Onemocnění příštítných tělísek –
nenápadný, ale často závažný stav
Co je třeba znát v praxi? Pohled nefrologa


Autoři: MUDr. Oulehle Kateřina;  MUDr. PhDr. Zakiyanov Oskar, Ph.D.
Působiště autorů: Interní oddělení a hemodialyzační středisko ;  Klatovská nemocnice a. s. ;  Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 2, s. 53-58
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Příštítná tělíska, čtyři zlatavé kulovité útvary velikosti hrášku umístěné v blízkosti štítné žlázy, sehrávají zásadní roli v kalcium-fosfátovém metabolismu a jeho regulaci. Histologicky se skládají z hlavních buněk secernujících hormon příštítných tělísek a oxyfilních buněk. Prostřednictvím peptidového parathormonu, který produkují, udržují hladinu vápníku a fosforu ve velmi úzkém rozmezí. Věrným pomocníkem parathormonu při této zodpovědné činnosti je vitamin D.

Porucha funkce příštítných tělísek se může klinicky projevit stejným mechanismem jako poruchy jiných endokrinních žláz, tedy buď hypo-, nebo hyperfunkcí, pak tedy mluvíme buď o hypoparatyreóze, nebo hyperparatyreóze. Hyperparatyreózu dále rozlišujeme primární, sekundární a terciární. Může se jednat o klinicky nenápadná onemocnění, která, pokud nejsou včas diagnostikována a léčena, mohou nemocným významně snižovat kvalitu života, ať už nekonečným koloběhem různých zatěžujících vyšetření, či přímo nerozpoznanými příznaky onemocnění příštítných tělísek.

Parathormon

 Parathormon (PTH) je polypeptid o 84 aminokyselinách, který je (spolu s kalcitriolem, fibroblastovým růstovým faktorem 23 a jeho kofaktorem klotho) jedním z klíčových hormonů, jež na principu zpětné vazby řídí homeostázu vápníku a fosforu. PTH působí přes membránové receptory na povrchu buněk aktivací adenylátcyklázy a zvýšením cyklického adenosinmonofosfátu. Koncentrace vápenatého kationtu Ca2+ je minutu po minutě regulována a hlídána ve velmi úzkém rozmezí výhradně tímto hormonem, a to stimulací tubulární reabsorpce vápníku a resorpce kosti. Další důležitou úlohou parathormonu je stimulace přeměny kalcidiolu na kalcitriol v renálních tubulárních buňkách, čímž nepřímo stimuluje absorpci vápníku ve střevě a kostní obrat. Sekrece parathormonu je primárně regulována extracelulárním vápníkem, spolu s extracelulárním fosforem, kalcitriolem a fibroblastovým růstovým faktorem 23 (FGF 23). Již snížení koncentrace ionizovaného vápníku o 0,025 mmol/l způsobí během několika sekund velké zvýšení koncentrace PTH v séru a naopak. Koncentraci vápníku v séru snímají velmi citlivé receptory (CaSR) na povrchu příštítných tělísek. Zvýšené uvolňování parathormonu zvyšuje koncentraci vápníku v séru zvýšenou resorpcí kosti, zvýšenou absorpci vápníku ze střeva prostřednictvím zvýšené tvorby kalcitriolu a v neposlední řadě je stimulována i reabsorpce vápníku v distálním tubulu, čímž se snižuje jeho vylučování močí a opět se tak zvyšuje jeho sérová koncentrace. PTH je spolu s FGF 23 klíčovým determinantem koncentrace fosforu v séru inhibující jeho reabsorpci. Chronický nadbytek PTH a tím přidružené zvýšené hladiny FGF 23 se významně podílejí na patogenezi vaskulární kalcifikace, kardiovaskulárního rizika a hypertenze u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Hypoparatyreóza

