Kdy léčbu začít a jak udržet dlouhodobě dobrou adherenci pacientů?

Souhrn

Aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění (ASKVO) zůstávají hlavní příčinou morbidity a mortality v rozvinutých zemích. Navzdory pokroku v léčbě hypertenze a dyslipidemie zůstává kontrola těchto hlavních rizikových faktorů suboptimální. Fixní kombinace antihypertenziv a hypo­lipidemik představují efektivní nástroj pro zlepšení adherence a dosažení terapeutických cílů. Tento článek shrnuje současné léčebné strategie, se zaměřením na význam fixních kombinací v prevenci ASKVO, zvláště v kontextu stárnoucí populace a rostoucí zátěže chronickými onemocněními.

Národní kardiovaskulární plán (NKVP) na období 2025–2035 vznikl jako souborný dokument strategických cílů a metod řešení v reakci na neutěšený stav kardiovaskulárního (KV) rizika české populace a měnící se trendy ve výskytu jednotlivých KV chorob. NKVP je dokumentem rozvíjejícím Národní kardiovaskulární program z roku 2013 s doplněními, která odrážejí změny ve struktuře poskytované KV péče, měnící se epidemiologii a dostupnost moderních léčebných postupů. Aktualizuje cíle v oblasti prevence, diagnostiky a léčby KV chorob, navazující multi­disciplinární péče, sociálních služeb a paliativní péče. Zároveň odráží změny ve strategii celonárodní zdravotní péče.¹ Systém zdravotní péče začíná narážet na problém kapacity, dostupnosti a nákladovosti léčby. Na čtvrtém kongresu Ekonomika a prevence toto téma rozvedl prof. Dušek z ÚZIS. Bylo řečeno, že populace stárne a obloukem se vyhýbá prevenci. To může fatálně nabourat financování zdravotnictví a v konečném důsledku dostupnost zdravotní péče. Jen tisíce pozdních zachycení karcinomu tlustého střeva a konečníku mohou ročně stát miliardy korun. V součtu si pak všechny zanedbané nemoci mohou v mnohaletém horizontu vyžádat astronomické částky, atakující řád bilionů. Pravidelné lékařské kontroly mohou v následujících letech ušetřit miliardy korun a zachránit mnoho životů. Prevence je však stále hojně opomíjena například z obav z možné špatné diagnózy či strachu z lékařů. Například screening nádorů prsu navštěvuje 70 procent žen, ale na pravidelné kontroly kvůli riziku nádorů v tlustém a tenkém střevu a konečníku chodí dokonce pouze 30 procent Čechů. Prevence v podobě pravidelných lékařských prohlídek by v Česku měly být v následujících letech jednou z důležitých pomůcek k tomu, jak přečkat těžší časy v podobě stárnutí populace. S tím je totiž spjatý fakt, že stále více lidí bude potřebovat lékařskou péči a zároveň bude méně dostupných lékařů. Zatímco na konci roku 2021 bylo českých obyvatel ve věku 75 let a výše přes 894 tisíc, začátkem roku 2040 by jich mělo být téměř 1,4 milionu. Znamená to tedy, že klesne počet lidí, kteří budou platit sociální a zdravotní pojištění, a naopak porostou náklady na zdravotní péči. Tyto náklady, jež jsou většinou hrazeny ze zdravotního pojištění, samozřejmě již nyní z důvodu stárnutí populace rostou.²

Narůstající role praktického lékaře v kardiovaskulární prevenci

NKVP uvádí, že je nutné zvýšit informovanost obecné populace o rizicích, rizikovém chování a přístupech ke změně životního stylu. Základním cílem je omezení narůstající prevalence obezity, zvýšení obecné fyzické aktivity populace, snížení procenta aktivních kuřáků, snížení konzumace alkoholu a zlepšení stravovacích návyků. Primární prevence se tak ještě více přesouvá do ordinací praktických lékařů. Cílem je obecné zvýšení povědomí populace o osobní zodpovědnosti za své vlastní zdraví. To souvisí s udržením a rozvojem systému preventivních prohlídek u lékařů s odborností praktický lékař a pediatr. Je nutné zvýšení procenta účastníků preventivních prohlídek, zejména u osob středního věku. NKVP počítá se zahrnutím prvků cílících na KV zdraví do systému preventivních a pracovnělékařských prohlídek u vybraných profesí. Jednou z možností je implementace moderních terapeutických metod v léčbě rizikových faktorů, zejména dyslipidemie, hypertenze, diabetu a obezity.¹ Aktuálně roste logicky tlak na účinnou primární prevenci a rychlou kontrolu hypertenze a dyslipidemie, protože epidemiologická situace v ČR je zatím nelichotivá. Je třeba poznamenat, že 80 % KV příhod je preventabilních, včetně mozkových příhod a infarktů.³ Například pacient ve věku 45 let s optimálním profilem rizikových faktorů má šanci žít o 14 let déle bez KV onemocnění v porovnání s pacientem s ≥ 2 rizikovými faktory, což ilustruje obrázek 1.⁴ Praktický lékař je ten, který je v prvním kontaktu s pacientem a má možnost jej edukovat a začít léčit podle aktuálně platných odborných doporučení.

