Mirtazapin řadíme mezi NaSSA (noradrenergní a specifická serotonergní antidepresiva). Jeho účinek souvisí s antagonistickým působením na presynaptických receptorech α2, které zvyšuje noradrenergní a serotoninergní neurotransmisi. Zvýšení serotonergní transmise je zprostředkováno přes receptory 5-HT1, protože je mirtazapin zároveň antagonistou receptorů 5-HT2 a 5-HT3.
Trazodon je antidepresivum ze skupiny SARI (serotoninový antagonista a inhibitor zpětného vychytávání), jehož mechanismus účinku silně závisí na koncentraci. Nízké dávky trazodonu okolo 75 mg 100% antagonizují receptory 5-HT2A a antagonizace receptorů α1 a H1 dosahuje > 50 %. V této dávce působí trazodon hypnotickým účinkem. Při zvýšení dávky přibližně na 150 mg dojde k antagonismu také na receptorech 5-HT1A a α2 a trazodon působí rovněž anxiolytickým účinkem. Pro plný antidepresivní účinek je nutná téměř kompletní blokáda serotoninového transportéru (SERT), které je dosaženo až dávkou okolo 300 mg. Tato dávka také vyvolává antagonismus na receptorech 5-HT2C.
Při zahájení terapie tricyklickými antidepresivy (TCA), selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) se může objevit úzkost, agitovanost či nervozita. U mirtazapinu ani trazodonu však tyto účinky pozorované nebyly, naopak byl u obou látek prokázán anxiolytický efekt. Trazodon v denní dávce okolo 150 mg denně působí anxiolyticky díky agonismu na receptorech 5-HT1A a pravděpodobně rovněž díky antagonismu na receptorech α2.
Některá antidepresiva narušují centrální mechanismy regulující příjem potravy a chuť k jídlu, což se u pacientů projeví zvýšením hmotnosti. Nejčastěji je s tímto efektem spojovaná afinita k receptorům H1. Mirtazapin patří kvůli potenciálnímu zvýšení tělesné hmotnosti a zhoršení metabolického profilu mezi rizikovější antidepresiva a při jeho indikaci je třeba myslet i na kardiovaskulární riziko pacienta. Multimodální antidepresiva, jako je trazodon, jsou z pohledu celkového kardiovaskulárního rizika bezpečnější.
Sexuální dysfunkce jsou častým nežádoucím účinkem SSRI či SNRI a častým důvodem pro neadherenci pacientů obou pohlaví. Tyto účinky jsou přisuzované především neselektivnímu serotonergnímu působení včetně aktivace receptorů 5-HT2A a 5-HT2C. Selektivní blokáda těchto receptorů trazodonem i mirtazapinem těmto nežádoucím účinkům předchází. Trazodon je velmi vzácně spojovaný s priapismem, a to při současné medikaci s jinými léky s alfalytickou aktivitou nebo při předávkování.
Nežádoucím důsledkem neselektivní aktivity antidepresiv ze skupiny SSRI a SNRI je nejen snížení negativního vyjadřování emocí, ale též celková citová otupělost až apatie. Stimulací receptorů 5-HT2A a 5-HT2C se snižuje dopaminergní a adrenergní signalizace v oblastech mozku zapojených do zpracování emocí. Antagonismus těchto receptorů prokázaný u trazodonu i mirtazapinu je schopen zabránit výraznému emočnímu oploštění.
Hypnosedativní působení je spojené především s antagonismem na receptorech H1 a 5-HT2A. U trazodonu se tento efekt projeví již při dávkách okolo 10 mg (blokáda 5-HT2A). Plný hypnotický účinek je nastolen až ve vyšších dávkách do 100 mg, kdy dochází rovněž k antagonismu na receptorech H1 a α1. Antagonistický účinek na receptorech H1 a 5-HT2A je příčinou hypnosedativního působení také u mirtazapinu.
Trazodon a mirtazapin neovlivňují délku REM fáze spánku, mírně prodlužují fázi NREM a zlepšují kontinuitu spánku. Terapie těmito antidepresivy je tudíž výhodná v situacích, kdy je žádoucí hypnotický účinek.
Tento nežádoucí účinek je spojený s afinitou k SERT. Mirtazapin postrádá schopnost inhibice SERT a afinita trazodonu je ve srovnání s SSRI nízká, proto lze u těchto látek předpokládat nižší riziko krvácení. Obecně platí, že riziko krvácení je zvýšené při kombinaci antidepresiv s nesteroidními antiflogistiky, antiagregancii a antikoagulancii.
Předpokládá se, že serotoninový syndrom vyvolává stimulace postsynaptických receptorů 5-HT2A, proto je u antagonistů mirtazapinu a trazodonu riziko výskytu tohoto nežádoucího účinku nižší. Trazodon je sice inhibitorem SERT, ovšem v porovnání s SSRI je pouze slabým inhibitorem. Existuje studie, která dokládá bezpečnost kombinace trazodonu s některými SSRI z hlediska výskytu serotoninového syndromu.
Poměrně běžným nežádoucím účinkem většiny antidepresiv je prodloužení intervalu QTc. U některých SSRI byla dokonce prokázaná dávková závislost efektu. Léčba mirtazapinem představuje malé riziko prodloužení intervalu QTc, u trazodonu byly pozorované pouze vzácné případy jeho prodloužení při předávkování.
Deprese vyžaduje personalizovanou léčbu s ohledem na komorbidity pacienta, jeho souběžnou medikaci a rizika nežádoucích účinků farmakoterapie. Důležité je také zohlednit preference pacienta. Mirtazapin nachází uplatnění v případě souběhu deprese a insomnie, typické je však pro něj riziko nárůstu tělesné hmotnosti. Trazodon je antidepresivum bez rizika hmotnostního přírůstku, s uplatněním v léčbě depresí různého původu včetně depresí s poruchami spánku, anxietou nebo doprovázených sexuální dysfunkcí.
(lexi)
Zdroj: Juřica J. Snášenlivost antidepresiv, jejich multimodální působení a mechanismy jejich nežádoucích účinků. Psychiatrie pro praxi 2021; 22 (3): 150−156.
