Jaký diagnostický ultrazvuk
do ordinace praktického lékaře?

Souhrn

V článku jsou předkládány otázky a odpovědi, které by si měl praktický lékař položit, pokud se rozhodne pořídit si diagnostický ultrazvuk. Není zde napsáno, který konkrétní přístroj by si měl lékař koupit, ale autor popisuje, jak by sám při nákupu přístroje postupoval.

Předpokládejme, že se praktický lékař, přes ekonomická i právní úskalí, rozhodne, že si do svojí ordinace přece jenom nakonec sonografický přístroj pořídí. Aniž bych přímo poradil, který konkrétní přístroj je vhodný, předložím zde soubor faktů, které mohou při výběru pomoci.

Co si musíme nejdříve ujasnit

Účel, ke kterému budeme přístroj používat

Podle účelu se odvíjí výběr přístroje, a hlavně také sond. Pokud třeba víme, že určitě nebudeme provádět echokardiografii, pak můžeme ušetřit za sektorovou sondu. Sondy obecně tvoří výraznou položku v ceně přístroje a nezřídka jde cena jedné sondy až do statisíců korun. Na začátku je třeba si tedy položit otázku: Jaká vyšetření budu na tomto přístroji dělat v příštích měsících/letech? Budu se dál rozvíjet a učit další druhy vyšetření – v dohledné době, nebo za pár let? Pokud chceme v ordinaci provádět pouze orientační vyšetření břicha, stačí nám přístroj vybavený konvexní sondou. S tou můžeme, což samozřejmě záleží na možnostech přístroje samotného, vidět např. Bakerovu pseudocystu nebo jiné útvary, na které většinou používáme sondu jinou.

Přenosný, nebo nepřenosný přístroj?

Přenosné přístroje se mohou výborně uplatnit při návštěvní službě. Pokud jsou umístěny ve stojanu, mohou plnit i úlohu stacionárního ultrazvuku. Oproti těm stacionárním však často nabízejí menší výkon a někdy možnost připojení jen jedné nebo dvou sond. Také obraz na monitoru bývá menší. Výhodou je ale přítomnost baterie a možnost provozování při přerušení dodávky elektrické energie.

Starší high-end, nebo nový low-end?

Nebo nový high-end?

Počítejme s tím, že pořizovací cena high-endového přístroje nemusí být jedinou investicí, která nás čeká. Tak jako i jinde v oblasti spotřební a průmyslové elektroniky pozorujeme i zde trend k tomu, aby zákazníci platili co nejdéle i po zakoupení přístroje. Může se nám stát, že si koupíme nový přístroj za cenu, která se nám zdá ještě únosná, pak ale zjistíme, že je zapotřebí platit poměrně veliké částky za aktivování některých částí nebo za licence. Typickým případem je platba za licenci DICOM, který převádí obrazovou dokumentaci do počítače. Pokud kupujeme starší použitý přístroj, bývají tyto funkce často již aktivovány anebo v roce výroby ještě tato strategie dokupování neexistovala a stroj byl jednoduše vybaven vším potřebným pro provoz.

Starší přístroj nám může velmi dobře posloužit i za relativně nižší pořizovací cenu. Musíme však počítat s dalšími náklady při častějších opravách, dále s častějšími odstávkami při nefunkčnosti. Také se může stát, že již neseženeme náhradní díl a nebudou už k dispozici aktualizace softwaru. I při této volbě je třeba si položit otázku, k čemu jej budeme především využívat. Moje osobní zkušenost je taková, že co se týká obrazu, i nové low-endy poskytují obraz často slušné kvality, srovnatelný se staršími hi gh-endy, co se však týká barevného a PW doppleru, mívají starší přístroje špičkové kvality své doby velmi často navrch. Na druhou stranu, novější přístroje mají často nižší spotřebu a také menší rozměry.

Nový přístroj

Při koupi nového přístroje doporučuji klást si tyto otázky:

• K jakému druhu vyšetření je tento přístroj nejvhodnější?

