S prof. Milanem Kvapilem o možnostech léčby hypertenze u pacientů s DM2 ve světle aktuálních poznatků

Jaká je zhruba prevalence hypertenze u pacientů s DM2?

U naprosté většiny diabetiků je přítomná inzulinová rezistence podmíněná geneticky a superponovaná životosprávou. Důsledkem je řada metabolických odchylek, které různými cestami vedou ke zvýšení krevního tlaku. Starší studie uvádějí, že hypertenze předchází až o 10 let manifestaci DM2, tedy hyperglykémii. Z tohoto důvodu je prevalence hypertenze u pacientů s DM2 velmi vysoká, atakuje hranici 90 %. V roce 2021 mělo předepsáno nejméně 1 antihypertenzivum 85 % ze všech nemocných léčených antidiabetiky.

   

Jaká část pacientů s nově diagnostikovaným DM2 má zároveň hypertenzi?

Přesná data pro naši populaci nejsou aktuálně k dispozici, nicméně z výše uvedeného vyplývá, že hypertenze bude přítomná nejméně u čtyř pětin pacientů s DM2. Tento kvalifikovaný odhad potvrzuje výsledek studie SPACE, kterou připravila Diabetická asociace ČR a byla v roce 2016 publikována ve Vnitřním lékařství.⁴ Šlo o podrobnou analýzu zdravotního stavu nemocných, kteří se dostali do péče diabetologa. Před přijetím do péče bylo antihypertenzivy léčeno necelých 37 % nemocných a po první návštěvě již takřka 64 %.

Součástí každého −⁠ byť i jen základního kontrolního −⁠ vyšetření diabetologem (ale také ostatními odbornostmi) je změření krevního tlaku. Lze tedy říci, že u drtivé většiny nemocných je několikrát ročně prováděn plošný a kontinuální screening hypertenze.

Při jakých hodnotách TK je doporučeno u pacientů s DM2 zahájit farmakoterapii hypertenze?

Zvýšený TK ohrožuje nemocného s diabetem komplikacemi násobně více než jedince bez diabetu. Z tohoto opakovanými epidemiologickými studiemi prokázaného faktu vyplývá, že iniciace léčby by neměla být odkládána. Pomineme-li zřejmé indikace při opakovaně změřeném systolickém krevním tlaku (sTK) >160 mmHg, což je imperativem pro okamžité zahájení terapie, lze velmi zjednodušeně říci, že její zahájení je indikované u všech nemocných s vyššími hodnotami TK než jsou ty, které považujeme za optimální neboli cílové.

Jaká je cílová hodnota TK u pacientů s hypertenzí a DM2?

V obecné rovině je považováno za minimální cíl dosažení TK < 140/90 mmHg, za optimální hodnotu potom TK oscilující okolo 130/80 mmHg. Pro pacienty s diabetem jsou k dispozici důkazy, že hodnoty TK atakující sTK < 120 mmHg jsou přínosné. Starší studie ACCORD prokázala snížení rizika cévních mozkových příhod (CMP) při těchto cílových hodnotách sTK v porovnání s populací kontrolní, u které se sTK pohyboval okolo 140 mmHg.⁵ A konečně recentní práce hodnotící efekt léčby hypertenze cílící na hodnoty sTK < 120 mmHg v souboru bezmála 13 tisíc pacientů s diabetem prokázala, že tato terapie sníží KV riziko definované složeným sledovaným parametrem (akutní infarkt myokardu, CMP, srdeční selhání, úmrtí) během 4 let téměř o 20 %.¹

Liší se tato cílová hodnota u osob vyššího/vysokého věku?

V současné době akceptované doporučené postupy zdůrazňují, že právě u populace vyššího věku je přínos důsledné kontroly hypertenze ještě významnější. Soudím, že tento názor −⁠ opřený o výsledky řady klinických studií −⁠ je oprávněný. Vycházím z obecně platné skutečnosti, že čím vyšším rizikem je populace zatížena, tím větší efekt snížení tohoto rizika přináší. A věk, ať se nám to líbí nebo ne, je sám o sobě významným rizikovým faktorem.

Má intenzivní kompenzace TK u nemocných s DM2 doložený přínos v porovnání s méně intenzivní kompenzací?

Historie snah odpovědět na toto otázku začíná studií UKPDS.⁶ Pro připomenutí −⁠ výsledný krevní tlak v této studii dosáhl 144/82 mmHg v intenzivně léčené větvi v porovnání se 154/87 mmHg v kontrolní větvi. Efekt byl kromobyčejně intenzivní, došlo ke snížení rizika jak makrovaskulárních, tak i mikrovaskulárních komplikací. Další snížení TK, jak jsem zmínil, přineslo také pozitivní výsledky.

V této souvislosti je třeba uvést 3 důležité okolnosti: Vztah výskytu komplikací k hodnotě TK není lineární (tak jako u LDL cholesterolu), ale spíše exponenciální. Což znamená, že nejsnáze prokážeme přínos léčby hypertenze u nemocných se vstupními vysokými hodnotami TK. Dále křivka tohoto vztahu má tvar písmene J, tedy existuje nějaké optimum TK a při dalším snižování se do popředí dostávají nežádoucí efekty včetně rizika závažných příhod. Jsou to zejména klasické důsledky hypotenze –⁠ závratě a pády s řadou závažných konsekvencí. A konečně nejtěsnější korelaci s efektem léčby hypertenze vykazuje snížení rizika CMP, srdečního selhání a ze specifických mikrovaskulárních komplikací pak rizika diabetické nefropatie a retinopatie.

Jaká antihypertenziva jsou u pacientů s DM2 preferována? A které kombinace se pro ně jeví jako nejvhodnější s ohledem na současná doporučení zahajovat léčbu rovnou kombinační terapií?

