8 – Udržovací léčba CD – biologická léčba (BL)


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 20-21.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. K udržení remise CD u dětí je v současné době oficiálně schváleno použití IFX. K dlouhodobé udržovací terapii IFX přistupujeme pouze v případě pozitivní odpovědi na indukční terapii.

2. Udržovací terapie spočívá v intravenózním podávání IFX v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. Pravidelná udržovací terapie v 4–8týdenních intervalech je upřednostňována před léčbou epizodickou z důvodu vyšší účinnosti.

3. Stanovení hladin a protilátek proti IFX může být přínosné při rozhodování o další léčbě v případě sekundární ztráty odpovědi.

4. V případě sekundární ztráty odpovědi a nemožnosti farmakokinetického monitorování je indikována intenzifikace terapie, a to buď zkrácením intervalu na 6 až 4 týdny a/nebo navýšením dávky na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jiný anti-TNF preparát (ADA).

5. Použití ADA zůstává zatím „off-label“, přestože jeho účinnost v terapii CD u dětí již byla prokázána. Jeho použití je indikováno v případě ztráty odpovědi na IFX nebo intoleranci IFX.

6. Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie při léčbě IFX.

7. Pacient je v průběhu BL trvale monitorován; je sledovaná efektivita a bezpečnost biologické léčby (pravidelné kontroly laboratorních parametrů, klinického stavu a endoskopického nálezu). Je doporučována pečlivá monitorace oportunních infekcí.

8. Aplikace BL je spjata s některými nežádoucími účinky. K nejčastějším patří kožní projevy a tvorba autoprotilátek.

9. Těžká alergická reakce je důvodem k ukončení terapie IFX a převedení na terapii ADA.

10. BL – pokud je efektivní – u dětí s CD nevysazujeme před ukončením růstu a puberty, a to z důvodu udržení optimálního růstu a vývoje. Ukončení terapie lze následně zvážit, pokud je pacient v dlouhodobé hluboké remisi.

Infliximab

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s vysoce aktivní formou CD (byla-li předchozí terapie imunosupresivy neúčinná nebo spojena s významnými nežádoucími účinky), a to od 6 let věku, přestože jsou již zkušenosti s podáváním IFX i pacientům mladším 6 let. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. V případě pozitivní odpovědi na indukční terapii (zhodnoceno v 10. týdnu terapie) je doporučeno pokračovat v dlouhodobé udržovací terapii v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. U 42–56 % dětí léčených IFX byl popsán vznik závislosti na IFX, tzv. „infliximab-dependence“, charakterizované časným relapsem nemoci při vysazení terapie s nutností opakovaného a dlouhodobého podáváni terapie.

Adalimumab

ADA není doposud pro dětské pacienty s CD v ČR oficiálně povolen, nicméně recentní data dokládají jeho efektivitu a bezpečnost u vysoce aktivní formy CD. Odpovědi na indukční terapii ADA u pacientů s vysoce aktivní CD je dosaženo v 82 %. Na indukční terapii ADA odpovědělo 63 % IFX-naivních pacientů a 57 % dosáhlo remise ve 26. týdnu. Dávkování ADA v průběhu udržovací léčby je 25 mg/m2 až do 40 mg každý druhý týden, v případě ztráty odpovědi lze zkrátit interval mezi dávkami na 1 týden.

Konkomitantní terapie

Recentní studie dokládají vyšší účinnost kombinované léčby imunosupresivem (nejčastěji AZA) ve srovnání s monoterapií IFX u AZA-naivních dospělých pacientů. Kombinovaná terapie imunosupresivy a BL je spojena se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, měla by být proto pečlivě monitorována. Při příznivém klinickém stavu lze po 6 měsících uvažovat o ukončení léčby imunosupresivy.

Monitorace v průběhu léčby

V průběhu udržovací terapie je doporučováno provádět pravidelně v intervalu 8 týdnů (ev. dle aktuálního stavu pacienta) kontroly FW, KO + dif., ALT, AST, GMT, urea, krea, moč, CRP. V delších časových odstupech pak kontrolu imunologických parametrů (především ANA, dsDNA). K odhalení latentní TBC infekce je doporučováno alespoň jednou za šest měsíců provádět IGRA test (Quantiferon nebo T-SPOT). Před zvažovaným přerušením či ukončením terapie je vhodné provést kontrolní endoskopické vyšetření k ověření endoskopické remise onemocnění.

Podle dostupných dat po asi pěti letech léčby IFX ztrácí odpověď 25–50 % léčených dětí. Při zhoršení klinických obtíží na terapii IFX je třeba vždy vyšetřit hladiny IFX a protilátky proti IFX a léčbu optimalizovat (tab. 5). Není zatím jasné, zda je výhodnější dříve zkracovat interval (6, event. 4 týdny) či navyšovat dávku (10 mg/kg/dávku). Alternativou je v tomto případě přechod na terapii ADA.

Tab. 1. Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
IFX = infliximab


Nežádoucí a vedlejší účinky

Většina klinických studií nepopisuje závažné nežádoucí účinky BL. Vyskytují se infuzní a alergické reakce. Jsou však popisovány i méně časté nežádoucí účinky jako infekce, kožní afekce (psoriáza), demyelinizační onemocnění a lymfomy – zejména u pacientů s kombinovanou terapií thiopuriny. Indukce tvorby autoprotilátek (ANA, anti-dsDNA) je v průběhu BL relativně častá, avšak jenom u malé části pacientů vede k rozvoji klinicky manifestního polékového systémového lupusu (SLE). Rozvoj SLE je důvodem k ukončení BL, pouhá pozitivita ANA či anti-dsDNA protilátek nikoliv.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek LITERATURA
Článek ÚVOD

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se