináři byla shoda, že to běžná věc už byla a teď se dále rozvinula u pacientů, které lékaři dobře znají. To znamená u praktických lékařů, kteří mají pacienty dlouho v péči, u odborných lékařů, kteří mají pacienty v dispenzární péči, možná i po hospitalizaci. Do budoucna bude telemedicína velmi důležitým nástrojem v rukách lékaře, ale rozhodně by to nemělo být tak, že lékař je tímto způsobem s pacientem v kontaktu poprvé. Došlo k pokusům, které opravdu neodpovídají etickým přístupům v medicíně, tedy k pokusům získávat pacienty pomocí telemarketingových principů, došlo i k pokusům „kradení“ pacienta jednomu lékaři druhým, nebo dokonce došlo k pokusu zaregistrovat telemedicínské zdravotnické zařízení. To jsou určitě věci zcela špatné. Také jsme na začátku semináře o telemedicíně promítali velmi zajímavý článek, který pochází z USA a který jsem v české literatuře ještě neviděl. Pojednával o tom, jak má telemedicínská konzultace probíhat. Třeba jak má být lékař oblečen, jak se má pacientovi dívat do očí, jak dobře má pacient lékaře vidět, jak velmi záleží na pozadí, které kolem lékaře je, a podobně. Aby to byla skutečně důvěryhodná konzultace, která se příliš neliší od normálního postupu vyšetření v ordinaci. Dokonce po semináři požádali někteří lékaři o zaslání toho článku, takže je vidět, že to vzbudilo pozornost.

Když jsme u „lékařské péče na dálku“, zastavíme se ve vašem oboru. Existují aplikace a nástroje, které umožňují vzdáleně sledovat pacienta s diabetem. Jaké s nimi máte zkušenosti?

V diabetologii už je to poměrně jednoduché. Díky technologiím lze glykemii a laboratorní hodnoty jednotlivých pacientů online kontrolovat na dálku přes sdílená data, případně přes SMS či e-mail. Ale dejme tomu, že třeba jen nějakých 50 % osobních kunzultací může být takto nahrazeno. Protože vidět jenom čísla není úplně dobře. Je dobré vidět toho pacienta v celku a pohovořit s ním. Ukazuje se to třeba u diabetické nohy. Pandemie přinesla výrazné zhoršení této problematiky, protože se mnozí pacienti báli jít k lékaři a jejich nálezy se výrazně zhoršily. Tam si nejsem jist, jestli je konzultace „na dálku“ úplně vhodná. Ale jestliže lékař už jednou pacienta viděl a je to jeho pacient, pak určitě nějaké zaslání fotografie může průběhu léčby výrazně prospět a snížit frekvenci návštěv.

Pojďme se zastavit nad pacienty s diabetem v této pandemické době. Sledujete nějaké zhoršování stavu u pacientů? Nebo nárůst počtu pacientů s obezitou?

U obezity teď nemáme přesná data, protože výzkum obezity v Čechách se odehrál asi pětkrát mezi lety 2000 a 2013 a pak se dlouho nic takového nepodařilo. Až potom se výzkum obezity podobného typu odehrál v roce 2020. A došlo k významnému nárůstu počtu obézních v populaci, takže lze očekávat, že se to se projeví v nárůstu počtu případů diabetu. Na druhou stranu je zajímavé, že konkrétní pacienti, když teď chodí na kontrolu, nepřibírají. V ordinacích se promítá to, co v celé populaci. Zatímco při jarní pandemii se lidé více báli a nechodili nikam, teď více chodí ven a žádný lockdown je neomezí. A stejně je to vidět i při kontrolách. I když je nyní pořád dost pacientů, kteří ruší svoje objednání, více než polovina jich dochází. A oni opravdu netloustnou. To mě docela překvapilo. Nejspíš preventivně působí to, že se CO VID-19 velmi často zmiňuje jako nebezpečí hlavně pro tyto pacienty.

Určitě se potkáváte s pacienty, kteří trpí obezitou a DM a k tomu prodělali COVID-19. Co se teď na nich dá pozorovat? S jakými potížemi se potýkají po prodělané nemoci?

Já chodím také dvakrát týdně dělat praktického lékaře. Pacientů, kteří mají postcovidové potíže nebo jak se říká long covid, je samozřejmě řada. Neustále se po tkávám s pacienty, kteří mají pneumonie a další následky. Ale musím říct, že v té diabetologické ambulanci se to příliš neprojevuje. Ukazuje se to, co víme z velkých studií čínských, italských a dalších, že diabetici jsou covidem méně ohroženi. Nevím, jestli to je fenomén sociální, nebo biologický, spíše asi sociální – že se prostě zavřeli doma a nevycházejí, protože vědí, že obecně diabetes a obezita mají větší tendenci k infekcím. Na druhou stranu, když už tu nemoc dostanou, pak je ten průběh mnohem závažnější a mortalita daleko vyšší. Jsou třeba studie, které dokazují, že čtyřicetiletý diabetik s CO VID-19 má stejnou mortalitu jako šedesátiletý nediabetik. A šedesátiletý diabetik ji má jako sedmdesátiletý nediabetik. Čili ten posun o deset či dvacet let tam je. A když diabetik COVID-19 dostal, pak zemřel nebo měl velké komplikace.

Určitě tam hrají roli komorbidity, které jdou s diabetem ruku v ruce. Když teď odbočíme od covidu a zaměříme se čistě na diabetologii – jakým způsobem držet tyto komorbidity na uzdě?

