17 – Fulminantní kolitida (acute severe colitis, ASC) a toxické megakolon (TM)


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 31-33.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. ASC je definována jako PUCAI minimálně 65 bodů při potvrzené diagnóze UC.

2. Při průkazu infekce C. difficile se doporučuje podávat p.o. vankomycin.

3. U dětí se steroid-rezistentním průběhem je doporučeno provést sigmoideoskopii s biopsií na imunohistochemický průkaz CMV. Při pozitivitě má být zahájena léčba antivirotiky.

4. Nutný je pravidelný monitoring PUCAI, vitálních funkcí a laboratoře.

5. Lékem první volby u ASC je methylprednisolon i.v. v dávce 1–1,5 mg/kg/den v 1–2 dávkách do max. denní dávky 60 mg.

6. Podání ATB u ASC nelze paušálně doporučit, ale mělo by být zváženo u infekčních komplikací a TM.

7. Heparin není efektivní v indukci remise ASC. Profylaktické podávání heparinu se u dětí nedoporučuje.

8. Při přijetí dítěte s ASC je doporučeno přerušit p.o. i rektální terapii 5-ASA.

9. Doporučuje se pokračovat v běžné stravě. Pokud není tolerována, lze zavést EV, event. i parenterální výživu. P.o. příjem musí být zastaven při předpokladu chirurgického výkonu a při TM.

10. Při silné či zhoršující se bolesti břicha je nutno vyloučit střevní perforaci nebo TM. U většiny pacientů postačí při bolesti p.o. paracetamol či teplé obklady.

11. Hodnota PUCAI 3. a 5. den léčby rozhodne o zahájení terapie 2. volby.

12. TM je u dětí definováno jako průměr c. transversum na RTG nad 56 mm (nad 40 mm u dětí do 10 let) a současné známky systémové odpovědi organismu.

13. U pacientů, u nichž není účinná i.v. kortikoterapie (nebo ji netolerují), je doporučeno zahájit terapii kalcineurinovými inhibitory (u AZA-naivních) nebo IFX a zvážit možnost chirurgického řešení. Při neúčinnosti se záměna za jiný druh záchranné terapie nedoporučuje.

14. Obecně preferovaným chirurgickým postupem je subtotální kolektomie s ileostomií a následným vytvořením pouche. U dětí se zvýšeným rizikem se doporučuje výkon ve 3 dobách.

Definice a diagnostika ASC

ASC je definována jako PUCAI index 65 bodů a více. Nutné je přijetí k hospitalizaci. Pokud ne- byla dříve stanovena diagnóza UC, je nutná kom- plexní diagnostika včetně podrobné anamnézy, vyšetření stolice, zobrazení tenkého střeva a sig- moideoskopie s biopsiemi. Totální kolonoskopie je riziková a nedoporučuje se. Nutné je vyloučit střevní infekci a průjem v důsledku podávání 5-ASA nebo ATB. Nutný je podrobný denní monito- ring stavu (PUCAI). U všech pacientů je nutno poslat 4–5 vzorků na toxiny A a B C. difficile. Ty- pický nález pablán u pacientů s IBD často chybí. V případě potvrzení infekce se doporučuje podávat po dobu 10 dnů p.o. vankomycin (40 mg/kg/den do 3–4 dávek, max. 2 g/den), při jeho intoleranci pak i.v. metronidazol. Není dostatek dat pro do- poručení snížit dávku KS či imunosupresiv. Stolici na virologické vyšetření je vhodné odeslat u pa- cientů s horečkou, zvracením nebo nekrvavým průjmem. U dětí se steroid-rezistentním průběhem je doporučeno provést sigmoideoskopii s biopsií na imunohistochemický průkaz CMV. Při pozitivitě má být zahájena léčba antivirotiky.

Monitoring aktivity onemocnění

Denně je doporučeno stanovovat PUCAI. Nutný je pravidelný monitoring vitálních funkcí. Zvýšený pulz a horečka 3. den hospitalizace se zdají být prediktory špatné odpovědi na léčbu. Při přijetí pa- cienta a dále dle stavu je doporučeno vyšetřovat ionty, CRP, FW, albumin, jaterní testy a KO + dif. Při terapii kalcineurinovými inhibitory se navíc do- poručuje monitorovat magnesium, kreatinin a sé- rový cholesterol. Fekální biomarkery nemají žádný význam v monitoringu aktivity ASC. Rekto(sigmoi- deo)skopie se doporučuje, pouze pokud je diagnóza nejasná nebo pro detekci komplikací (CMV). Totální kolonoskopie se nedoporučuje.

