5 – Indukce remise CD – ostatní

1. Úloha 5-ASA (mesalazinu), sulfasalazinu, antibiotik (ATB) a probiotik v indukci remise CD u dětí není jasná, neboť není dostatek relevantních pediatrických studií.

2. V současné době nejsou 5-ASA považovány za klinicky účinnější nežli placebo, proto nejsou v monoterapii u dětí s CD doporučovány.

3. Topicky působící formy 5-ASA mohou být účinné u mírně až středně aktivní levostranné CD kolitidy jako doplňková terapie v kombinaci s jinou indukční léčbou.

4. ATB jsou vhodná pouze pro řešení septických komplikací, příznaků způsobených bakteriálním přerůstáním nebo při postižení perinea a léčbě píštělí a abscesů.

5. Nejsou důkazy o účinnosti probiotik k navození remise CD.

Aminosalicyláty

Nejsou dostatečná data pro nebo proti používání aminosalicylátů v indukci remise CD u dětí. Na základě metaanalýz placebem kontrolovaných studií v současné době není mesalazin považován za klinicky účinnější nežli placebo při ileálním či kolickém postižení CD. Místo působení 5-ASA záleží na nosiči účinné látky, ze které je uvolňován. Topicky působící formy 5-ASA mohou být účinné u mírně a středně aktivní levostranné CD kolitidy v kombinaci s jinou indukční léčbou CD. V monoterapii nejsou aminosalicyláty u dětí s CD doporučovány vzhledem k tomu, že nízký věk v době diagnózy onemocnění je významný rizikový faktor progrese onemocnění.

Vysoké dávky 5-ASA mohou být účinné při mírné aktivitě CD (mesalazin 50–100 mg/kg/d, max. 3–4 g/d nebo sulfasalazin 40–60 mg/kg/d, max. 3 g/d, při toleranci až 100 mg/kg/d). V jedné studii u dospělých byl prokázán pozitivní léčebný efekt 5-ASA (mírné snížení CDAI indexu). Efekt byl pozorován při užití Pentasy 4 g na ileitidu, ileokolickou a kolickou formu, Sulfasalazinu 3–6 g/d při postižení tlustého střeva, Asacolu 3,2 g/d při ileokolickém a kolickém postižení. Klinický význam této studie je však diskutabilní.

Podrobné informace o aminosalicylátech jsou uvedeny v kapitolách týkajících se léčby UC.

Antibiotika

Nejsou pediatrická data pro užití ATB či antituberkulotik k navození remise CD. Použití ATB k navození remise se vzhledem k vedlejším účinkům nedoporučuje. Klinické studie naznačují, že metronidazol má v navození remise obdobnou účinnost jako placebo. Ciprofloxacin má obdobnou účinnost jako mesalazin. Širokospektrá ATB (zejm. aminopeniciliny) zvyšují riziko infekce Clostridium difficile. Užití antituberkulotik v indukci remise CD nelze doporučit.

ATB jsou vhodná k řešení septických komplikací, při perineálním postižení, píštělích (event. v kombinaci s chirurgickou léčbou), strikturách či bakteriálním přerůstání. Používány jsou následující preparáty:

• Metronidazol v dávce 7,5 mg/kg à 8 hod.

• Ciprofloxacin v dávce 5 mg/kg à 12 hod.

Při fistulující formě či perianálním postižení je doporučováno užití alespoň 6 týdnů. Metronidazol by neměl být podáván déle než 12 týdnů pro riziko vzniku periferní neuropatie při dlouhodobém podávání.

Ostatní terapeutické možnosti

Neexistuje dostatek důkazů o tom, že probiotika jsou účinná k navození remise CD. Použití dalších terapeutických modalit (cyklosporin, takrolimus, mykofenolát, thalidomid, sargramostim, natalizumab, certolizumab pegol, vedolizumab, aferéza granulocytů a autologní transplantace krvetvorných buněk) lze zvážit u pacientů nereagujících na žádnou jinou terapii. Vzhledem k potenciálním rizikům těchto terapeutických modalit by jejich použití mělo být vyhrazeno pro případy, kdy selhala veškerá konvenční léčba a pacient není vhodným kandidátem chirurgické léčby (viz refrakterní CD).