Hypoparatyreóza je syndrom charakterizovaný snížením produkce PTH vedoucí k hypokalcemii. Jedná se o vzácné onemocnění (incidence 7 případů na 1 milion obyvatel za rok), proto ji zmiňujeme pouze okrajově. Vůbec nejčastější příčinou je chirurgické odstranění příštítných tělísek jako komplikace tyreoidektomie, dále autoimunitní postižení příštítných tělísek, autozomálně recesivně dědičná mutace genu pro PTH a vzácné příčiny jako Wilsonova choroba či hemochromatóza. Laboratorně zjišťujeme hypokalcemii, hyperfosfatemii a nízký PTH. Klinické příznaky jsou závislé na rychlosti vzniku onemocnění. U rychle vzniklé hypokalcemie můžeme pozorovat zvýšenou nervovou dráždivost, tetanické křeče a parestezie. U chronických forem nespecifické psychické příznaky, slabost, zvýšenou únavu, úzkosti, poruchy osobnosti. Odlišný je i terapeutický přístup – u akutní formy se snažíme o rychlou úpravu hladiny vápníku intravenózní infuzí, podáváme vitamin D ve formě kalcitriolu. U chronické formy suplementujeme alfa-kalcidiol, kalcitriol a vápník.

Primární hyperparatyreóza

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je onemocnění příštítných tělísek charakterizované abnormální regulací sekrece parathormonu vápníkem, v důsledku toho dochází k narušení kalci um-fosfátového metabolismu a k trvale zvý šené sekreci parathormonu. Primární hyperparatyreóza se může objevit v kte rém ko liv věku. Incidence primární hyperparatyreózy je až do 45 let věku u mužů a žen obdobná. Maximum výskytu je mezi 50.–65. rokem věku, kdy ženy jsou postiženy přibližně 3–4krát častěji než muži. Jedním z důvodů vyšší incidence PHPT u postmenopauzálních žen může být ztráta ochranného vlivu estrogenů na kost, která odhalí časnou PHPT.


Etiologie

Příčinu PHPT, jako jsou například radiační expozice nebo genetické abnormality u syndromů mnohočetné endokrinní neoplazie, lze identifikovat jen u zlomku pacientů. Existují studie, které naznačují souvislost mezi radioaktivní jodovou terapií a následným rozvojem primární hyperparatyreózy. Další studie dávají do souvislosti chronický nízký příjem vápníku a tím zvýšené riziko rozvoje primární hyperparatyreózy trvalou stimulací sekrece parathormonu. Genetické nebo chromozomální defekty v klíčových růstových genech stojí za příčinou vzniku vývoje nádoru příštítných tělísek či u syndromu mnohočetné endokrinní endoplazie (MEN).

Až 85 % případů primární hyperparatyreózy souvisí se solitárním adenomem příštítného tělíska. Většina adenomů se sestává z hlavních buněk příštítných tělísek, obvykle bývají zapouzdřeny. Přibližně 6 % případů primární hyperparatyreózy je součástí glandulární hyperplazie více žláz. Velmi vzácné karcinomy příštítných tělísek bývají příčinou méně než 1 % případů hyperparatyreózy.

Vzácně se v klinické praxi můžeme setkat s familiární hyperparatyreózou (zpravidla u mladších 40 let), nejčastěji jako součástí syndromu MEN typu 1 nebo u onemocnění zvaného familiární hypokalciurická hyperkalcemie.

Klinické projevy

Nejčastějším klinickým projevem primární hyperparatyreózy vůbec je náhodně zjištěná asymptomatická hyperkalcemie v rámci biochemického vyšetření z jiné indikace (např. hospitalizace pro jiné onemocnění, osteologické vyšetření, nefrologické vyšetření atd.). Většina pacientů v době diagnostiky primární hyperparatyreózy je tedy bez příznaků a mají jen mírnou hyperkalcemii – obvykle pouze do 0,25 mmol/l nad referenční mez. Asi u 30 % asymptomatických pacientů se vyvinou specifické příznaky primární hyperparatyreózy, kterými jsou nefrokalcinóza nebo ledvinové kameny či kostní projevy. Cíleným dotazováním pacientů s primární hyperparatyreózou můžeme zaznamenat nespecifické příznaky, jako je únava, anorexie, deprese, kognitivní dysfunkce. Dalšími klinickými projevy mohou být bolesti břicha, nevolnost, zvracení, peptický vřed a pankreatitida.

Nefrolitiáza, ať už subklinická, či klinická, je nejčastějším klinickým projevem primární hyperparatyreózy – u přibližně 15 až 20 % pacientů s PHPT. Většina kamenů u pacientů s PHPT je složena z oxalátu vápenatého a fosfátu vápenatého. Faktorem, který přispívá ke vzniku konkrementů, je hyperkalciurie. I přesto, že PTH přímo stimuluje distální tubulární reabsorpci vápníku, je tento jev často zastíněn zvýšeným vylučováním vápníku při hyperkalcemii.