Kortikosteroidy

KS jsou metodou první volby u ASC. Doporu- čuje se podávat methylprednisolon i.v. v dávce 1–1,5 mg/kg/den v 1–2 dávkách do max. denní dávky 60 mg (odpověď u cca 71 % pacientů). Po- kud pacient toleruje klyzmata, mohou být po- dána, protože nelze vyloučit jejich příznivý efekt. Vysokodávkované pulzní podání i.v. steroidů (např. 1 g methylprednisolonu denně po dobu ně- kolika dnů) nevede k rychlejší klinické remisi.

Antibiotika

Podání ATB u ASC nelze paušálně doporučit, ale mělo by být zváženo u infekčních komplikací a toxic- kého megakolon. Při podezření na infekci C. difficile (např. recentní léčba širokospektrými ATB) lze zahá- jit ATB terapii i během vyčkávání na průkaz toxinu a výsledky kultivací. Nejsou k dispozici žádné studie u dětí hodnotící efekt ATB léčby u ASC.

Heparin

Heparin není efektivní v indukci remise ASC. U dospělých je doporučováno profylaktické podá- vání heparinu vzhledem k vysokému riziku výskytu tromboembolických komplikací. U dětí je toto riziko významně nižší. Proto se profylaktické podávání he- parinu nedoporučuje, dokud nebudou provedeny studie porovnávající přínos a rizika takovéto tera- pie.

5-ASA

Při přijetí dítěte s ASC je doporučeno přerušit orální i rektální terapii 5-ASA. U pacientů, kteří tuto terapii nedostávali, je doporučeno vyčkat s je- jím zavedením až po odeznění akutní fáze onemoc- nění. Účinek 5-ASA v terapii ASC nebyl studován. Je nepravděpodobné, že při agresivní terapii ASC by byl aditivní efekt významný. Navíc 5-ASA mohou v některých případech vést ke zhoršení průjmu.

Nutriční podpora

Doporučuje se pokračovat v běžné stravě. Pokud není tolerována, lze zavést EV, event. i parenterální výživu. Nebyl prokázán příznivý efekt lačnění ani totální parenterální výživy. Perorální příjem musí být zastaven při předpokladu chirurgického výkonu a při TM. Denně se doporučuje zaznamenávat tě- lesnou hmotnost a kalorický příjem.

Léčba bolesti

Při silné či zhoršující se bolesti břicha je nutno vyloučit střevní perforaci nebo TM. U většiny pa- cientů postačí při bolesti p.o. paracetamol či teplé obklady. Rutinní použití silnějších analgetik či ne- steroidních antirevmatik (NSAID) se nedoporu- čuje. Výjimečně lze podat malou dávku např. morfinu (0,1 mg/kg). NSAID byly u dospělých pa- cientů asociovány se zvýšením aktivity UC nezá- visle na dávce. Pro doporučení ketaminu či kana- binoidů není dostatek dat.

Monitoring odpovědi na léčbu steroidy – kdy zahájit terapii druhé volby?

Pokud je 3. den léčby PUCAI větší než 45, měl by být konsultován chirurg, proveden screening TBC a sigmoideoskopie (k vyloučení CMV a granuloma- tózního typu zánětu). Vysoký CRP a vyšší frekvence stolic jsou prediktory kolektomie.

Pokud je 5. den léčby PUCAI větší než 65, měla by být zahájena terapie druhé volby.

Toxické megakolon

TM je u dětí definováno jako průměr c. transver- sum na RTG nad 56 mm (nad 40 mm u dětí do 10 let) a současné známky systémové odpovědi or- ganismu (horečka nad 38°C, akce srdeční nad 2 SD vzhledem k věku), dehydratace, iontové změny (Na, K, Cl), porucha vědomí, hypotenze nebo šok. Systé- mové známky mohou být vzácně zastřeny podává- ním KS. Základem léčby TM je podávání i.v. ATB (metronidazol, ampicilin, gentamycin), korekce ion- tové dysbalance, restrikce p.o. stravy a příprava na chirurgický výkon. Chybí důkazy o prospěšnosti rek- tální dekomprese kolon a polohování pacienta.