Léčba arteriální hypertenze

Příznivý vliv antihypertenzní farmakologické léčby na výskyt kardio-/cerebrovaskulárních příhod byl prokázán v mnoha klinických studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt cévní mozkové příhody (CMP) a srdečního selhání, v menší míře také výskyt ASKVO, renálního selhání a fibrilace síní. Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Studie CARDIA ukázala, že ve věku 50 let má polovina pacientů s hypertenzí poškozen nejméně jeden cílový orgán.⁵ Relativně nově diskutovaným tématem, proč léčit arteriální hypertenzi od mladého věku, je prevence demence. Mozek netrpí neléčenou hypertenzí pouze zvýšeným rizikem CMP, ale i poškozením mozkové tkáně vedoucím k alteraci mozkových funkcí. Bylo prokázáno, že časné zahájení farmakologické léčby hypertenze vede k lepší kvalitě kognitivních funkcí ve vyšším věku.⁶ Toto bylo prokázáno i u hypertenze 1. stupně. Studie zahrnující 128 655 pacientů s nízkým rizikem ASKVO ukázala významně nižší riziko rozvoje demence i jejích podtypů (vaskulární demence a Alzheimerova choroba), pokud byla již hypertenze 1. stupně terapeuticky kompenzována.⁷

Podle odborných doporučení ESH (Evropské společnosti pro hypertenzi) se u hypertenze 1. stupně (mírná hypertenze – krevní tlak TK 140–159/90–99 mmHg) doporučuje okamžité zahájení farmakoterapie u osob s vysokým KV rizikem nebo velmi vysokým KV rizikem v přítomnosti KV onemocnění, postižení ledvin a přítomnosti orgánových změn hypertenze (např. hyper­trofie levé komory srdeční, nález na očním pozadí, albuminurie aj.). Pokud jsou hypertonici v nízkém nebo středním KV riziku (zřejmě bychom našli mladší hypertoniky 1. stupně s např. méně vyjádřenou tíží ostatních KV rizikových faktorů), je farmakoterapie též doporučena, ale u osob s lehce nadhraničním TK, u nichž předpokládáme úspěch úpravy životního stylu, lze vyčkat 3–6 měsíců po implementaci režimových opatření a teprve při ne­úspěchu zavést farmakoterapii.⁸ Doporučení ČSH (České společnosti pro hypertenzi) doporučují u všech hyper­toniků 1.  stupně s nízkým/středním KV rizikem bez orgánových komplikací zahájení farmakoterapie hypertenze do 1–3 měsíců od diagnózy.⁹ U osob s hodnotou TK ≥ 160/100 mmHg u středně těžké nebo těžké hypertenze zahajujeme farmakoterapii hypertenze ihned, a to dvojkombinací antihypertenziv.^8,9

Jako léky první volby jsou na základě výsledků klinických studií indikovány inhibitory RAAS – ACEI nebo blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II – sartany, které mají kromě antihypertenzního účinku ještě potenciál zlepšit inzulinovou senzitivitu a oddálit rozvoj diabetu. Do dvojkombinace jsou vhodné blokátory kalciových kanálů nebo diuretika a jako třetí lék do kombinace v závislosti na dvojkombinaci buď BKK, nebo diuretikum, přičemž národní doporučení preferují indapamid.^8,9 Pro zlepšení compliance pacientů s léčbou jsou vhodné ve fixních kombinacích.