Osteitis fibrosa cystica je dalším klasickým projevem PHPT. Jedná se o dnes již velmi vzácné onemocnění, se kterým se v naší klinické praxi setkáme opravdu zřídka, ale v rozvojových zemích je stále převládajícím klasickým projevem PHPT. Klinicky je charakterizována bolestí kostí a rentgenově resorpcí subperiostální kosti, kostními cystami a hnědými nádory. Hnědé nádory jsou výsledkem nadměrné aktivity osteoklastů, jejich hnědé zbarvení je dáno depozicí hemosiderinu.

Štítná žláza s příštítnými tělísky (žlutě). Obrázek vpravo ukazuje benigním adenomem zvětšené
příštítné tělísko, které je zdrojem primární hyperparatyreózy. [Upraveno podle: wikiwand.com]
Obr. 1. Štítná žláza s příštítnými tělísky (žlutě). Obrázek vpravo ukazuje benigním adenomem zvětšené příštítné tělísko, které je zdrojem primární hyperparatyreózy. [Upraveno podle: wikiwand.com]

Pacienti s primární hyperpartyreózou jsou až v trojnásobném riziku vzniku fraktury obratlů, distálních předloktí a pánve. Primární hyperparatyreóza je dále spojována se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, včetně arteriální hypertenze, arytmie, hypertrofií levé komory a diastolickou dysfunkcí, vaskulární a chlopňovou kalcifikací.

U primární hyperparatyreózy můžeme pozorovat několik laboratorních odchylek. Parathormon inhibuje proximální tubulární reabsorpci fosforu, což vede ke zvýšené exkreci fosfátu a tím k hypofosfatemii. Hyperkalcemie inhibuje renální tubulární reabsorpci hořčíku, což u některých pacientů vede k mírné hypomagnezemii. Pacienti s PHPT mohou mít normochromní normocytární anemii, která ustupuje po exstirpaci primárního adenomu příštítných tělísek.

Diagnostika

V klinické praxi nejčastěji pojímáme podezření na primární hyperparatyreózu na základě zjištěné hyperkalcemie. Další projevy zahrnují hypofosfatemii, hyperkalciurii, hyperfosfaturii, zvýšenou aktivitu alkalické fosfátázy v séru. Při náhodně zjištěné hyperkalcemii bez klinických projevů PHPT se doporučuje kontrolní stanovení hladiny vápníku s případnou korekcí na albumin či stanovení ionizovaného vápníku (viz výše). Pokud i kontrolní testy ukáží zvýšenou hladinu, provedeme stanovení koncentrace parathormonu.

Zhruba 10–20 % pacientů s primární hyperparatyreózou má hladinu parathormonu v normálním rozmezí nebo mírně nad hranicí normy. V tomto případě nám může pomoci odlišit PHPT od familiární hypokalciurické hyperkalcemie (FHH) 24hodinové měření odpadu vápníku do moči. Zvýšená koncentrace vápníku v moči FHH prakticky vylučuje. Čtyřiadvacetihodinový odpad vápníku do moči nám také může pomoci odhadnout riziko vzniku renálních komplikací u asymptomatické PHPT. Užitečný je rovněž poměr clearance vápníku/kreatininu v ranním vzorku moči po nočním hladovění. Hodnota nižší než 0,01 u jedince s normální hladinou vitaminu D svědčí spíše pro FHH nežli pro PHPT.

Při diagnostice nám může činit obtíže management primární hyperparytyreózy s koexistujícím deficitem vitaminu D, a to tehdy, kdy je koncentrace vápníku v séru v horní polovině normálního roz mezí a koncentrace vápníku v moči je normální. Tito pacienti mohou být s velkou opatrností suplementováni vitaminem D. Pokud se po doplnění vitaminu D normalizuje hladina parathormonu, jedná se o sekundární hyperparatyreózu indukovanou nedostatkem vitaminu D.