• Jaké má sondy?

• Jaké další sondy se dají případně připojit a kolik je pak třeba zaplatit za aktivaci příslušného softwaru?

• Jaký bude servis?

• Je aktivován DICOM – potřebujeme jej?

• Potřebujeme všechny funkce, které přístroj nabízí?

Starší přístroj

Pokud zvažujeme koupi staršího, již používaného přístroje, doporučuji klást si tyto otázky:

• V jakém stavu jsou sondy?

• Jaké má přístroj aktivované options? Je možné v budoucnu případně přikoupit další sondu bez velkých poplatků za její aktivaci? Takové poplatky mohou jít až do statisíců – pozn.

• Je povolen DICOM?

• Jaký je příkon elektrické energie?

• Kdy byla poslední bezpečnostně-technická kontrola?

• Jaký bude eventuální další servis?

Další technické parametry

Kvalita obrazu

Myslím, že nikdo nepochybuje, že potenciální nový ultrazvuk je třeba si předem vyzkoušet. Doporučuji, i pro relativní začátečníky, zkusit si práci s více stroji. Pokud budeme hodnotit kvalitu obrazu, je tak nejlépe učinit na živoucím probandovi (ev. na sobě) a přitom si klást otázku: Vidím dobře všechno, co chci vidět? Je důležité připomenout, že malé obrazovky displeje mají zdánlivě velmi líbivý a ostrý obraz. To však neznamená, že nám tento obraz přináší více informací, ba právě naopak. Všichni známe určitě ten efekt, když zmenšíme fotografii nižší kvality, zdá se nám ostřejší.

Kvalita zpracování

Měl jsem možnost vyzkoušet si nové přístroje poměrně příznivé ceny. Jednalo se o přenosné přístroje nejmenovaných značek, kde zaujalo umístění elektroniky v plastu, který bych k výrobě vysoce kvalitních strojů nepoužil. Zdá se, že trend levných výrobků s kratší dobou životnosti zasáhl i některé výrobce ultrazvuků. Pokud tedy budeme osloveni reklamou zobrazující výrazně levný přístroj, doporučuji si takový nejdříve vyzkoušet, vnímat jeho dílenské zpracování a klást si otázku, zda jeho knoflíky, tlačítka a další části vydrží denní manipulaci v ambulantním provozu.

Příklady v rozhodování při výběru

Zde uvádím několik příkladů, jak bych se při koupi sám rozhodoval podle účelu, pro který chci přístroj pořídit. Zaměřuji se na předpoklad, že zájemce nebude chtít věnovat na tento účel vysoké finanční částky.

1. Chci se jen občas podívat, jestli není kámen ve žlučníku, ascites, případně zvětšená prostata. V tom případě bude stačit poměrně levný, i přenosný přístroj s konvexní sondou. Takových přístrojů je poměrně hodně. Není třeba doppler, což cenu velmi snižuje. Pokud chceme ušetřit, pak nám službu odvede i deset a více let starší stroj – zde je třeba se však opět ujistit, zda na něm uvidíme to, co chceme, zejména s ohledem na možné opotřebení sond.

2. Rád bych dělal i FAST, ev. e-FAST protokol. Zde bych kromě konvexní sondy požadoval i sondu lineární, ideálně i sektorovou. Opět není třeba doppler, tedy nároky na takovýto přístroj zase nebudou příliš vysoké. V poslední době se na trhu objevilo mnoho přenosných ultrazvuků, zejména pro potřeby urgentní medicíny, kdy jejich výrobce s použitím pro FAST a e-FAST protokol již přímo počítal. Cena je vyšší než u úplného low-endu, ale vzhledem k absenci doppleru není zvýšení tak výrazné.