Tak obecně – důležitá je prevence obezity ve společnosti. To hlavní je pohyb a včasná prevence od dětského věku. Víme, že kdo sportuje od dětství, má celoživotní lepší prognózu než kdokoliv, kdo to nečinil. A pak jsou samozřejmě další postupy pre vence diabetu – léky. Dá se obecně říci, že u obézního pacienta je nejdůležitější to, aby nedostal diabetes. Mnoho obézních je zdravých, ale obezita přináší rizika právě přes komorbidity. Takže kdybychom dokázali u všech obézních pacientů, aby nedostali diabetes, bylo by to extrémně významné, protože diabetes je při té obezitě nejvýznamnější komplikací. Dnes je samozřejmě možností včasné podání metforminu a dalších léků. Neuvěřitelně slibná je teď studie s liraglutidem, který, když se podává prediabetikům, dokáže snížit až o 80 % výskyt diabetu 2. typu. U nás to snad bude jednou povoleno a bude možné ho oficiálně indikovat podle SPC – to jsou velké úspěchy medicíny, které ukazují, že dokážeme diabetu zabránit.

Zmínil jste v diabetologii běžně léčivo, ale jak je dostupné a jaké jsou další dostupné léky – které vnímáte jako významné?

Je jich řada. Ovšem tady vedle sebe stojí otázka vědeckého přístupu k záchraně života pacienta a otázka úhrady pojišťovnami. V těch je velmi zásadní rozpor. Když to vezmete od obézních nediabetiků nebo prediabetiků, podle studií byste mohla podat mnoho léků, které by vedly ke snížení výskytu diabetu a komplikací obezity. Ale musíte postupovat podle SPC. Takže jediný lék, který je možno podávat podle evropských a amerických guidelines na prediabetes, je metformin. Když už někdo diabetes má, máte volby poměrně velké. Kdybychom obéznímu diabetikovi chtěli redukovat hmotnost, měli bychom podat semaglutid – Ozempic, který je u nás hrazen až od glykovaného hemoglobinu 60, za určitých podmínek. Ale z hlediska pomoci tomu pacientovi s komplikacemi a v zájmu snížení dalších komplikací je v SPC napsáno podání jakémukoliv diabetikovi. Pak je další situace, kdy by měl diabetik s kardiovaskulárním onemocněním podle světových guidelines dostat inkretinový analog nebo gliflozin, ale česká zdravotní pojišťovna píše, že pacient se musí nejdříve zhoršit, aby mohl tyto léky mít. To znamená, že musí mít glykovaný hemoglobin 60 nebo více. A zase – z hlediska etického by špatně postupoval lékař, který by tomu pacientovi neřekl: „Pomocí těchto dvou skupin léků umím snížit vaši mortalitu a další komplikace hodně výrazně, ale bohužel to pojišťovna nehradí.“ Špatně by postupoval i lékař, který by se pacienta nezeptal, zda je ochoten si tuto léčbu uhradit. To je samozřejmě správná otázka, a pokud se nepoloží, není to podle současných doporučení postup lege artis.

Diabetu se věnujete intenzivně a dlouho a chystáte o něm další knihu. Prozradíte o ní více?

Chystám knihu Komplikace diabetu. Je do značné míry klasická. Zabývá se kardiovaskulárními a nekardiovaskulárními komplikacemi, u kterých je toho hodně nového. A samozřejmě pandemie CO VID-19 a všechno další ukazuje řadu dalších souvislostí a komplikací diabetu, takže myslím, že si každý může počkat, co všechno tam bude. O infekcích a dalších nemocech, které diabetiky pronásledují. Určitě bude sepsána do léta, takže výtisk bude možné očekávat koncem léta nebo v poprázdninovém období.

Závěrem vás jako předsedu redakční rady časopisu Svět praktické medicíny poprosím o krátkou rekapitulaci a zhodnocení prvního roku existence časopisu.

Jako vedoucí redaktor a předseda redakční rady to těžko mohu hodnotit. Maximálně podle ohlasů. A tyto ohlasy jsou velmi pozitivní. ČLS JEP vydává 32 časopisů a možná jich bude brzy vydávat 33. Prezidiální časopisy jsou odjakživa Časopis lékařů českých a Praktický lékař. A tohle je třetí časopis, který je tedy vydáván prezidiálně pod záštitou ČLS JEP – tedy ne pod jednotlivými odbornými společnostmi. Máme časopisy, které jsou ztrátové a máme na ně určitou ministerskou dotaci v oborech, kde nelze získat inzerci ani žádnou podporu. Pak jsou časopisy, které prosperují hraničně, a časopisy, které prosperují velmi dobře. Ale v zásadě je tam výhoda v rámci vedení ČSL JEP, že to jde do nákladů jednotlivých společností. Ale u časopisů, které jsou opravdu prezidiální, se musí předsednictvo domluvit a s příslušnými vydavateli spolupracovat. Světu praktické medicíny se velmi daří, nemá žádné ekonomické problémy. A velmi zajímavý je právě ten ohlas, nejen na české přehledové články, ale i na přehledové články z Německa a USA. To je opravdu zajímavá konfrontace české a světové medicíny, která v žádném časopise v tomto rozsahu není. Takže časopis je hoden svého názvu. Dá se říci, že v tuto chvíli je to určitě časopis s největším dopadem, protože vychází v tištěném nákladu přes 7000 kusů a posíláme ho, podobně jako Časopis lékařů českých, i elektronicky všem členům lékařské společnosti, kterých je přes 30 tisíc.