V rámci diferenciální diagnostiky hyperkalcemie myslíme v případě suprimované sekrece PTH na maligní příčiny (např. karcinomy s nadprodukcí PTHrP , metastatické postižení skeletu nebo myelom) nebo sarkoidózu (nadprodukce kalcitriolu). V případě karcinomu PT je hladina PTH obvykle vysoká (v rozmezí stovek až tisíc pg/ml). V rámci diferenciální diagnostiky zvažujeme i familiární hypokalciurickou hyperkalcemii (FHH). FHH je autozomálně dominantní porucha charakterizovaná dlouhotrvající mírnou hyperkalcemií, normálními nebo jen mírně zvýšenými hladinami PTH s nízkým obsahem vápníku vyloučeného močí. Ve většině případů je tato porucha způsobena inaktivační mutací receptoru pro snímání váp níku v příštítných tělískách a ledvinách. K diferenciálnědiagnostickému odlišení FHH používáme výpočet frakční exkrece kalcia (jde o již zmíněný poměr clearence vapníku vůči clearence kreatininu). Tento výpočet udává, jaký podíl vápenatých iontů (Ca2+) z jejich celkového profiltrovaného množství se skutečně vyloučil do definitivní moči. U PHPT by měla být FE Ca > 0,01 (obvykle > 0,02).

Dále věnujeme pozornost užívaným lékům, zejména thiazidovým diuretikům a lithiu. Thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid, chlorthalidon) snižují vylučování vápníku močí a mohou tak způsobit mírnou hyperkalcemii. Pokud zjistíme hyperkalcemii u pacientů užívajících thiazidová diuretika, měl by být lék, pokud možno, vysazen a za 3 měsíce od vysazení by se měly provést kontrolní odběry. Poté mohou nastat dvě situace. V prvním případě hladina vápníku po vysazení léku klesne a ve druhém zůstává hladina vápníku stále mírně zvýšena. V tom případě se jedná o odmaskování preexistující primární hyperparatyreózy. Druhým zmíněným lékem ovlivňujícím hladinu vápníku je lithium, které snižuje citlivost příštítných tělísek na vápník a mimo jiné také snižuje vylučování vápníku do moči. Nakonec v rámci diferenciální diagnostiky hyperparatyreózy nesmíme opomenout sekundární HPT, která vzniká jako důsledek reakce příštítných tělísek na sníženou hladinu extracelulárního vápníku. Koncentrace PTH stoupají a extracelulární vápník je doplňován zvýšenou absorpcí vápníku ze střeva a zvýšenou resorpcí kostí. Biochemicky se tento stav vyznačuje zvýšenou hladinou PTH a nízkým vápníkem v séru.

Se sekundární hyperparatyreózou se setkáváme u pacientů s renální nedostatečností, kdy klesá funkce ledvin a je porušena produkce kalcitriolu, u jedinců s nedostatečným příjmem a absorpcí vápníku u malabsorpčních GIT onemocnění a v neposlední řadě i u nedostatku vitaminu D.

Lokalizační sonografické vyšetření, vyšetření scintigrafií příštítných tělísek (MIBI) či magnetickou rezonancí by neměla být prováděna primárně ke stanovení diagnózy PHPT, ale až v rámci průkazu zvětšených příštítných tělísek vzdorujících podávané terapii a jako indikace k chirurgickému řešení u symptomatických pacientů (resp. i asymptomatických, avšak splňujících indikační kritéria).

Součástí diagnostického procesu je denzitometrické vyšetření skeletu pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA). V indikovaných případech doplňujeme rentgenové vyšetření páteře k posouzení přítomnosti vertebrálních fraktur, případně dalších oblastí skeletu při podezření na hyperparatyreózní osteodystrofii (průkaz subperiostální resorpce v oblasti článků prstů, osteolytická ložiska ad.). V případě hyperkalciurie indikujeme i vyšetření břicha (ultrasonografie nebo CT) k vyloučení postižení ledvin. Molekulárněgenetické vyšetření je indikováno k vyloučení dědičných syndromů mnohočetné endokrinní neoplazie u pacientů mladších 40 let nebo při nálezu vícečetných adenomů, pankreatických neuroendokrinních nádorů nebo gastrinomu.

Terapie

U pacientů se symptomatickou primární hyperparatyreózou je jasně indikována chirurgická intervence. Paratyreoidektomie je v tomto případě jediná definitivní účinná terapie, která léčí onemocnění jako takové. Významně snižuje riziko vzniku ledvinových kamenů a vzniku zlomenin. Některé pacienty s PHPT mohou sužovat nespecifické obtíže, jako je únava, pocit slabosti, úzkosti až deprese a problémy s pamětí. Nutno podotknout, že nespecifické neuropsychiatrické příznaky nejsou indikací k chirurgické intervenci. Indikaci k chirurgickému řešení u asymptomatických pacientů uvádí tabulka 1. Nemocné, kteří nemohou být operováni pro příliš velké operační riziko, je nutné pečlivě sledovat.

