10 – Refrakterní CD


Autoři: MUDr. Miroslava Adamcová 1;  MUDr. Milan Bajer, Ph.D. 2;  MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. 2;  Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. 1;  MUDr. Petr Dědek, Ph.D. 3;  MUDr. Ondřej Hradský, Ph.D. 1;  MUDr. Eva Karásková 4;  MUDr. Lucie Kavalcová 5;  MUDr. Katarína Mitrová 1;  MUDr. Silvie Netvalová 6;  Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 1;  Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3;  MUDr. Jan Schwarz 7;  MUDr. Peter Szitányi, Ph.D. 8;  Prof. MUDr. Richard Škába, CSc. 5;  MUDr. Astrid Šuláková 9
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 1;  Pediatrická klinika, FN Brno 2;  Dětská klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  Dětská klinika LP UP a FN Olomouc 4;  Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha 5;  Pediatrická klinika TNsP, Praha 6;  Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 7;  Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 8;  Klinika dětského lékařství OU LF a FN Ostrava 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): 22-23.

Vedoucí redaktor textu: doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

1. Jako refrakterní je označována CD u pacientů, kteří buď vůbec neodpoví na indukční léčbu (včetně vysokých dávek KS) v době stanovení diagnózy, nebo ztratí odpověď na terapii při některém z následných relapsů. Jako steroid-refrakterní CD je označována forma, kdy přetrvává vysoká aktivita onemocnění i při léčbě dostatečně vysokou dávkou KS (ekvivalent prednisolonu 1–2 mg/kg t. hm., minimálně 20 mg/den) a trvání léčby více než 2 týdny.

2. U refrakterní CD je nutné myslet i na možnost non-compliance pacienta k léčbě.

3. Dále je nutné posouzení případného přínosu chirurgického řešení (např. ileocékální resekce, strikturoplastika).

4. Refrakterní CD vyžaduje imunosupresivní terapii – její zahájení nebo zhodnocení efektu probíhající léčby, případně její úpravu.

5. Refrakterní CD je indikací k zahájení indukční BL, pokud byly vyčerpány předchozí možnosti.

6. Pokud selže i BL, je možno zvážit některou z méně obvyklých forem terapie (jiné druhy BL nebo imunosupresivní léčby, aferéza granulocytů či autologní transplantace krvetvorných buněk).

Compliance k léčbě

U dětských pacientů se středně těžkou a těžkou formou CD má být imunosupresivní terapie zahájena ihned na počátku indukční léčby. Imunosupresivem první volby jsou thiopuriny, v dalším kroku MTX. Pravděpodobně nejčastější příčinou selhání dlouhodobé imunosupresivní terapie u mladých dospělých a adolescentů je nízká compliance k léčbě. V případě selhání terapie při dobré compliance pacienta by prvním krokem mělo být zhodnocení stavu onemocnění, zda není indikace k chirurgickému řešení.

Chirurgické řešení

Chirurgický výkon není u akutních zánětlivých změn při CD kurativním výkonem, řeší až komplikace onemocnění (abscesy, píštěle). V konkrétních případech – striktury s prestrikturickou dilatací, izolovaná ileocékální forma nemoci – se stává chirurgický výkon významnou součástí terapie. Každý chirurgický výkon by měl být pečlivě zvažován tak, aby byly minimalizovány nepříznivé dopady na pacienta a další průběh onemocnění. Až 30 % pacientů vyžaduje chirurgický výkon v průběhu prvních deseti let od stanovení diagnózy CD, během života pak podstoupí chirurgický zákrok 70–80 % pacientů s CD. I po chirurgickém výkonu se u těžkých forem onemocnění doporučuje pokračovat v imunosupresivní léčbě k udržení dlouhodobé remise, není však třeba léčbu intenzifikovat nebo měnit.

Biologická léčba

V případě selhání imunosupresivní terapie a pokud není chirurgické řešení vhodné, je pacient indikován k indukční biologické léčbě, v případě dětských pacientů k léčbě IFX.

Ostatní možnosti terapie

Tyto možnosti nejsou součástí běžných terapeutických postupů a chybí dostatek studií u dětí. Nejslibněji se v této oblasti jeví nové preparáty biologické léčby.

Natalizumab (humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka proti alfa4-integrinu) je účinný k navození klinické odpovědi u pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní CD. V zahraničí je pro terapii CD schválen také certolizumab pegol (pegylovaný humanizovaný Fab fragment monoklonální protilátky proti TNF-alfa). V pokročilé fázi klinického hodnocení je také vedolizumab (monoklonální protilátka proti integrinovému receptoru alfa4-beta7).

Použití cyklosporinu A (CsA), takrolimu, mykofenolátu a thalidomidu by vzhledem k potenciální toxicitě těchto imunosupresiv mělo být vyhrazeno pro případy, kdy selhala veškerá konvenční i biologická léčba a pacient není vhodným kandidátem chirurgické léčby. Podrobné informace o CsA a takrolimu jsou uvedeny v kapitole o fulminantní kolitidě.

Sargramostim (GM-CSF) se nezdá být účinnější než placebo pro navození klinické remise nebo zlepšení v aktivní CD.

Aferéza granulocytů může být účinná u refrakterních forem CD (kortikodependentní, kortikorezistentní). Zdá se být bezpečná a dobře tolerovaná i u dětí.

Autologní transplantace krvetvorných buněk mění přirozený průběh CD a může být možností léčby u pacientů s refrakterním onemocněním.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek LITERATURA
Článek ÚVOD

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 2

2012 Číslo Suppl 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se