3. Chtěl bych ve své ordinaci mít i možnost vyloučit hlubokou žilní trombózu. Tento požadavek nám již nároky výrazně zvyšuje. Jednak budeme potřebovat doppler, jednak lineární sondu se slušným zobrazením. Ne každý stroj je pro toto vhodný! Nejlepší je ho předem vyzkoušet. Pokud si nejsme jisti novým přístrojem (jehož cena v tomto případě již bude poměrně vysoká), můžeme vsadit na některý starší high-end.

4. Chci provádět echokardiografii. Zatímco v České republice se s echokardiografií v ordinaci praktického lékaře tak často nesetkáme, v Německu je to poměrně běžné. Předpokládám, že většina českých kolegů, které tato metoda zajímá, nebude mít příliš čas se těmto vyšetřením věnovat do velkých detailů. Přesto je třeba si i zde položit hned na začátku otázku: Bude mi eventuálně sta čit i do budoucna provádění jen orientační echokardiografie, jako třeba stanovení ejekční frakce, vyloučení perikardiálního výpotku apod.? Pokud si i do budoucna vystačíme s orientačním vyšetřením, bude stačit přenosný přístroj se sektorovou sondou. Jestliže budeme mít možnost a vůli se této metodě věnovat více, volil bych starší high-end, opět se sektorovou sondou a aktivovaným cardio-option. Samozřejmě za předpokladu, že nechceme vydat velkou částku za nový, plně vybavený přístroj.

5. Rád bych prováděl sonografii krčních arterií. Zde je třeba již větší rozvažování. Menší, i když nové přístroje nás mohou, co se týká validity výsledků, trochu zklamat. Sázkou na jistotu jsou starší high-endy s lineární sondou, se kterými jsou již u těchto druhů vyšetření bohaté zkušenosti. Výhodou pro začátky je i často měkký obraz v dobrém kontrastu s barevným dopplerem.

Kapesní přístroje

V posledních dvou letech se na trhu objevují kapesní ultrazvuky, většinou vybavené jednou sondou, a to jak s vlastním displejem, tak využívající displej mobilního telefonu či tabletu. Na závěr článku tedy připojím pár postřehů k těmto výrobkům. Pokud budeme uvažovat o koupi, je zde několik věcí, které je dle mého názoru dobré vědět. Tedy v případě, že bychom tento přístroj chtěli mimo návštěvy používat i v ambulancích.

1. Kvalita obrazu. Výrobci často prezentují velice pěkné a ostré snímky. Je však třeba vědět, že se jedná o zmenšený displej. Důležité je zde to, kolik informací v sobě obsahuje. Nezapomínejme na to, že menší obraz se zdá ostřejší a kvalitnější.

2. Výdrž materiálu. Tyto výrobky nejsou většinou určeny pro denní screening až desítek pacientů, ale pouze pro orientační vyšetření v akutní medicíně, emergency roomech a v terénu.

3. Výdrž baterie. Ultrazvuková sonda nemá zrovna nejmenší příkon. Je třeba se ptát, jak dlouho vydrží přístroj běžet a zda nám to v eventuálním provozu stačí.

4. Software. Budeme schopni změřit to, co potřebujeme? Obsahuje instalovaný software skutečně všechny funkce, které chceme?

5. Ovládání. Kdo je zvyklý na pohodlné ovládání stacionárních přístrojů, může být nespokojen s často nepřesným ovládáním přes dotykový displej.

Závěr

Výběr ultrazvukového přístroje není jednoduchý. Zvláště pokud s tímto druhem vyšetřování začínáme, může se nám zdát to, co přístroj poskytuje, více než dostačující. Je třeba myslet na to, že jak se budeme zdokonalovat, porostou i naše nároky. Proto pozor na velmi levné nové přístroje. Starší high-end je pak sázkou na jistotu, přináší s sebou ale některé nevýhody. Platí to, že každý tento stroj je třeba si vyzkoušet na více pacientech, eventuálně přizvat k němu zkušenějšího kolegu.

Autor na svých internetových stránkách www.ovpl.cz zveřejňuje uživatelské recenze jednotlivých přístrojů. V případě zájmu nabízí nezištnou poradu v tomto oboru.