Chirurgický versus nechirurgický management

Přestože paratyreoidektomie zlepšuje kostní denzitu a může mít mírný vliv na zlepšení kvality života, data z randomizovaných studií jasně ukazují, že velkou podskupinu asymptomatických jedinců lze bezpečně sledovat bez nutnosti chirurgického zákroku – stabilní biochemické ukazatele i neměnná kostní denzita po desetileté sledování.

K chirurgickému zákroku u asymptomatických jedinců se rozhodujeme na základě splnění jednoho z kritérií uvedených v tabulce 1.

Tab. 1. Indikace k chirurgickému řešení u asymptomatických pacientů
Indikace k chirurgickému řešení
u asymptomatických pacientů

Cílem paratyreoidektomie je exstirpace primárního adenomu po předchozí precizní lokalizaci adenomu.

Po odstranění solitárního adenomu příštítného tělíska či subtotální paratyreoidektomii často dochází k projevům významné hypokalcemie, tzv. syndromu „hladové kosti“. Na hypokalcemii se může podílet i funkční, tranzientní hypoparatyreóza nebo deficit vitaminu D. Terapeuticky jsou nutné vysoké dávky suplementovaného kalcia v infuzích do saturace kostí kalciem. To poznáme podle stabilizace hladin kalcia v séru a poklesu aktivity alkalické fosfatázy. Perorální terapii kalciem doplňujeme podáváním kalcitriolu.

Pokud zvolíme nechirurgickou strategii sledování asymptomatického jedince, je zapotřebí pravidelně monitorovat sérový vápník, glomerulární filtraci či hladinu kreatininu a kostní denzitu. Pokud dojde k progresi, přistupujeme k chirurgickému výkonu.

Nechirurgická strategie se skládá z preventivních opatření, která spočívají ve vyvarování se hyperkalcemizujících faktorů a farmakoterapii. U těchto pacientů nepodáváme thiazidová diuretika a uhličitany lithia. Je třeba pacienty edukovat o dodržování pitného režimu, abychom eliminovali riziko nefrolitiázy, dále je motivovat k fyzické aktivitě k minimalizaci resorpce kostí. Stran obsahu vápníku ve stravě je ideální příjem vápníku kolem 1000 mg/den, nižší příjem vápníku naopak zvyšuje sekreci PTH a může způsobit zhoršení kostního onemocnění. Dále je nutno udržovat i mírný příjem cholekalciferolu, kdy opět jeho nedostatek stimuluje sekreci PTH a resorpci kostí. Nepodáváme digoxin.

Farmakologická terapie nabízí několik možností, kdy konkrétní lék volíme na základě klinických projevů. K terapii kalcimimetikem cinacalcet (aktivuje receptor citlivý na vápník v příštítném tělísku, čímž inhibuje sekreci PTH) přistupujeme spíše u pacientů, kteří mají těžkou či symptomatickou hyperkalcemii, za předpokladu, že není možno je operovat. Někdy tuto léčbu užíváme do operace, pokud je hyperkalcemie závažná. K terapii bisfosfonáty (např. alendronát) jsou indikováni neoperabilní pacienti, kteří vykazují sníženou kostní denzitu či mají anamnézu zlomenin. Výjimečně kombinujeme oba preparáty. Jako další farmakologickou možnost lze zmínit terapii denosumabem, monoklonální protilátky, který byl úspěšně použit k léčbě rezistentní hyperkalcemie u pacientů s karcinomem příštítných tělísek. Nutno dodat, že pokud není potřeba ovlivňovat kostní hustotu nebo snižovat hladinu sérového vápníku, k farmakoterapii nepřistupujeme.

Sekundární hyperparatyreóza

Sekundární hyperparatyreóza je porucha kalcium-fosfátového metabolismu, která se vyvíjí paralelně s progresí chronické renální insuficience. Většina pacientů s touto komplikací je již v péči nefrologa, ale i tak se praktický lékař s těmito pacienty často setkává ve své ordinaci, neboť se ve většině případů jedná o polymorbidní pacienty s řadou obtíží.

