Komentář k článku Chronická pánevní bolest u žen: hodnocení a léčba

Souhrn

Jedná se o zajímavý a aktuální článek, který předkládá dvojice praktických lékařek z USA, Erica S. Meisenheimer a Ann M. Carnevale.

Chronická pánevní bolest je definována jako bolest lokalizovaná do malé pánve, která trvá déle než 6 měsíců. Tento problém se netýká samozřejmě jen žen, ale je zajímavé, že v USA až 99 % diagnostických laparoskopických operací, které se provádí pro bolest, je provedeno právě u žen.

Při bolesti, která trvá takto dlouho, je třeba samozřejmě myslet na všechny systémy, jež se do pánve mohou projikovat. Mezi nejčastější příčiny řadíme syndrom dráždivého střeva, syndrom dráždivého močového měchýře, muskuloskeletální obtíže, neurologické obtíže, psychosociální obtíže ve smyslu somatizace, gynekologické příčiny obtíží a bohužel zde zůstává část žen, kde nejsme schopni určit přesnou příčinu. S takto širokým spektrem zahrnutých orgánů souvisí i veliká škála obtíží, typických pro jednotlivé systémy. Vždy pátráme po historii, kdy obtíže začaly, co bylo vyvolávajícím faktorem, jestli jsou bolesti cyklické, dochází ke zhoršování obtíží, jsou zde poruchy spánku, deprese, strach? Tomu je podřízeno i postupné vyšetření pacienta a následná léčba. Z gynekologického pohledu se problematika týká 25–30 % žen ve fertilním období. U žen ve vyšším věku vždy musíme v první řadě myslet na nádorové postižení.

Článek se zaměřuje na veškerou možnou etiologii a zdroje bolestí popsané již výše a uvedené v přehledných tabulkách. Co je potřeba vyzdvihnout, je právě nociplasticita bolestí neboli centrální senzitizace, kdy při počínajících, třeba i minimálních bolestech nebo po traumatu postupem času v chronickém stadiu dochází k centrální senzitizaci, jak zajímavě ukazuje tabulka 2. To je právě příčinou povšechných, často nesourodých a barvitých popisů obtíží a bolestí u pacientek, které s původním traumatem nemusí souviset. Odběr anamnézy a klinická vyšetření uváděná v tabulce 3 odpovídají právě širokému spektru. Jedná se o vyšetření na chirurgii, gynekologii, vyšetření pánevního dna na fyzioterapii a muskuloskeletálního systému. Samozřejmostí jsou pomocná ultrazvuková vyšetření a zobrazovací vyšetření NMR a rtg. Základem je vždy vyloučení nádorového postižení u žen – tedy při krvácení – nádory čípku a endometria, při bolestech břicha nádory ovarií.

Terapie obtíží je přehledně popsaná ve schématu 2. Pokud je příčina známá, terapie je konkrétně zacílená a zde asi často problém nebývá. Jedná se třeba o hormonální léčbu endometriózy, léčbu střevních zánětů nebo infekcí močového traktu. Pokud je etiologie neznámá, jedná se o souhrn biopsychosociálních multimodálních doporučení, jako jsou změny životního stylu, změna v hodnotovém systému a přenastavení cílů, psychoterapie a z toho především kognitivně-behaviorální terapie, fyzioterapie, jóga, akupunktura a v neposlední řadě i farmakoterapie. Zde se jedná většinou o antidepresiva – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (duloxetin) a tricyklická antidepresiva, nesteroidní antiflogistika, gabapentin – snahou je minimalizovat podávání opioidů. Kontroly jsou doporu­čovány po 4 až 8 týdnech. Pokud nedochází ke zlepšení za 8 až 12 týdnů během příslušné léčby, měla by být pacientka odeslána k jinému interdisciplinárnímu konziliárnímu vyšetření.

Situace v České republice

Myslím, že většina žen po vyloučení GIT nebo urologické etiologie s nejasnou chronickou pánevní bolestí je odeslána nebo sama časem přichází na vyšetření ke gynekologovi. Zde je třeba vyloučit samozřejmě v první řadě nádorové onemocnění. Dále se zaměřujeme na myomy a cysty. V posledních několika letech se oblíbenou stala diagnóza endometriózy. To je ektopický výskyt sliznice dutiny děložní, tedy endometria, mimo dutinu děložní. Nejčastěji na ovariích, v myometriu, ale také mimo reprodukční orgány (rektovaginální septum, střevo, močový měchýř, bránice, plíce). Dále dochází k postižení nervů, jako je ischiadicus, pudendus, sakrální míšní kořeny atd. Tomu odpovídá i široká škála obtíží – dysmenorea, dyspareunie, dyschezie, dysurie, acyklické bolesti, bolesti perinea a dolních končetin, recidivující pneumotoraxy atd. Nejčastějšími projevy endometriózy jsou tedy bolesti nebo neplodnost anebo obojí. Diagnostika je založena na anamnéze, palpačním a ultrazvukovém vyšetření, magnetické rezonanci a také laparoskopii. Řešením je hormonální léčba, metody umělého oplodnění nebo operační léčba. Jelikož se často jedná o poškození několika systémů, je třeba spolupráce s chirurgy, urology, rentgenology, fyzioterapeuty a v neposlední řadě i psychology. Doporučením jsou i změny bio­psychosociální, jako změna životního stylu, endodiety, jóga, akupunktura, rehabilitace.

V České republice, ale i v okolní Evropě, proto vznikají specializovaná centra pro léčbu endometriózy, která jsou akreditována Evropskou společností pro léčbu endometriózy. Tato centra musí tedy splňovat určitá kritéria, jako jsou počty pacientek, počty operací, a především spolupráce s výše uvedenými obory – chirurgie, urologie, psychologie, fyzioterapie, cévní chirurgie, rtg. Samozřejmostí je i zapojení pacientské organizace, což vede k lepší komunikaci mezi lékařem a pacienty a zajišťuje propojení na fungující centra. Snahou by tedy měl být především multimodální přístup k pacientce s ohledem na široké spektrum etiologií a možnou centrální senzitizaci pacientek. Rozhodně se nejedná o lehký úkol.