23 – Infekční komplikace a problematika vakcinace

1. Biologická a imunosupresivní léčba je rizikovým faktorem vzniku infekčních komplikací, a to především oportunních infekcí.

2. Vakcinace neživými vakcínami je možná v jakékoliv fázi imunosupresivní a biologické terapie.

3. Vakcinace živými vakcínami je možná 3 týdny před zahájením nebo 3 měsíce  po ukončení imunosupresivní nebo biologické terapie.

4. U pacientů léčených imunosupresivy nebo BL je vhodné zvážit očkování proti HBV, HPV, VZV, chřipce a pneumokoku.

5. Efekt vakcinace může být u pacientů na imunosupresivní terapii změněný. Tvorba protilátek je často snížená a „booster efekt“ nedostatečný. Vhodné je proto sérologické ověření titru protilátek, ev. přeočkování pacienta.

Infekční komplikace

Pacienti s IBD bez imunosupresivní terapie nejsou obecně považováni za imunokompromitované. Imunosupresivní léčba, včetně BL, je rizikovým faktorem vzniku infekčních komplikací, zejména oportunních infekcí. Riziko infekce významně stoupá v případě kombinované terapie (BL, imunosupresivum, KS). Malnutrice je pak dalším významným rizikovým faktorem oportunních infekcí, nutriční rehabilitace je tedy u takových pacientů naprosto zásadní. BL bývá spojena s vyšším rizikem rozvoje intracelulárních infekcí (např. TBC), a jiných bakteriálních (pneumokok), virových (herpetické viry) nebo mykotických infekcí. Při BL se relativně často objevují kožní a respirační infekce. U pacientů s relapsem UC je pak důležité pomýšlet na infekci CMV a Clostridium difficile.

Infekce virem hepatitidy B

U každého pacienta je před zahájením imunosupresivní terapie (včetně KS) a/nebo BL nutné vyšetření přítomnosti HBV infekce.

• U séronegativních pacientů je před zahájením imunosupresivní a/nebo biologické terapie doporučována vakcinace z důvodu možné infekce v průběhu léčby.
• Účinnost očkování proti HBV bývá u imunosuprimovaných pacientů méně efektivní. V takových případech je nutné podání další dávky vakcíny a po ukončení očkování je doporučováno sérologicky ověřit titr anti-HBs protilátek.
• U chronických nosičů HBsAg je doporučována profylaktická léčba antivirotiky. Měla by být zahájena dva týdny před podáním imunosupresivní a/nebo biologické terapie, trvat po celou dobu léčby a být ukončena za šest měsíců po vysazení imunosupresivní a/nebo biologické terapie.

Infekce virem varicella-zoster

Primoinfekce nebo reaktivace latentní infekce (pásový opar) u imunosuprimovaného pacienta může být spojena s rozvojem závažných orgánových komplikací (pneumonie, hepatitida, encefalitida, trombocytopenie), které mohou být spojeny s fatálním průběhem. Před zahájením imunosupresivní léčby je proto důležité ověřit, zda byl nemocný očkovaný proti VZV nebo jestli onemocnění již v minulosti prodělal.

• V případě negativní anamnézy je nutné doplnit očkování dvěma dávkami vakcíny.
• Pokud pacient jeví příznaky infekce (neštovice, pásový opar), je indikováno podání antivirové terapie a přerušení imunosupresivní léčby.
• U imunosuprimovaného neimunizovaného pacienta, který byl v kontaktu s VZV infekcí, je  doporučeno do 96 hodin od expozice provést pasivní imunizaci hyperimunním imunoglobulinem VZV-IgG a následně pacienta pečlivě monitorovat po dobu 28 dnů, jelikož v důsledku pasivní imunizace může dojít k prodloužení inkubační doby nemoci.

Infekce lidským papilomavirem

Očkování proti HPV je určeno dívkám a ženám ve věku od 9 do 26 let pro prevenci prekancerózních nebo dysplastických lézí, které jsou způsobené HPV typu 1, 6, 11 a 16. Je vhodné zahájit toto očkování ještě před prvním sexuálním kontaktem, tj. před první možnou expozicí HPV.

Infekce virem H1N1

U pacientů s IBD na imunosupresivní nebo biologické terapii bylo popsáno zvýšené riziko komplikací při onemocnění virem chřipky A (H1N1). Vakcinace proti viru sezonní chřipky nechrání proti viru H1N1, avšak vzhledem k riziku nákazy tímto typem viru je vakcinace taktéž doporučena u všech imunosuprimovaných pacientů.

Pacientům na imunosupresivní nebo biologické terapii by měla být aplikována vakcína proti viru sezonní chřipky, viru H1N1 a pneumokoková polysacharidová vakcína, která by mohla snížit riziko komplikací při nákaze virem H1N1.

Pacienti na imunosupresivní nebo biologické terapii, kteří přišli do kontaktu s osobou s potvrzenou nebo suspektní infekcí virem H1N1, by měli obdržet profylaktickou antivirovou terapii.

Antivirová terapie by měla být zahájena u všech pacientů s infekcí H1N1, kteří jsou na imunosupresivní nebo biologické terapii. Profylaktické podávaní antivirotik v případě, že pacient nebyl vystaven expozici H1N1, se nedoporučuje.

Infekce TBC

Očkování ani přeočkování není v současné době povinné a jeho případná aplikace by se měla řídit zásadami pro podání živé vakcíny u pacientů léčených imunosupresivy a BL. Vzhledem ke zvýšenému riziku intracelulárních infekcí v průběhu BL je nutné monitorování pacientů à 6 měsíců s cílem vyloučení aktivní či latentní formy TBC (IGRA test –⁠ Quantiferon nebo T-SPOT test), která by byla důvodem k vysazení terapie.