Etiologie

Sekundární hyperparatyreózu musíme chápat jako součást onemocnění CKD-MBD (kostní a minerálová nemoc při chronickém onemocnění ledvin, chronic kidney disease-mineral and bone disorder). CKD-MBD představuje složitou problematiku, která zahrnuje nejen renální osteopatii (abnormity v kostním obratu, mineralizaci, objemu, lineárním růstu nebo pevnosti kostí), ale i laboratorní abnormality v metabolismu Ca, P, PTH, FGF-23, klotho a vitaminu D a v neposlední řadě kalcifikace cév a ostatních měkkých tkání. V průběhu CKD dochází vlivem zániku nefronů k retenci fosfátů (již od GF 60 ml/min) a útlumu syntézy kalcitriolu v ledvinách a následně ke snížení sérové koncentrace kalcia. Od časných stadií chronického onemocnění ledvin roste i aktivita fosfaturického faktoru FGF-23 k udržení homeostázy fosfátů. I zde se uplatňuje v udržení konstantní hladiny kalcia vitamin D a parathormon. Hlavními mechanismy ovlivňování kalcemie je regulace intestinální resorpce a mobilizace vápníku ze skeletu. Vzniklá hypokalcemie způsobí zvýšení sekrece parathormonu za účelem udržet hladiny kalcia v normálním rozmezí.

Jak známo, k syntéze cholekalciferolu dochází v kůži vlivem UV záření. Cholekalciferol je dále obsažen ve stravě živočišného původu, v rostlinné stravě je obsažen ergokalciferol (vitamin D2). Jeho hydroxylací v játrech vzniká 25-OH kalciferol, resp. ergokalciferol. Konečně se dostáváme k úloze ledvin, kdy v proximálním tubulu dochází k jeho hydroxylaci na kalcitriol. Při chronické renální insuficienci často vídáme deficit 25-OH-kalciferolu a vlivem úbytku nefronů i deficit kalcitriolu. Při nedostatku kalcitriolu dochází ke snížení střevní resorpce vápníku, snížení stimulace a hustoty receptorů pro vitamin D v příštítných tělískách. Původní představa, že u pacientů s pokročilou renální insuficiencí stačí suplementovat aktivní metabolit (kalcitriol), již zcela neplatí, i kvůli dalším biologickým účinkům (např. parakrinnímu na imunitní systém) substituujeme i u pacientů v predialýze a na dialýze nativní vitamin D (cholekalciferol) v malých dávkách.

Již v časných stadiích CKD dochází v důsledku změn v metabolismu fosfátu, kalcia a vitaminu D ke zvýšené stimulaci parathormonu, tento jev zpočátku představuje adaptivní mechanismus na poruchu kalcium-fosfátového metabolismu. Pokud tato porucha přetrvává dlouhodobě, nastane dysregulace těchto mechanismů a dojde k jevu, kdy již nemůžeme ovlivnit hodnoty PTH specifickou terapií, který nazýváme terciární hyperparatyreoidismus. Příštítná tělíska pod stálým vlivem parathormonu reagují nodulární hyperplazií a monoklonální proliferací s trvalou autonomní syntézou parathormonu. V laboratorních vyšetřeních vidíme současně vysoký PTH a často i hyperkalcemii. PTH již působí jako nežádoucí uremický toxin a výrazně ovlivňuje klinický stav pacientů s renální insuficiencí.

Klinický obraz

Kostní manifestaci vyjádřeného sekundárního hyperparatyreoidismu nazýváme osteitis fibrosa, osteodystrofie. Setkáváme se s ní jen u části pacientů s CKD, převážně se jedná o pacienty v chronickém dialyzačním programu. Jedná se o hyperresorpční stav kostního metabolismu. Kostní hmota řídne a je nahrazována fibrózní tkání. V klinickém obraze se jedná o spontánní fraktury žeber, obratlů a kyčelního klubu, bolesti axiálního skeletu. Dnes již vzácně se můžeme setkat s tzv. hnědým tumorem, kdy podkladem této benigní léze je zvýšená kostní přestavba (zmíněno již výše). Tumor je tvořen neuspořádanou kostní strukturou a fibrózou. V klinické praxi může velmi snadno dojít k záměně s maligním tumorem či metastázou, jelikož hnědé tumory mohou být solidní i vícečetné, kdy zobrazovací vyšetření nedává diagnostickou jistotu.

