21 – Chirurgická léčba UC


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 38-39.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. Urgentním výkonem při ASC je subtotální kolektomie s uzavřením rekta nebo jeho vyvedením v podobě mukózní píštěle.

2. Současným standardním plánovaným výkonem v chirurgické léčbě UC je dvoudobá restorativní proktokolektomie s ileoanálním pouchem (IPAA) a pojistnou ileostomií.

3. U vybraných pacientů lze použít restorativní proktokolektomii s IPAA bez pojistné ileostomie.

4. Proktokolektomie s trvalou ileostomií může být v případech selhání předchozích technik definitivním řešením.

5. Kolektomie s přímou endorectal pull-through anastomózou bez pouche stejně jako kolektomie s ileorektální anastomózou a pravidelnými endoskopickými kontrolami ponechaného rekta mohou mít své individuální indikace.

6. Elektivní kolektomie je doporučena při těžké kolitidě refrakterní k medikamentózní léčbě.

7. Před plánovanou operací by měla být opětovně potvrzena diagnóza UC včetně ileokoloskopie.

8. Laparoskopický přístup je považován za možný a bezpečný.

9. Předoperační užívání KS (≥20 mg prednisolonu denně) po dobu delší než 6 týdnů je spojeno s vyšším výskytem komplikací. KS by proto měly být před operací vysazeny.

10. Pacienti, kteří v dětském věku podstoupili IPAA, by měli být dále sledováni.

Indikace

Chirurgická léčba UC by měla být indikována u dětských pacientů, kteří trpí symptomy choroby i přes mnohonásobnou imunosupresivní medikaci, a zejména u těch s kortikodependencí. Nejčastější indikací chirurgické léčby je chronicky probíhající onemocnění závislé na KS. Obecně platí, že u pacientů s mírně až středně těžkou UC se mají vyzkoušet efektivní dávky imunomodulačních látek a IFX před chirurgickou léčbou.

Předoperační fáze

Na základě zkušeností s dospělými pacienty není nutná předoperační příprava střeva. Předoperační užívání vysokých dávek KS je sdruženo až s dvakrát vyšším počtem komplikací. IFX se má vysadit 8 týdnů před chirurgickou léčbou. Thiopuriny a kalcineurinové inhibitory nejspíše komplikace neovlivňují. Riziko tromboembolických komplikací u dětských ambulantních pacientů s UC je nízké a rutinní profylaxe není nutná.

Typy výkonů

Kolektomie a ileorektální anastomóza s ponechaným rektem je v současnosti považována za kontroverzní, protože vyžaduje trvalé endoskopické kontroly ponechaného rekta, při relapsu UC v rektu pokračování medikamentózní léčby a přináší riziko maligního zvratu. Při porovnání kolektomie s přímou endorectal pull-through ileoanální anastomózou a kolektomie s použitím J pouche a IPAA byly shledány lepší výsledky u pacientů, u kterých byl použit J pouch.

Trojdobá operace (kolektomie s ileostomií, vytvoření J pouche a IPAA s pojistnou ileostomií a následně uzavření ileostomie) má své místo u pacientů s vysokou dávkou KS, u těch, kteří trpí těžkou malnutricí, kteří vyžadují urgentní kolektomii pro refrakterní ASC a v případech, kdy nebyla zcela vyloučena diagnóza CD.

Restorativní proktokolektomie bez pojistné ileostomie (jednodobá operace) byla publikována v léčbě dospělých pacientů již v roce 1986 a postupně se prosadila také u pediatrických nemocných. Je vhodná pro vybrané pacienty s nízkou aktivitou onemocnění, kteří jsou v dobrém nutričním stavu a nejsou léčeni KS. Je však spojena s vyšším výskytem komplikací. U jednodobého postupu je zřetelně kratší doba operace a menší počet nutných dilatací IPAA. Problematický je výběr pacientů pro jednodobý postup, skutečný přínos pro kvalitu života (QOL) a náklady v případě komplikací. Podskupina pacientů operovaných laparoskopicky byla demonstrována autory na Annual Meeting of the International Pediatric Endosurgical Group v květnu 2011 v Praze.

Na základě srovnávacích studií se v současnosti dětskými chirurgy upřednostňuje dvojdobá restorativní proktokolektomie s J pouchem, IPAA a pojistnou ileostomií před přímým pull- -through. Metaanalýza pěti pediatrických studií s 306 pacienty uvedla, že přímý ileoanální pull- -through byl spojen s vyšším rizikem rozpadu anastomózy (15 % u pull-through versus 8 % u IPAA s J pouchem), s vyšším výskytem perianálních abscesů (20 % vs. 10 %) a i s vyšší frekvencí stolic po operaci. Podobný počet časných a pozdních komplikací ukázala i multicentrická studie se 112 pacienty po přímém pull-through a 91 pacienty po IPAA s J pouchem. Počet stolic byl ve skupině pacientů po přímém pull-through vyšší, i když se rozdíl během delší doby sledování (po 24 měsících) snížil na 6,2 stolice denně u pacientů s pouchem a 8,4 stolic u pacientů s přímým pull-through). Počet stolic a kontinence stolice jsou významným faktorem QOL a svědčí ve prospěch restorativní proktokolektomie s IPAA. Vytvoření pouche je však spojeno s rizikem vzniku pouchitidy, zvláště u velmi mladých pacientů, a proto v této věkově skupině má technika přímého pull- -through stále své opodstatnění.

U kteréhokoliv z výše zmíněných postupů je vhodná a bezpečná i laparoskopicky asistovaná kolektomie.

Kolektomie s ileorektální anastomózou je bezpečná a pacient může dosáhnout i dobrou kontinenci stolice. Avšak pacienti mají vyšší procento urgencí stolice a téměř polovina z nich musela v následujících 20 letech podstoupit dodatečnou resekci rekta. Ileorektální anastomóza může přicházet v úvahu u mladých pacientek, protože metaanalýza publikovaných sdělení o riziku ženské neplodnosti v závislosti na použité operační technice ukázala, že riziko neplodnosti bylo u 411 žen s ileorektální anastomózou 15%, zatímco u 481 žen po IPPA s J pouchem stouplo až na 48 %.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek ÚVOD
Článek LITERATURA

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se