Při léčbě hypertenze je třeba dosáhnout cílových hodnot TK. Je nutné minimalizovat nevyhovující adherenci pacientů k léčbě a vyvarovat se inercie v zahajování léčby a v její intenzitě. V národních doporučeních z roku 2022 se uvádí nutnost snížení TK v ambulanci pod hodnoty 140/90 mmHg. Opti­mální hodnoty se pohybují kolem 130/80 mmHg. Nejnižší výskyt KV příhod je v hodnotách systolického TK 120–140 mmHg. Obecně mladší hypertonici tolerují snížení TK lépe a měli by být léčeni přísněji než fragilnější pacienti, zejména vyššího věku.⁹ Evropská odborná doporučení apelují na snížení TK ve věkové kategorii do 65 let do hodnot TK 120–129/70–79 mmHg, nezávisle na přítomnosti nekomplikované hypertenze nebo jejích komplikací, diabetu, KV nebo cerebrovaskulárních onemocnění (pouze u nefropatů < 140 mmHg do 130 mmHg, pokud je tolerováno).⁸  Z výsledků studie SPRINT plyne, že u žádné skupiny hyper­toniků by neměl být systolický TK snižován pod hodnoty 120 mmHg, protože v těchto hodnotách již není prokázán prospěch z léčby a je vyšší výskyt nežádoucích účinků.¹⁰ U hypertoniků starších 65 let je cílovým rozmezím systolického TK 130–139 mmHg, opět při dobré toleranci léčby. Diastolický TK by měl být v rozmezí 70–79 mmHg u všech hyper­toniků.⁸ Doporučení ESC při dobré toleranci léčby udávají jako cílové hodnoty TK 120–129/70–79 mmHg u všech hypertoniků nezávisle na věku (resp. do 85 let věku, pokud je tolerováno nebo pokud není pacient geriatri­cky křehký).¹¹ U osob s hodnotami TK ≥ 160/100 mmHg je podle národních doporučení indikováno zahájení léčby hypertenze od počátku dvojkombinací, ideálně fixní. Doporučení ESH a i nejnovější doporučení ESC (Evropské kardiologické společnosti) z roku 2024 upřednostňují zahájení léčby hypertenze u většiny hyper­toniků (s výjimkou fragilních osob nebo nízkorizikových pacientů s hraniční/mírnou hypertenzí) dvojkombinací léků v nižší dávce, ideálně fixní kombinací, aby bylo cílové hodnoty TK dosaženo co nejdříve.^8,11 Doporučené kombinace podle současných guidelines zahrnují:

• inhibitor ACE nebo sartany + blokátor kalciových kanálů,

• inhibitor ACE nebo sartany + diuretikum (thiazidová nebo thiazidům podobná diuretika),

• trojkombinace: inhibitor ACE /sartan + blokátor kalciových kanálů + diuretikum.

Fixní kombinace těchto skupin jsou dostupné v jediné tabletě, což zjednodušuje léčbu především u polymorbidních a starších pacientů a obecně zlepšuje compliance. Vzhledem ke zvýšenému KV riziku těchto pacientů bychom měli automaticky uvažovat o indikaci statinu.

Léčba dyslipidemie

Dyslipidemie/hypercholesterolemie je mnohdy ještě opomíjený KV rizikový faktor, protože není bolestivá a pacient si hladinu lipidogramu nemůže kontrolovat tak, jako TK. Hypolipidemickou léčbu vedeme podle výše KV rizika. Ke stanovení KV rizika používáme nejnovější verze tabulek SCORE2 (pohodlně lze vyhledat na www.heartscore.org, viz též přiložený QR kód), které odhadují desetileté riziko jakékoliv KV příhody (nově fatální i nefatální) podle věku, pohlaví, hladiny non-HDL-chole­sterolu, TK a kuřáckých návyků.

Pro Česko používáme tabulky pro země s vysokým KV rizikem. Modi­fikujícími rizikovými faktory jsou hladina lipoproteinu (a), albuminurie, pozitivní rodinná anamnéza časné manifestace ASKVO, sociální deprivace, psychiatrická onemocnění a stres, obezita, syndrom spánkové apnoe, fibrilace síní, chronické onemocnění ledvin, hypertrofie levé komory srdeční, autoimunitní onemocnění nebo nealkoholická jaterní steatóza. Odhad KV rizika bez tabulek SCORE je nepřesný a právě u hypertoniků v primární prevenci ASKVO bývá KV riziko často podhodnoceno. Velmi vysoké KV riziko mají pacienti s přítomným ASKVO. Do minimálně vysokého rizika jsou automaticky začleněni i pa­cienti s familiární hypercholesterolemií, resp. s významným izolovaným zvýšením byť jednoho rizikového faktoru. (Velmi) vysoké KV riziko může být stanoveno i na základě výsledků zobrazovacích metod vzhledem k přítomnosti subklinické aterosklerózy (vyšetření kalciového skóre, ABI – kotníko-pažní index, pláty na velkých tepnách…). Mezi pa­cienty s extrémně vysokým KV rizikem patří ti, kteří prodělají recidivu KV příhody do dvou let i přes maximální farmakoterapii dyslipidemie.