V klinickém obraze se kromě kostní manifestace často setkáváme s kalcifikacemi cév a chlopní, extraoseálními kalcifikacemi, pruritem a vzácně kalcifylaxí. Kalcifylaxe neboli kalcifikující uremická arteriolopatie je raritní onemocnění (vaskulitida) vyznačující se kalcifikací medie arteriol vedoucí k ischemii a podkožním nekrózám, incidence tohoto onemocnění je 1–4 % dialyzované a transplantované populace. Zákeřnost této choroby spočívá v rychlé progresi a infekčních komplikacích nekróz, které často vedou ke smrti postiženého. Ve vyšším riziku kalcifylaxe jsou pacienti léčení warfarinem a zřejmě i i. v. železem.

Kalcifikace cév jsou časté a mohou mít pro pacienty závažné důsledky, např. v konečném důsledku znemožnit transplantaci ledviny. Součástí předtransplantačních vyšetření je proto nativní rtg snímek pánve k odhalení kalcifikací pánevních tepen. U pacientů s pokročilou renální insuficiencí nemusí být výtěžná CT koronarografie, protože výrazné kalcifikace koronárního řečiště (vysoké Agatstonovo skóre) znemožní validní posouzení eventuálních stenóz koronárních tepen.

Diagnostika

Diagnostika sekundárního hyperparatyreoidismu spočívá stejně jako u primárního v laboratorních vyšetřeních a pátrání po vyjádřených symptomech sekundárního HPT (viz výše). U pacientů s ko neč nou fází renální insuficience a u pacientů na dialýze měříme sérové koncentrace vápníku, fosforu, PTH a vitaminů D zpravidla jednou za 3 měsíce. Při podezření na autonomní adenom PT v rámci terciárního HPT provádíme lokalizační zobrazovací vyšetření: ultrazvuk příštítných tělísek, MIBI, případně počítačovou tomografii (CT).

Terapie

Při léčbě bychom měli začít tím prvotním, co vedlo k dysregulaci hladiny vápníku a následně stimulaci sekrece PTH – tedy normalizujeme hladinu fosfátu. Fosfatemii můžeme snížit vhodnou dietou, kdy pacienty edukujeme o nízkofosfátové dietě a rizikových potravinách. Zjednodušeně lze říci, že potraviny s vysokým obsahem bílkovin mají rovněž i vysoký obsah fosforu. Snadněji se vstřebává fosfát z potravin živočišného než rostlinného původu. Zásadně by pacienti neměli konzumovat kolové nápoje, instantní kávové směsi, tavené sýry a masové polotovary. U většiny pacientů v konečném stadiu selhání ledvin a pacientů na dialýze se neobejdeme pouze s dietními opatřeními a je nutné užívání tzv. vazačů fosfátů. I tato skupina farmak prošla svým vývojem, od vazačů na bázi hliníku, kalciových a dnes preferovaných nekalciových vazačů (sevelamer, lanthan-karbonát). Důležité je jejich správné užívání – tj. spolu s jídlem, kdy snižují vstřebávání fosfátů z potravy.

Dalším zásadním terapeutickým opatřením je terapie deriváty vitaminu D. U pacientů s CKD je deficit vitaminu D častější než v běžné populaci, uplatňuje se zde pokles GF, renální tubulární dysfunkce a proteinurie (ztráta vazebného proteinu). Deficit se týká jak kalcidiolu, tak kalcitriolu. V odborných společnostech převládá doporučení podávat nativní vitaminy D pacientům v konečném stadiu selhání ledvin a na dialýze, někdy je nutné podávání jak nativního, tak i aktivního vitaminu D. Z nativních vitaminů D dáváme přednost cholekalciferolu (colecalciferolu). Při terapii aktivní formou vitaminu D kalcitriolem je nutné sledovat fosfatemii, jelikož kalcitriol zvyšuje intestinální vstřebávání fosfátu. Při hyperfosfafemii je nutné kalcitriol přechodně vysadit a zpřísnit nízkofosfátovou dietu, akcentovat terapii vazači fosfátu a současně u dialyzovaných pacientů zvýšit účinnost dialýzy (např. prodloužením dialyzačního sezení). Dále z aktivátorů receptorů vitaminu D je na trhu analog aktivního vitaminu D, který prakticky nemá fosfatemický účinek, parikalcitol (p. o., i. v.) s antiproteinurickým efektem, nevýhodou je finanční nákladnost tohoto léku.