Iniciální terapie by měla vždy zahrnovat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), v případě jejich intolerance sartany. U naprosté většiny pacientů s diabetem je však potřeba kombinovaná antihypertenzní terapie, do níž jsou doporučovány blokátory kalciových kanálů nebo diuretika. Klinická zkušenost potvrzuje patofyziologické poznatky tím, že u naprosté většiny nemocných s diabetem je třeba extendovat terapii o diuretika, byť jen v malé dávce. Hyperinzulinémie, která je důsledkem inzulinové rezistence, totiž vede k retenci sodíku. 

Ovlivní nějak volbu antihypertenzní léčby průvodní onemocnění (renální, kardiovaskulární...)?

Data, která jsou k dispozici, ale přitom tak trochu pozapomenutá, protože jsou již „vousatá“, jasně dokládají, že u pacientů s diabetem a diabetickou nefropatií (jakékoliv zvýšení albuminurie) přinášejí inhibitory ACE větší efekt než stejné snížení TK jinou léčbou. Podobně platí, že ACEi zlepšují prognózu pacientů s manifestní ischemickou chorobou srdeční nebo se srdečním selháváním. Proto jsou u těchto nemocných preferovány.

Jak rychle by mělo být dosaženo kompenzace TK a kdy je antihypertenzní léčbu třeba intenzifikovat, respektive jak?

Obvykle je doporučováno pozvolné snížení TK, ideálně v rozmezí 3 měsíců. K „titraci“ léčby je však třeba přistupovat individuálně. Intenzifikace terapie je zapotřebí většinou z důvodu komorbidit, a to zejména při manifestaci diabetického onemocnění ledvin. Pokud se zásadně nemění životospráva a sociální prostředí, je efekt terapie obvykle stabilní.

Má na hodnotu TK vliv kompenzace diabetu?

Děkuji moc za tuto otázku −⁠ myslím si, že ne, pokud ponecháme stranou krajní situace symptomatické dekompenzace diabetu.

Která antidiabetika je vhodné preferovat u pacientů s hypertenzí? A je při volbě či úpravě antihypertenzní léčby třeba zohledňovat i změny antidiabetické medikace?

Antidiabetika obecně TK významně neovlivňují, výjimkou jsou ovšem dvě nové lékové třídy: Velmi mírně snižují TK agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) a redukce tělesné hmotnosti jako výsledek této léčby pak vede ke snížení významnému. Traduje se, že redukce tělesného tuku o 1 kg průměrně sníží TK o 1 mmHg. To může být významné, když nové látky z této skupiny snižují tělesnou hmotnost až o ≥ 20 kg. Okamžitý efekt na TK potom vykazují inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) neboli glifloziny. Klinická zkušenost praví, že u dobře léčeného pacienta, který je na cílových hodnotách TK, je při jejich nasazení potřeba redukovat dávku antihypertenziv.

Chtěl byste na závěr zmínit ještě nějaký aspekt léčby hypertenze u pacientů s DM2, kterého jsme se v rozhovoru nedotkli?

Individuální přístup. Zejména po delším průběhu diabetu se manifestují komplikace, jež zásadně ovlivní cíle léčby hypertenze. Typicky jde o autonomní neuropatii s rizikem těžké ortostatické hypotenze. Naopak nutnost akcentovat snahu o dosažení co nejnižších hodnot TK, které pacient ještě toleruje, nastává v situaci manifestace diabetické nefropatie. Přes všechny úspěchy je hodnota sTK rozhodujícím faktorem definujícím rychlost poklesu glomerulární filtrace.

V neposlední řadě je třeba mít na paměti, že diabetik je zpravidla polymorbidní pacient, má typicky předepsána 2–3 antidiabetika, 1–2 hypolipidemika a 2–4 antihypertenziva, k tomu navíc kyselinu acetylsalicylovou. A tato léčba je doživotní. S rostoucím počtem předepsaných tablet progresivně klesá adherence k terapii. Pacient po čase lehce pozná, které léky může vynechat bez okamžitého zhoršení subjektivního pocitu zdraví –⁠ a začasto jsou to právě antihypertenziva. Doporučuji proto využít možností fixních kombinací. Když se objevily na trhu, častokrát jsme dostali pacienty do hypotenze při převedení 3 tablet do 1 se stejným množství účinných látek. Vysvětlení bylo jediné možné –⁠ takzvaná rezistentní hypertenze byla předtím způsobena omezenou adherencí pacienta k polykání hrstí tablet.

MUDr. Zuzana Zafarová
redakce MeDitorial

Reference:
1. Bi Y., Li M., Liu Y. et al.; BPROAD Research Group. Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2025 Mar 27; 392 (12): 1155−1167, doi: 10.1056/NEJMoa2412006.
2. Vrablík M., Rosolová H., Táborský M. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem 2023. Překlad zkráceného dokumentu vypracovaný Českou asociací preventivní kardiologie České kardiologické společnosti. Cor et Vasa 2024; 66 : 233–279. Dostupné na: https://actavia.e-coretvasa.cz/pdfs/cor/2024/02/05.pdf
3. Widimský J., Filipovský J., Ceral J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. Česká společnost pro hypertenzi, 2022. Dostupné na: www.hypertension.cz/wp-content/uploads/2023/01/Widimsky_-guidelines-CSH-2022.pdf
4. Kvapil M. Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu). Vnitřní lékařství 2016; 62 (Suppl. 3): 22−27.
5. Cushman W. C., Evans G. W., Byington R. P. et al.; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575−1585, doi: 10.1056/NEJMoa1001286.
6. Turner R. C. et al.; UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317 (7160): 703−713.