Sjezd ČKS 2025: Jak co nejlépe čelit kardiálním katastrofám?

Epidemie komplikací hypertenze

Česko je zemí s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, stoupá prevalence srdečního selhání (HF) a poruch srdečního rytmu i úmrtnost na tato onemocnění. Mezi hlavní rizikové faktory rozvoje HF, fibrilace síní (FiS), ale i chronického onemocnění ledvin (CKD) patří hypertenze. Patologickou kaskádu komplikací u hypertenze zobrazuje schéma na obr. 1. S tou se u nás v roce 2023 léčilo 2,2 milionu osob (20 % obyvatel) a do roku 2030 se očekává vzestup na 2,4 milionu léčených. S věkem se podíl pacientů s hypertenzí zvyšuje, takže ve skupině nad 65 let je pro toto onemocnění léčeno cca 60 % osob. Do situace samozřejmě bude stále více promlouvat stárnutí populace.

Obr. 1  Patologická kaskáda komplikací u hypertenze¹

V současné době platí, že 6 z 10 hypertoniků vyvine do 10 let závažné kardiovaskulární onemocnění (KVO). Komorbidity hypertenze se navíc navzájem ovlivňují −⁠ jejich interakci u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) ukazuje schéma na obr. 2.

Obr. 2  Interakce komorbidit u HFpEF⁵

Riziko orgánových komplikací hypertenze lze významně redukovat antihypertenzní léčbou. U HF, FiS i CKD je efektivní blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). U léků, které nejeví vztah mezi dávkou a výskytem nežádoucích účinků (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu /ACEi/, blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II /ARBs, tj. sartany), není podle profesora Linharta nezbytné zahájení léčby nízkými dávkami. Při snižování rizika srdečního selhání se v 1. linii lépe osvědčuje kombinovaná terapie než sekvenční přidávání antihypertenziv.

V centru zájmu KV riziko

Žebříčku hlavních rizikových faktorů vedoucích k úmrtí vévodí vysoký krevní tlak, na 2. místě je kouření, na 3. vysoká hladina cholesterolu, na 4. obezita. Pro odhad rizika (a doporučení léčby) se běžně používají nástroje SCORE2 a SCORE2-OP. Zásadní roli má doba trvání rizika (dlouhodobého/celoživotního) a kumulace rizik. Například celoživotní expozice hladině LDL cholesterolu nižší o 0,36 mmol/l a TK nižšímu o 3,1 mmHg má již významný vliv na výskyt KV příhody. Zásadní je tak podle profesora Vrablíka s intervencí neotálet: „Jedinci ve věku 45 let s optimálním profilem rizikových faktorů mají šanci žít o 14 let déle bez KVO ve srovnání s těmi, kdo mají 2 a více rizikových faktorů!“ uvedl jako příklad.

Také efekt terapeutické intervence se prohlubuje s délkou jejího trvání, a pokud jde o zdravý životní styl, optimálně je ho zapotřebí již od narození. Nejúčinnější možnost, jak následně snížit KV riziko u osob, které jej mají vysoké, představuje kompenzace arteriální hypertenze a dyslipidémie se souběžným nastavením režimových i farmakologických opatření a rychlým dosažením cílových hodnot. Za zásadní bariéry úspěchu lze označit především špatnou adherenci a terapeutickou inercii.

Co s rezistentní a pseudorezistentní hypertenzí?

Vysoké KV riziko s sebou nese rezistentní hypertenze (tj. TK ≥ 140/90 mmHg i při užívání alespoň trojkombinace antihypertenziv v maximálních tolerovaných dávkách), proto je potřeba správně ji diagnostikovat i řešit. Častým problémem je totiž pseudorezistence (viz schéma na obr. 3), jejímiž hlavními příčinami mohou být především nesprávné kombinace léčiv a nedostatečná adherence k léčbě. Prevalence rezistentní hypertenze se udává kolem 5 %.

Obr. 3  Diagnostika rezistentní hypertenze⁶

Pacienti s pravděpodobně rezistentní hypertenzí by měli užívat pokud možno fixní trojkombinací zahrnující molekuly s dlouhým biologickým poločasem a účinné diuretikum. Trojkombinaci doporučují i guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2024, neboť je při dosahování cílového TK úspěšnější než dvojkombinace (až 90 % vs. až 60 %). Je doporučena již ve 2. kroku léčby hypertenze −⁠ nejlépe RAASi/BKK/diuretikum, a to optimálně ve fixní kombinaci.

