16 – Udržovací léčba UC – biologická léčba a ostatní


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 29-30.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. Terapie IFX by měla být zvážena u dětí s trvale zvýšenou aktivitou UC či u steroid-dependentní UC, kde nelze dosáhnout dlouhodobé remise s využitím 5-ASA a thiopurinů.

2. ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX.

3. Orální KS nejsou považovány za efektivní v udržení remise u dětských pacientů s UC.

4. Steroid-dependence (rekurence symptomů při snižování dávek steroidů nebo do 3 měsíců po vysazení) by u dětí neměla být tolerována a měla by být důvodem k intenzifikaci léčby.

5. Není dostatek dat pro paušální doporučení podávat antibiotika nebo probiotika k udržení remise u dětských pacientů s UC.

6. Částečný efekt u dospělých i dětských pacientů byl prokázán u probiotik VSL#3 a E. coli Nissle 1917.

7. Probiotika mohou být zvážena u dětí s mírnou UC, které netolerují 5-ASA, nebo jako doplňková terapie u pacientů s mírnou reziduální aktivitou onemocnění navzdory standardní léčbě.

8. Omega-3 mastné kyseliny nejsou účinné v udržení remise UC.

9. Terapii aferézou granulocytů/monocytů, intravenózními imunoglobuliny nebo červy nelze pro nedostatek dat doporučit.

10. Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na refrakterní a fulminantní formu UC nereagující na konvenční léčbu i.v. KS. Nelze je užít k léčbě udržovací.

Biologická léčba

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s UC od 6 let věku. Indikací je závažná aktivní UC adekvátně nereagující na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a AZA nebo 6-MP, nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. V zahraničí i v ČR jsou epizodické zkušenosti i s léčbou dětí pod 6 let věku. ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. Dávkování a strategie léčby IFX i ADA je obdobná jako u CD. Měření hladin a protilátek k IFX může dopomoci k optimalizaci léčby (tab. 5).

Tab. 1. Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
Strategie biologické léčby v závislosti na hladině a protilátkách proti infliximabu.
IFX = infliximab


Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie (zejména AZA) při léčbě IFX. U pacientů, u nichž dříve terapie thiopuriny selhala, lze zvážit jejich vysazení po 4–8 měsících kombinované terapie. Doposud není zcela zhodnocen poměr rizika a prospěšnosti kombinované terapie u těchto pacientů.

Není známo, zda je výhodné kombinovat terapii 5-ASA s BL, ale vzhledem k možným přínosům (včetně pravděpodobné redukce rizika karcinomu) a dobrému bezpečnostnímu profilu 5-ASA není námitek proti kombinované terapii u UC.

Kortikosteroidy

Orální KS nejsou považovány za efektivní v udržení remise u dětských pacientů s UC. Perorální budesonid není u pacientů s UC doporučován. Terapie perorálními KS by neměla trvat déle než 10 týdnů. Steroid-dependence (rekurence symptomů při snižování dávek steroidů nebo do 3 měsíců po vysazení) je popisována u 45 % dětských pacientů v 1. roce od stanovení diagnózy a u dětí by neměla být tolerována a měla by být důvodem k intenzifikaci léčby – t.j. optimalizace dávky 5-ASA, doplňková terapie klyzmaty nebo probiotiky a event. zahájení terapie thiopuriny nebo infliximabem. V úvahu je třeba vzít i jiné příčiny zhoršení stavu (např. dráždivý tračník, CMV kolitida, klostridiová infekce, intolerance 5-ASA a zejména u adolescentů i non-compliance k léčbě). Pokud i přesto přetrvává kortikodependence, je třeba zvážit kolektomii. Kortikoterapie snižuje hladiny fekálního kalprotektinu, avšak úplná normalizace je vzácná. Proto není důvod v pokračování kortikoterapie u pacientů se zvýšenou hladinou kalprotektinu, pokud jsou v klinické remisi.

Děti s UC mají obecně vyšší výskyt nežádoucích účinků kortikoterapie než dospělí (osteoporóza, glaukom, katarakta apod.) i po přepočtu dávky vzhledem k hmotnosti pacienta.

Rektální kortikoterapie je považována za méně efektivní než rektální terapie 5-ASA, která by měla být upřednostněna, pokud je tolerována. Rektální kortikoterapie má být dítěti nabídnuta, ale nemá do ní být nuceno. V literatuře jsou také zmínky o rektálním podávání cyklosporinu, takrolimu, mastných kyselin s krátkým řetězcem, probiotik a beklomethason 17,21-dipropionátu (BDP).

Antibiotika a probiotika

Nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie, které by prokazovaly účinnost ATB v udržení remise u dětí s UC. Tři studie na dospělých pacientech a jedna dětská studie neprokázaly rozdíl mezi E. coli Nissle 1917 a mesalazinem v udržení remise UC. Těmto studiím jsou však vytýkány metodologické nedostatky. Studie u 29 dětí léčených 5-ASA prokázala, že kombinace s VSL#3 je účinnější než placebo v indukci a udržení jednoroční remise UC. Při indikaci probiotiky u pacientů s UC je třeba brát v úvahu i cenu probiotika. Opatrnosti je třeba dbát u pacientů s vážným imunodeficitem a s centrálním žilním katétrem.

Ostatní terapeutické modality

Aferéza granulocytů/monocytů je kontroverzní terapeutická metoda, která nebyla u dětí dostatečně ověřena a nelze ji rutinně doporučit. Na základě metaanalýzy je prokázáno, že omega-3 mastné kyseliny nejsou účinné v udržení remise UC ani ve velkých dávkách. Intravenózní imunoglobuliny ani červi (Trichuris suis apod.) nebyly v udržení remise u dětí s UC systematicky zkoumány. EEV není považována za účinnou v udržení remise u pacientů s UC.

Kalcineurinové inhibitory

Publikovaná data jsou limitovaná – vycházejí z popisů několika sérií kazuistik u dětí a doporučení pro dospělé. Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na formu UC nereagující na konvenční léčbu i.v. KS (viz fulminantní kolitida). Nelze je užít k léčbě udržovací.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek LITERATURA
Článek ÚVOD

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se