Pokud nestačí režimová opatření k normalizaci rizikových faktorů, je často nutná kompenzace pomocí farmakoterapie i u dyslipidemie. Lékem první volby u hypercholesterolemie i smíšené dyslipidemie bez extrémní hypertriglyceridemie zůstávají statiny. Další hypolipidemika (ezetimib, fibráty, kyselina bempedoová při statinové intoleranci, monoklonální protilátky a inklisiran) jsou přidávána podle výše KV rizika a cílové hladiny LDL-cholesterolu/hladin ostatních aterogenních částic.

Cílové hladiny LDL-cholesterolu podle nových odborných doporučení ukazuje tabulka 1.¹² Sekundárním cílem zejména u osob s hypertriglyceridemií je non-HDL-cholesterol. Jeho cílová hodnota je o 0,8 mmol/l vyšší než doporučený cíl pro LDL-cholesterol v dané rizikové kategorii. Sekundárním cílem je i koncentrace apolipoproteinu  B (apoB), která má být u velmi vysoce rizikových osob snížena na hodnotu <  0,65 g/l, v kategorii vysokého rizika <  0,8 g/l a u osob se středně zvýšeným rizikem < 1,0 g/l. Hladiny triglyceridů >  1,7 mmol/l a koncentrace HDL-cho­lesterolu < 1,0 mmol/l u mužů a <  1,2 mmol/l u žen jsou považovány za důležité modulátory rizika, nikoliv za léčebné cíle, a nejedná se o jejich cílové hladiny. Oba tyto poslední parametry uspokojivě zohledňuje cílová hodnota non-HDL-cholesterolu a apoB.

V kategoriích vysokého a velmi ­vysokého KV rizika snižujeme hladinu LDL-cholesterolu k cílové hladině a současně ji musíme snížit o minimálně 50 % v porovnání s výchozí hodnotou (tzn. např. pokud pacient prodělá infarkt myokardu a má vstupní hladinu LDL-cho­lesterolu 2,6 mmol/l, snižujeme pod 1,3 mmol/l).¹²

Současné zahájení farmakoterapie hypertenze a dyslipidemie

V primární prevenci ASKVO, která je doménou praktických lékařů, jsou lékem první volby právě statiny, které zavádíme do léčby podle výše zmíněného KV rizika. U většiny hypertoniků je nutné zahájení léčby dyslipidemie současně s léčbou hypertenze, protože jejich KV riziko je minimálně vysoké a je jasné, že úpravou režimových opatření nebude dosaženo cílových hladin LDL-cholesterolu. Včasná diagnostika a rychlá a souběžná kontrola TK a dyslipidemie (tedy dvou hlavních KV rizikových faktorů) ideálně pomocí jedné tablety je jednoduché řešení: nejsnazší, nejlevnější a nejbezpečnější cesta, jak snížit KV nemocnost v Česku se všemi socioekonomickými důsledky.

V zahajování léčby dyslipidemie současně s hypertenzí panuje stále dost významná terapeutická inercie. A to ze strany lékařů i pacientů. Jako modelový příklad tohoto postupu může sloužit obrázek 1.^4,13 Přitom stačí, aby byl LDL-cho­lesterol snížen po dobu 4 let o 1 mmol/l a riziko KV příhody již významně klesá (Obr. 2).¹⁴ Je-li indikováno zahájení dvojkombinační antihypertenzní léčby, což je klinicky velmi častá situace, měli bychom automaticky uvažovat o indikaci statinu. Volbou fixní trojkombinace dvou antihypertenziv se statinem nabízíme pacientovi možnost dosažení léčebných cílů rychle a efektivně. Navíc lze konstatovat, že adherenci ke statinu měříme v tomto případě tonometrem. Tento postup byl již ověřen jako úspěšný, jak ukazují data z italského registru Brisighella, která poprvé poukazují na dlouhodobý benefit snížení MACE na polovinu (Obr.  3).¹⁵

Závěr

Praktický lékař je klíčovou osobou v primární KV prevenci. Je prokázáno, že léčba hypertenze a dyslipidemie snižuje KV riziko a prodlužuje kvalitní život. Většina hypertoniků potřebuje k dosažení cílových hodnot krevního tlaku minimálně dvojkombinaci antihypertenziv a ke kompenzaci dyslipidemie statin. Souběžná intervence obou základních rizikových faktorů fixní kombinací antihypertenziv první volby (ACEI + blokátoru kalciového kanálu) se statinem ve fixní trojkombinaci významně zlepšuje adherenci pacientů a jejich prognózu.