Samostatnou skupinu tvoří kalcimimetikum cinacalcet (viz výše), který aktivuje receptor citlivý na vápník a významně inhibuje sekreci parathormonu. Indikován je v případě velmi vysokých hladin parathormonu, při hyperkalcemii a vyjádřené osteodystrofii a také jako bridge therapy k subtotální paratyreoidektomii nebo jako alternativa chirurgické léčby u pacientů, u kterých operace není možná. Existuje i injekční forma (etelkalcetid), výhodou je dosažení lepší compliance při i. v. podávání v rámci dialýz. Je však ještě jednou nutné zdůraznit, že základním a nejdůležitějším opatřením je normalizace fosfatemie (dieta, vazače fosfátů, eventuálně dialýza).

K paratyreoidektomii přistupujeme u pacientů s prokázaným autonomním adenomem příštítného tělíska, u terciární hyperparatyreózy (kdy je přítomna hyperkalcemie, těžká hyperfosfatemie, vyjádřená osteodystrofie), před transplantací ledviny, při extraoseálních kalcifikacích. Kalcifylaxe je jednoznačně akutní indikací k paratyreoidektomii. Někdy i u pacientů při rozvoji terciární hyperparatyreózy po transplantaci ledviny je indikována paratyreoidektomie.

Závěrem

Cílem tohoto článku bylo srozumitelným způsobem přiblížit problematiku onemocnění příštítných tělísek a poruch kalcium-fosfátového metabolismu. Jistě každý z nás se ve své praxi někdy setká s pacientem, jehož zdravotní problémy a stesky mohou být způsobeny onemocněním příštítných tělísek, je tedy potřeba na tuto problematiku v rámci diferenciální diagnostiky myslet. Mnohdy postačí v rámci vyšetřování zahrnout na biochemické žádance i vyšetření sérového vápníku a včasnou diagnózou ušetříme sobě i pacientovi koloběh různých zatěžujících vyšetření.


Zdroje

1. Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism.J Clin Endocrinol Metab 2018,103(11): 3993–4004. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01225.

2. Bolleslev J, Schalin-Jantti C, Rejnmark L, et al. Management of endocrine disease: Unmet therapeutic, educational and scientific needs in parathyroid disorders. Eur J Endocrinol 2019;181:P1–P19.

3. Bover J, Ureña-Torres P, Lloret MJ, et al. Integral pharmacological management of bone mineral disorders in chronic kidney disease (part I): from treatment of phosphate imbalance to control of PTH and prevention of progression of cardiovascular calcification. Expert Opin Pharmacother 2016;17:1247–1258.

4. Bover J, Ureña-Torres P, Lloret MJ, et al. Integral pharmacological management of bone mineral disorders in chronic kidney disease (part II): from treatment of phosphate imbalance to control of PTH and prevention of progression of cardiovascular calcification. Expert Opin Pharmacother 2016;17:1363–1373.

5. Cannata-Andia J, Passlick-Deejen J, Ritz E. Management of the renal patient: experts’ recommendation and clinical algorithms on renal osteodystrophy and cardiovascular risk factors. Nephrol Dial Transplant 2000;15:39–57.

6. Evenepoel P, Bover J, Ureña Torres P, et al. Parathyroid hormone metabolism and signaling in health and chronic kidney disease. Kidney Int 2016;90:1184–1190.

7. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD- -MBD). Kidney Int Suppl (2011) 2017;7:1–59.

8. Mitchell DM, Regan S, Cooley MR, et al. Long-term follow-up of patients with hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4507–4514.

9. Sekercioglu N, Thabane L, Díaz Martínez JP, et al. Comparative effectiveness of phosphate binders in patients with chronic kidney disease: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0156891.

10. Verdelli C, Corbetta S. Mechanisms in endocrinology: kidney involvement in patients with primary hyperparathyroidism: an update on clinical and molecular aspects. Eur J Endocrinol 2017;176(1):R39–R52.

11. Wilson LM, Rebholz CM, Jirru E, et al. Benefits and harms of osteoporosis medications in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2017;166:649–658.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 2

2021 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se