Terapie druhé volby (záchranná terapie)

U pacientů, u nichž nejsou účinné i.v. KS (nebo je netolerují), je doporučeno zahájit terapii kalci- neurinovými inhibitory nebo IFX. Zároveň je vždy nutno zvážit možnost chirurgického řešení. Cyklo- sporin A (CsA) a takrolimus jsou obvykle podávány po dobu 3–4 měsíců jako bridge terapie k AZA u thiopurin-naivních pacientů. U pacientů, u nichž dříve terapie AZA selhala, nebo u těch, kteří mají riziko kalcineurinové toxicity (hypomagnesemie, hypocholesterolemie, hyperglykemie, azotemie, hy- pertenze, neurologické abnormity), se doporučuje volit IFX. Účinnost záchranné terapie by měla být hodnocena po týdnu. Při neúčinnosti se záměna za jiný druh záchranné terapie nedoporučuje (rizikonfekčních komplikací a úmrtí, vysoká pravděpo- dobnost kolektomie).

Cyklosporin A

Indikací podání CsA je těžká a fulminantní forma UC, která nereaguje na 3–5denní podávání systé- mových KS v případě pacienta naivního k thiopuri- nům. CsA není doporučen u TM. Kombinace CsA s IFX není doporučena pro velmi vysoké riziko zá- važných infekčních komplikací.

Doporučené dávkování CsA je 2 mg/kg/den kon- tinuálně i.v. do dosažení remise (cílové hladiny 150–300 ng/ml), poté 5–8 mg/kg/den do 2 denních dávek p.o. (cílové hladiny 100–200 ng/ml). Efekt nastupuje za 7–14 dnů. Současně jsou podávány thiopuriny. Během indukce monitorujeme ob den, následně à 1 týden po dobu 1 měsíce, následně à měsíc: hladiny léku (začít po 3. dávce léku), krea- tinin, glykemii, ionty (včetně Mg), lipidy, TK, neu- rologické symptomy.

Mezi nežádoucí účinky léčby patří arteriální hy- pertenze, neurotoxicita (tremor, křeče), nefrotoxicita, hirsutismus, riziko infekce Pneumocystis jirovecii nebo závažné bakteriální a mykotické infekce. Po dobu léčby CsA nebo takrolimem je nezbytná che- moprofylaxe pneumocystové infekce (trimetoprim- sulfamethoxazol). Sérovou hladinu CsA mohou zvy- šovat některá antimykotika (např. ketokonazol), makrolidová antibiotika (např. erythromycin), gra- pefruitový džus.

Takrolimus (FK 506)

Indikace jsou stejné jako u CsA (fulminantní UC), někdy je lépe tolerován. Nástup účinku je rychlý. Délka trvání léčby je 3–4 měsíce.

Léčbu zahajujeme dávkou 0,05 mg/kg/den, po- dle sérové hladiny je nutné ji upravit (až na 0,1 mg/kg/dávku 2x denně p.o., cílové hladiny 10–15 ng/ml, po dosažení remise 5–10 ng/ml). Mo- nitoring během léčby a nežádoucí účinky jsou stejné jako u CsA, navíc je riziko indukce diabetes mellitus.

Infliximab

IFX podáváme v dávce 5 mg/kg i.v. po dobu 2–4 hod. V některých centrech až 10 mg/kg nebo se 2. dávka podává již po 7–10 dnech. Měření hladin není při ASC indikováno. Ostatní doporučení jsou uvedena v kapitole indukce remise UC.

Chirurgické řešení

Obecně preferovaným postupem je subtotální kolektomie s ileostomií a následným vytvoře- ním pouche. Ileorektální anastomóza není dopo- ručována pro riziko inkontinence. Restorativní pro- ktokolektomie je u dívek spojena s rizikem infertility. U dětí se zvýšeným rizikem (urgentní operace, vysokodávkované KS, malnutrice, mož- nost dg. CD, děti pod 5 let věku) se doporučuje vý- kon ve 3 dobách. Vysokodávkované KS jsou pri- márním prediktorem netěsnosti anastomózy a zvyšují riziko infekčních komplikací (stejně jako Hb <10 g/dL a albumin <30 g/L). Naopak podávání AZA či IFX v předoperačním období u ASC pravdě- podobně nezvyšuje riziko pooperačních komplikací. Chirurgcký výkon nemá být zbytečně odkládán za účelem postupného vysazování KS ani zlepšení stavu výživy pacienta. ATB terapie by měla být za- hájena alespoň 1 hodinu před výkonem. Vzhledem ke zvýšenému riziku je nutno zvážit profylaxi trom- boembolické nemoci. V indikovaných případech by prevence měla být zahájena před chirurgickým vý- konem a pokračovat do doby, než je pacient scho- pen chůze.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek LITERATURA
Článek ÚVOD

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se