Fixní kombinace mají řadu výhod. Například fixní trojkombinace perindopril/indapamid/amlodipin o 41 % redukuje riziko hospitalizace pro KVO a dále o 18 % celkové roční náklady na léčbu pacientů v porovnání s volnou kombinací stejným účinných látek. Změna léčby na perindopril/indapamid/amlodipin zvyšuje adherenci, jak ukázala retrospektivní analýza dat získaných z italských zdravotnických databází z let 2010−2020.

Dr. Kociánová vyzdvihla význam důsledných kontrol kompenzace TK pro KV prognózu. U systolického TK (sTK) je za optimální považována hodnota 120 mmHg. Pokles sTK o 5 mmHg snižuje riziko vzniku závažných KV příhod o 10 %.

V reálné praxi je ovšem u řady pacientů (v Česku u 34 % mužů a 44 % žen) předepsána antihypertenzní léčba v monoterapii. Zahájení fixní kombinací přitom zvyšuje pravděpodobnost adherence k léčbě. Praktický algoritmus řešení neadherence shrnuje schéma na obr. 4.

Obr. 4  Algoritmus řešení neadherence k antihypertenzní léčbě⁶

Pozn.: CAT −⁠ chemické testování antihypertenziv

Významná role praktického lékaře

S nedostatečnou kompenzací TK u svých pacientů se potýkají i všeobecní praktičtí lékaři (VPL), kteří hrají v léčbě hypertenze klíčovou mezioborovou úlohu. V jejich ordinacích je léčeno a dispenzarizováno přes 77 % všech osob s arteriální hypertenzí (AH). V každé ordinaci VPL (s alespoň 100 registrovanými jedinci) se v roce 2023 pro hypertenzi léčilo průměrně 26,6 % ze všech registrovaných osob. Podle české studie z roku 2019 (provedené Interní klinikou 3. LF UK a FNKV v Praze) mělo pouze 10 % hypertoniků ve věku 25–64 let optimální hodnotu TK (< 130/80 mmHg). Mezi nejčastější příčiny nedosahování cílových hodnot TK patří nedostatečná titrace léčby na silnější a účinnější úroveň, malá adherence k léčbě, nestabilní kompenzace TK (častá změna léčby, nedostatečná 24hodinová účinnost antihypertenziv) a menší využití kombinované terapie. Využívat i zahajovat léčbu vyzkoušenými (fixními) kombinacemi antihypertenziv je výhodnější než monoterapie či titrace dvojkombinace na maximální dávky. Nejčastější využívanou kombinací je RAASi + BKK + diuretikum.

Zlepšit dosahování cílových hodnot TK při AH lze následujícími kroky:

• Více kombinovat i titrovat antihypertenziva a těsněji kompenzovat AH.
• Více používat fixní kombinace.
• Redukovat hmotnost u obézních.
• Preferovat domácí měření TK.
• Více indikovat ambulantní měření TK (AMTK) v praxi.
• Používat antihypertenziva s 24hodinovým účinkem.
• Konzultovat se specialisty a včas k nim odesílat pacienty se suspekcí na srdeční selhání, ischemickou chorobu srdeční, renální či oční onemocnění.

Závěrem dr. Karen zdůraznil nutnost 1× ročně komplexně vyšetřovat všechny pacienty s AH podle doporučených postupů.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Linhart A. Pandemie komplikací hypertenze. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
2. Vrablík M. KV riziko je to, oč tu běží. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
3. Kociánová E. Je rezistentní hypertenze opravdu rezistentní? XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
4. Karen I. Klíčová mezioborová role VPL. XXXIII. výroční sjezd ČKS, Brno, 4. 5. 2025.
5. Kittleson M. M., Panjrath G. S., Amancherla K. et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2023; 81 (18): 1835−1878, doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.393.
6. Kociánová E., Táborský M. a kol. Arteriální hypertenze. Praktická příručka diagnostiky a léčby. EEZY, Praha, 2025.

Zkrácená informace o přípravku Triplixam zde.