8 – Udržovací léčba CD – biologická léčba (BL)


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 20-21.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. K udržení remise CD u dětí je v současné době oficiálně schváleno použití IFX. K dlouhodobé udržovací terapii IFX přistupujeme pouze v případě pozitivní odpovědi na indukční terapii.

2. Udržovací terapie spočívá v intravenózním podávání IFX v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. Pravidelná udržovací terapie v 4–8týdenních intervalech je upřednostňována před léčbou epizodickou z důvodu vyšší účinnosti.

3. Stanovení hladin a protilátek proti IFX může být přínosné při rozhodování o další léčbě v případě sekundární ztráty odpovědi.

4. V případě sekundární ztráty odpovědi a nemožnosti farmakokinetického monitorování je indikována intenzifikace terapie, a to buď zkrácením intervalu na 6 až 4 týdny a/nebo navýšením dávky na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jiný anti-TNF preparát (ADA).

5. Použití ADA zůstává zatím „off-label“, přestože jeho účinnost v terapii CD u dětí již byla prokázána. Jeho použití je indikováno v případě ztráty odpovědi na IFX nebo intoleranci IFX.

6. Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie při léčbě IFX.

7. Pacient je v průběhu BL trvale monitorován; je sledovaná efektivita a bezpečnost biologické léčby (pravidelné kontroly laboratorních parametrů, klinického stavu a endoskopického nálezu). Je doporučována pečlivá monitorace oportunních infekcí.

8. Aplikace BL je spjata s některými nežádoucími účinky. K nejčastějším patří kožní projevy a tvorba autoprotilátek.

9. Těžká alergická reakce je důvodem k ukončení terapie IFX a převedení na terapii ADA.

10. BL – pokud je efektivní – u dětí s CD nevysazujeme před ukončením růstu a puberty, a to z důvodu udržení optimálního růstu a vývoje. Ukončení terapie lze následně zvážit, pokud je pacient v dlouhodobé hluboké remisi.

Infliximab

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s vysoce aktivní formou CD (byla-li předchozí terapie imunosupresivy neúčinná nebo spojena s významnými nežádoucími účinky), a to od 6 let věku, přestože jsou již zkušenosti s podáváním IFX i pacientům mladším 6 let. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. V případě pozitivní odpovědi na indukční terapii (zhodnoceno v 10. týdnu terapie) je doporučeno pokračovat v dlouhodobé udržovací terapii v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. U 42–56 % dětí léčených IFX byl popsán vznik závislosti na IFX, tzv. „infliximab-dependence“, charakterizované časným relapsem nemoci při vysazení terapie s nutností opakovaného a dlouhodobého podáváni terapie.

Adalimumab

ADA není doposud pro dětské pacienty s CD v ČR oficiálně povolen, nicméně recentní data dokládají jeho efektivitu a bezpečnost u vysoce aktivní formy CD. Odpovědi na indukční terapii ADA u pacientů s vysoce aktivní CD je dosaženo v 82 %. Na indukční terapii ADA odpovědělo 63 % IFX-naivních pacientů a 57 % dosáhlo remise ve 26. týdnu. Dávkování ADA v průběhu udržovací léčby je 25 mg/m2 až do 40 mg každý druhý týden, v případě ztráty odpovědi lze zkrátit interval mezi dávkami na 1 týden.

Konkomitantní terapie

Recentní studie dokládají vyšší účinnost kombinované léčby imunosupresivem (nejčastěji AZA) ve srovnání s monoterapií IFX u AZA-naivních dospělých pacientů. Kombinovaná terapie imunosupresivy a BL je spojena se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, měla by být proto pečlivě monitorována. Při příznivém klinickém stavu lze po 6 měsících uvažovat o ukončení léčby imunosupresivy.

Monitorace v průběhu léčby

V průběhu udržovací terapie je doporučováno provádět pravidelně v intervalu 8 týdnů (ev. dle aktuálního stavu pacienta) kontroly FW, KO + dif., ALT, AST, GMT, urea, krea, moč, CRP. V delších časových odstupech pak kontrolu imunologických parametrů (především ANA, dsDNA). K odhalení latentní TBC infekce je doporučováno alespoň jednou za šest měsíců provádět IGRA test (Quantiferon nebo T-SPOT). Před zvažovaným přerušením či ukončením terapie je vhodné provést kontrolní endoskopické vyšetření k ověření endoskopické remise onemocnění.

Podle dostupných dat po asi pěti letech léčby IFX ztrácí odpověď 25–50 % léčených dětí. Při zhoršení klinických obtíží na terapii IFX je třeba vždy vyšetřit hladiny IFX a protilátky proti IFX a léčbu optimalizovat (tab. 5). Není zatím jasné, zda je výhodnější dříve zkracovat interval (6, event. 4 týdny) či navyšovat dávku (10 mg/kg/dávku). Alternativou je v tomto případě přechod na terapii ADA.

Tab. 1. Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
IFX = infliximab


Nežádoucí a vedlejší účinky

Většina klinických studií nepopisuje závažné nežádoucí účinky BL. Vyskytují se infuzní a alergické reakce. Jsou však popisovány i méně časté nežádoucí účinky jako infekce, kožní afekce (psoriáza), demyelinizační onemocnění a lymfomy – zejména u pacientů s kombinovanou terapií thiopuriny. Indukce tvorby autoprotilátek (ANA, anti-dsDNA) je v průběhu BL relativně častá, avšak jenom u malé části pacientů vede k rozvoji klinicky manifestního polékového systémového lupusu (SLE). Rozvoj SLE je důvodem k ukončení BL, pouhá pozitivita ANA či anti-dsDNA protilátek nikoliv.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek LITERATURA
Článek ÚVOD

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se